Prof. Ewa Brojer: to może być bardzo niebezpieczne dla dziecka

WP:

Joanna Stanisławska: Na czym polega konflikt serologiczny między matką i płodem?

Prof. Ewa Brojer: Na komórkach krwi - erytrocytach, płytkach i granulocytach każdego człowieka występują tzw. antygeny. Antygeny obecne na komórkach jednych osób mogą być nieobecne u innych. Są więc na przykład osoby RhD ujemne i RhD dodatnie, czy HPA-1a ujemne i HPA-1a dodatnie. Gdy na komórkach płodu jest obecny antygen, którego nie ma matka, to organizm kobiety może rozpoznać ten antygen jako obcy i produkować w stosunku do niego przeciwciała. Jest to konflikt serologiczny (inaczej konflikt matczyno-płodowy).

WP:

Czym on grozi?

- Przeciwciała matki mogą przeniknąć do płodu i prowadzić do niszczenia jego komórek doprowadzając do choroby: anemii w przypadku, gdy istnieje niezgodność w antygenach krwinek czerwonych (czyli choroby hemolitycznej płodu/noworodka, skrót ChHP/N) lub do alloimmunologicznej małopłytkowości u płodu lub noworodka (AIMP/N) - w przypadku niezgodności antygenów płytek.

WP:

Co to oznacza?

- Płytki krwi są odpowiedzialne za prawidłowy proces krzepnięcia krwi. Obniżenie ich liczby - małopłytkowość może prowadzić do tworzenia się wybroczyn, wylewów w tym do bardzo groźnego wylewu do ośrodkowego układu nerwowego, który może zakończyć się śmiercią. Alloimmunologiczna małopłytkowość płodu lub noworodka (AIMP/N) może wiązać się z poważnymi powikłaniami z wylewem wewnątrzczaszkowym i zgonem włącznie. Przy czym choroba płodu pojawia się bez żadnych objawów u matki i może wystąpić już w pierwszej ciąży.

WP:

Czy przy kolejnych ciążach problem zawsze się nasila?

- Mam w pamięci szereg przypadków urodzenia zdrowego dziecka u kobiety, która poprzednie dziecko straciła z powodu konfliktu płytkowego. I to jest ten efekt pozytywny, o którym należy pamiętać. W kolejnych ciążach problem może się jednak nasilać - gdy u poprzedniego dziecka zdiagnozowano alloimmunologiczną małopłytkowość to kobieta powinna być bezwzględnie pod opieką specjalistycznego ośrodka.

WP: Dlaczego wiedza o tym zagrożeniu wśród przyszłych matek jest tak niska? Jak często ono występuje?

- Kobiety mają na ogół świadomość, że istnieje coś takiego jak konflikt serologiczny - ale mają przekonanie, że dotyczy on tylko kobiet Rh ujemnych i że tylko te kobiety muszą wykonywać badania w ciąży. Konflikt Rh jest rzeczywiście najcięższym konfliktem dotyczącym antygenów krwinek czerwonych. Jeszcze 40 lat temu w około 1/170 porodów powodował często śmiertelną chorobę hemolityczną u płodu lub dziecka. W latach 70. opracowano metodę hamowania produkcji przeciwciał anty-RD u kobiet RhD ujemnych przez podanie tzw. immunoglobuliny anty-D. Dzięki wprowadzeniu immunoglobuliny konflikt Rh występuje obecnie rzadko - z częstością 1/1-2 tys. porodów. Podobna jest częstość innych konfliktów serologicznych i pewnie z powodu ich rzadkiego występowania wiedza o tym zagrożeniu wśród przyszłych matek jest tak niska. Jednym z takich konfliktów jest właśnie konflikt płytkowy w antygenach HPA1a.

WP: Czy konflikt płytkowy zawsze przyczynia się do wzrostu odsetka poronień, czy zwiększenia ilości wad rozwojowych u płodu?

- Nie operowałabym tu pojęciem wad rozwojowych - w konfliktach zdrowa matka produkuje przeciwciała do komórek zdrowego płodu i je niszczy co powoduje chorobę, a nie wady rozwojowe. Niezgodność antygenów matki i płodu nie zawsze wywołuje powstanie przeciwciał i nie zawsze przeciwciała prowadzą do poważnej choroby u płodu lub dziecka. Nie ma jednak metod, które pozwoliłyby przewidzieć, czy przeciwciała powstaną i czy spowodują małopłytkowość u dziecka. Wiadomo, że czasem krwawienia mogą spowodować uszkodzenia mózgu płodu lub niemowlęcia, a w nielicznych przypadkach doprowadzić do jego śmierci. Niestety, nie mamy wiarygodnego testu, aby ustalić, czy u dziecka dojdzie do krwawienia. Większość dzieci urodzonych z małą liczbą płytek nie ma poważnych krwawień, ale u niektórych do takiego krwawienia może dojść.

WP:

W swojej praktyce zetknęła się pani z dramatycznymi przypadkami.

