Prof. Ewa Brojer: to może być bardzo niebezpieczne dla dziecka

WP:

Prof. Ewa Brojer: Na komórkach krwi - erytrocytach, płytkach i granulocytach każdego człowieka występują tzw. antygeny. Antygeny obecne na komórkach jednych osób mogą być nieobecne u innych. Są więc na przykład osoby RhD ujemne i RhD dodatnie, czy HPA-1a ujemne i HPA-1a dodatnie. Gdy na komórkach płodu jest obecny antygen, którego nie ma matka, to organizm kobiety może rozpoznać ten antygen jako obcy i produkować w stosunku do niego przeciwciała. Jest to konflikt serologiczny (inaczej konflikt matczyno-płodowy).

WP:

- Przeciwciała matki mogą przeniknąć do płodu i prowadzić do niszczenia jego komórek doprowadzając do choroby: anemii w przypadku, gdy istnieje niezgodność w antygenach krwinek czerwonych (czyli choroby hemolitycznej płodu/noworodka, skrót ChHP/N) lub do alloimmunologicznej małopłytkowości u płodu lub noworodka (AIMP/N) - w przypadku niezgodności antygenów płytek.

WP:

- Płytki krwi są odpowiedzialne za prawidłowy proces krzepnięcia krwi. Obniżenie ich liczby - małopłytkowość może prowadzić do tworzenia się wybroczyn, wylewów w tym do bardzo groźnego wylewu do ośrodkowego układu nerwowego, który może zakończyć się śmiercią. Alloimmunologiczna małopłytkowość płodu lub noworodka (AIMP/N) może wiązać się z poważnymi powikłaniami z wylewem wewnątrzczaszkowym i zgonem włącznie. Przy czym choroba płodu pojawia się bez żadnych objawów u matki i może wystąpić już w pierwszej ciąży.

WP:

- Mam w pamięci szereg przypadków urodzenia zdrowego dziecka u kobiety, która poprzednie dziecko straciła z powodu konfliktu płytkowego. I to jest ten efekt pozytywny, o którym należy pamiętać. W kolejnych ciążach problem może się jednak nasilać - gdy u poprzedniego dziecka zdiagnozowano alloimmunologiczną małopłytkowość to kobieta powinna być bezwzględnie pod opieką specjalistycznego ośrodka.

WP: Dlaczego wiedza o tym zagrożeniu wśród przyszłych matek jest tak niska? Jak często ono występuje?

- Kobiety mają na ogół świadomość, że istnieje coś takiego jak konflikt serologiczny - ale mają przekonanie, że dotyczy on tylko kobiet Rh ujemnych i że tylko te kobiety muszą wykonywać badania w ciąży. Konflikt Rh jest rzeczywiście najcięższym konfliktem dotyczącym antygenów krwinek czerwonych. Jeszcze 40 lat temu w około 1/170 porodów powodował często śmiertelną chorobę hemolityczną u płodu lub dziecka. W latach 70. opracowano metodę hamowania produkcji przeciwciał anty-RD u kobiet RhD ujemnych przez podanie tzw. immunoglobuliny anty-D. Dzięki wprowadzeniu immunoglobuliny konflikt Rh występuje obecnie rzadko - z częstością 1/1-2 tys. porodów. Podobna jest częstość innych konfliktów serologicznych i pewnie z powodu ich rzadkiego występowania wiedza o tym zagrożeniu wśród przyszłych matek jest tak niska. Jednym z takich konfliktów jest właśnie konflikt płytkowy w antygenach HPA1a.

WP: Czy konflikt płytkowy zawsze przyczynia się do wzrostu odsetka poronień, czy zwiększenia ilości wad rozwojowych u płodu?

- Nie operowałabym tu pojęciem wad rozwojowych - w konfliktach zdrowa matka produkuje przeciwciała do komórek zdrowego płodu i je niszczy co powoduje chorobę, a nie wady rozwojowe. Niezgodność antygenów matki i płodu nie zawsze wywołuje powstanie przeciwciał i nie zawsze przeciwciała prowadzą do poważnej choroby u płodu lub dziecka. Nie ma jednak metod, które pozwoliłyby przewidzieć, czy przeciwciała powstaną i czy spowodują małopłytkowość u dziecka. Wiadomo, że czasem krwawienia mogą spowodować uszkodzenia mózgu płodu lub niemowlęcia, a w nielicznych przypadkach doprowadzić do jego śmierci. Niestety, nie mamy wiarygodnego testu, aby ustalić, czy u dziecka dojdzie do krwawienia. Większość dzieci urodzonych z małą liczbą płytek nie ma poważnych krwawień, ale u niektórych do takiego krwawienia może dojść.

WP:

- W naszym Zakładzie od wielu lat zajmujemy się diagnostyką małopłytkowości u płodów lub noworodków spowodowanych konfliktem płytkowym. Szereg przypadków, które diagnozujemy to przypadki dramatyczne, bo badania wykonuje się dopiero wtedy gdy u dziecka czy płodu dochodzi już do choroby. Nie ma bowiem w ciąży żadnych symptomów u kobiety, że jej płód jest w niebezpieczeństwie. Trafiają więc do diagnostyki dopiero te kobiety, których dzieci zmarły w wyniku wylewu do ośrodkowego układu nerwowego lub gdy u dziecka wystąpiły tylko wylewy czy wybroczyny na skórze spowodowane niską liczbą płytek, lekarz to zauważył i wdrożył diagnostykę.