- W naszym Zakładzie od wielu lat zajmujemy się diagnostyką małopłytkowości u płodów lub noworodków spowodowanych konfliktem płytkowym. Szereg przypadków, które diagnozujemy to przypadki dramatyczne, bo badania wykonuje się dopiero wtedy gdy u dziecka czy płodu dochodzi już do choroby. Nie ma bowiem w ciąży żadnych symptomów u kobiety, że jej płód jest w niebezpieczeństwie. Trafiają więc do diagnostyki dopiero te kobiety, których dzieci zmarły w wyniku wylewu do ośrodkowego układu nerwowego lub gdy u dziecka wystąpiły tylko wylewy czy wybroczyny na skórze spowodowane niską liczbą płytek, lekarz to zauważył i wdrożył diagnostykę.

WP:

Jak ich uniknąć?

- Należy podkreślić, że taki system diagnostyki - czyli badania dopiero wtedy, gdy u dziecka występuje choroba - by przewidzieć i objąć leczeniem następne dziecko, kolejną ciążę obowiązuje nie tylko w Polsce, ale też w krajach wysoko rozwiniętych. Taka diagnostyka jest bardzo ważna, by w następnej ciąży zastosować odpowiednie metody monitorowania stanu płodu i jego leczenie obniżające "szkodliwy wpływ" przeciwciał. Wiemy co prawda obecnie, że najcięższy konflikt płytkowy występuje u matek, które nie mają antygenu HPA1a (są HPA1a ujemne). Są metody pozwalające określić, która kobieta jest "ujemna", czyli narażona na wystąpienie konfliktu. Badania takie są jednak obecnie prowadzone jako badania o charakterze naukowym w ramach różnych projektów badawczych. Projekt PREVFNAIT, który prowadzimy w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie ma taki charakter - będzie trwał przez najbliższe dwa lata.

WP:

Jaki jest jego cel?

- To opracowanie takich metod badania antygenu HPA, które będą mogły być stosowane powszechnie - będą w pełni zautomatyzowane, tanie. Takie badania w obecnym kształcie są drogie - nawet bogate kraje Unii ich jeszcze nie wprowadziły. Największe doświadczenia ma w tych badaniach Norwegia, z którą współpracujemy w ramach obecnego grantu. Norwedzy do chwili obecnej przeprowadzili badania u ponad 100 tys. kobiet i wykazali, że są one przydatne do identyfikacji ciąż zagrożonych konfliktem. W Polsce takie badania prowadził zespół prof. Barbary Żupańskiej na mniej licznej grupie 8 tys. kobiet i też wykazał, że można zidentyfikować kobiety, których dzieci mogą mieć małopłytkowość. Taka sytuacja występuje u około 1/1,5-2 tys. ciężarnych. Ośrodek w Tromso pracuje obecnie nad wyprodukowaniem preparatu, który będzie hamował wytwarzanie przeciwciał anty-HPA1a, i będzie mógł być stosowany profilaktyczne tak jak to obecnie ma miejsce w konflikcie Rh, więc opracowanie metod identyfikujących kobiety z ryzykiem konfliktu jest
bardzo istotne.

WP:

Dlaczego matki powinny się badać? Jak to zrobić?

- Wynik takiego badania da kobiecie odpowiedź czy jest bezpieczna pod względem konfliktu HPA1a. Jeśli jest dodatnia, a takich kobiet jest absolutna większość, bo aż 98 procent, to ten konflikt kobiecie nie grozi, ani w tej ani w kolejnych ciążach. Antygeny nie zmieniają się w ciągu życia. Jeśli kobieta okaże się być "ujemna" to należy do grupy ryzyka - co znaczy, że choroba może wystąpić. Może, ale nie musi, o tym trzeba pamiętać! Badania robi się nie po to, by się denerwować i przewidywać najgorsze. Nie wszystkie kobiety produkują przeciwciała, a nawet gdy przeciwciała powstają, to nie zawsze powoduje chorobę płodu (szukanie biomarkerów, które to przewidzą jest jednym z celów naszych badań). Niemniej jednak obecna ciąża tych kobiet i przyszłe ciąże, powinny być poddane specjalistycznej opiece diagnostycznej i ginekologicznej. W ramach projektu PREVFNAIT u kobiet HPA-1a ujemnych wszystkie obowiązujące badania diagnostyczne dotyczące projektu będą wykonywane nieodpłatnie. Pozwolą one na przewidzenie i
zapobieżenie potencjalnej chorobie płodu lub noworodka. Przy czym dotyczy to kobiet, które są we wczesnej ciąży (do 15 tygodnia). Należy wykonać cztery proste kroki opisane na stronie internetowej www.konfliktplytkowy.ihit.waw.pl. Obecnie pobieramy próbki tylko w Warszawie i na Mazowszu, ale planujemy rozszerzyć badania na inne województwa.

WP:

Co ma zrobić matka, u której wykryto konflikt płytkowy? Jak go leczyć?

- W przypadku, gdy zaistnieją do tego wskazania, kobieta być poddana odpowiedniemu leczeniu tak, by nie dopuścić do wystąpienia krwawień groźnych dla życia płodu. Powinna zgłosić się na badania przeciwciał przeciwpłytkowych - wykonuje się je w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie i zostać objęta specjalistyczną opieką w ośrodku z doświadczeniem w tej dziedzinie. Od wielu lat leczeniem tej choroby zajmuje się II Klinika Położnictwa i Ginekologii w Szpitalu Bielańskim w Warszawie kierowana przez prof. Romualda Dębskiego. Taką opieką będą objęte także kobiety w ramach grantu.

Rozmawiała Joanna Stanisławska, Wirtualna Polska