WP:

- Należy podkreślić, że taki system diagnostyki - czyli badania dopiero wtedy, gdy u dziecka występuje choroba - by przewidzieć i objąć leczeniem następne dziecko, kolejną ciążę obowiązuje nie tylko w Polsce, ale też w krajach wysoko rozwiniętych. Taka diagnostyka jest bardzo ważna, by w następnej ciąży zastosować odpowiednie metody monitorowania stanu płodu i jego leczenie obniżające "szkodliwy wpływ" przeciwciał. Wiemy co prawda obecnie, że najcięższy konflikt płytkowy występuje u matek, które nie mają antygenu HPA1a (są HPA1a ujemne). Są metody pozwalające określić, która kobieta jest "ujemna", czyli narażona na wystąpienie konfliktu. Badania takie są jednak obecnie prowadzone jako badania o charakterze naukowym w ramach różnych projektów badawczych. Projekt PREVFNAIT, który prowadzimy w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie ma taki charakter - będzie trwał przez najbliższe dwa lata.

WP:

- To opracowanie takich metod badania antygenu HPA, które będą mogły być stosowane powszechnie - będą w pełni zautomatyzowane, tanie. Takie badania w obecnym kształcie są drogie - nawet bogate kraje Unii ich jeszcze nie wprowadziły. Największe doświadczenia ma w tych badaniach Norwegia, z którą współpracujemy w ramach obecnego grantu. Norwedzy do chwili obecnej przeprowadzili badania u ponad 100 tys. kobiet i wykazali, że są one przydatne do identyfikacji ciąż zagrożonych konfliktem. W Polsce takie badania prowadził zespół prof. Barbary Żupańskiej na mniej licznej grupie 8 tys. kobiet i też wykazał, że można zidentyfikować kobiety, których dzieci mogą mieć małopłytkowość. Taka sytuacja występuje u około 1/1,5-2 tys. ciężarnych. Ośrodek w Tromso pracuje obecnie nad wyprodukowaniem preparatu, który będzie hamował wytwarzanie przeciwciał anty-HPA1a, i będzie mógł być stosowany profilaktyczne tak jak to obecnie ma miejsce w konflikcie Rh, więc opracowanie metod identyfikujących kobiety z ryzykiem konfliktu jest
bardzo istotne.

WP:

- Wynik takiego badania da kobiecie odpowiedź czy jest bezpieczna pod względem konfliktu HPA1a. Jeśli jest dodatnia, a takich kobiet jest absolutna większość, bo aż 98 procent, to ten konflikt kobiecie nie grozi, ani w tej ani w kolejnych ciążach. Antygeny nie zmieniają się w ciągu życia. Jeśli kobieta okaże się być "ujemna" to należy do grupy ryzyka - co znaczy, że choroba może wystąpić. Może, ale nie musi, o tym trzeba pamiętać! Badania robi się nie po to, by się denerwować i przewidywać najgorsze. Nie wszystkie kobiety produkują przeciwciała, a nawet gdy przeciwciała powstają, to nie zawsze powoduje chorobę płodu (szukanie biomarkerów, które to przewidzą jest jednym z celów naszych badań). Niemniej jednak obecna ciąża tych kobiet i przyszłe ciąże, powinny być poddane specjalistycznej opiece diagnostycznej i ginekologicznej. W ramach projektu PREVFNAIT u kobiet HPA-1a ujemnych wszystkie obowiązujące badania diagnostyczne dotyczące projektu będą wykonywane nieodpłatnie. Pozwolą one na przewidzenie i
zapobieżenie potencjalnej chorobie płodu lub noworodka. Przy czym dotyczy to kobiet, które są we wczesnej ciąży (do 15 tygodnia). Należy wykonać cztery proste kroki opisane na stronie internetowej rel="nofollow">www.konfliktplytkowy.ihit.waw.pl. Obecnie pobieramy próbki tylko w Warszawie i na Mazowszu, ale planujemy rozszerzyć badania na inne województwa.

WP:

- W przypadku, gdy zaistnieją do tego wskazania, kobieta być poddana odpowiedniemu leczeniu tak, by nie dopuścić do wystąpienia krwawień groźnych dla życia płodu. Powinna zgłosić się na badania przeciwciał przeciwpłytkowych - wykonuje się je w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie i zostać objęta specjalistyczną opieką w ośrodku z doświadczeniem w tej dziedzinie. Od wielu lat leczeniem tej choroby zajmuje się II Klinika Położnictwa i Ginekologii w Szpitalu Bielańskim w Warszawie kierowana przez prof. Romualda Dębskiego. Taką opieką będą objęte także kobiety w ramach grantu.

Rozmawiała Joanna Stanisławska, Wirtualna Polska