Spóźniona przyszłość. Roboty są już w szpitalach, a przepisów brak

Mateusz Ratajczak, Wirtualna Polska: Roboty zastąpią lekarzy?

Dr Robert Mołdach, prezes Instytutu Zdrowia i Demokracji: Nie zastąpią, ale mogą im wydatnie pomóc. To świetna wizja. Jednak im dłużej o niej myślę i obserwuję rozwój robotyki medycznej, tym szerzej otwiera mi się cały worek obaw z nią związanych.

Czyli robot na sali operacyjnej to wybawienie i przekleństwo jednocześnie?

Chyba ani jedno, ani drugie. W moim odczuciu to wielka szansa i nie mniejsze wyzwanie.

Robotyka w medycynie to najczęściej roboty chirurgiczne - istniejące na rynku od kilkunastu lat, pojawiające się na świecie i w Polsce w wielu placówkach. W zdecydowanej większości takie roboty wciąż są sterowane przez lekarza specjalnymi joystickami. System przenosi i doskonali ruchy dłoni operującego nimi specjalisty. Te urządzenia znajdują zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny: w chirurgii, w kardiochirurgii, neurochirurgii, ginekologii czy ortopedii.

W Polsce pierwszy robot chirurgiczny pojawił się w 2010 roku we Wrocławskim Szpitalu Specjalistycznym.

Dalsza część artykułu pod materiałem wideo

Robot wyleczy to, co było do tej pory nieuleczalne?

Robot jest narzędziem w ręku chirurga. Leczy zawsze lekarz. Nie zapominajmy, że dotykamy kwestii związanych po prostu z człowiekiem - jego ciałem oraz z indywidualnymi możliwościami. Dlatego przykro mi, lekarz używający robota nie wyleczy najpewniej wszystkiego, ale na pewno w wielu przypadkach robot zwiększy szanse na lepsze leczenie. Większe szanse na zdrowie to już wiele.

Patrząc szeroką perspektywą chirurgii muszę zaznaczyć, że wciąż jesteśmy na początku drogi w materii robotycznej. Zbieramy dowody naukowe w których obszarach klinicznych i procedurach użycie robotów chirurgicznych daje wyraźną poprawę w porównaniu z klasyczną chirurgią endoskopową.

Zanim o obawach, to porozmawiajmy o korzyściach. Są?

Są. Główna to precyzyjne - a w zasadzie precyzyjniejsze - prowadzenie zabiegu. To jest podstawowa zaleta robotów chirurgicznych, bo precyzja to mniejsze - choć nigdy niewynoszące zero - ryzyko komplikacji. A z perspektywy pacjenta większa precyzja to też lepsze rezultaty kliniczne przeprowadzonej operacji. Mniejszy ból pooperacyjny i lepsze wyniki funkcjonalne.

Z kolei po stronie lekarza większa precyzja to mniejsze ryzyko zdarzeń wywołujących negatywne skutki u pacjenta, ale tylko - będę to podkreślał - mniejsze ryzyko. W medycynie niczego nie możemy uniknąć, ale możemy znacznie zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia na przykład powikłań lub błędów.

Roboty wspomagające operacje odciążają fizycznie personel, często go również znacznie redukują. W operacjach wymagających siły są wsparciem. W tych wymagających gigantycznej precyzji są docelowo jedyną możliwością.

I oferują precyzję nigdy nieosiągalną dla człowieka?

Ostudzę nieco entuzjazm. Wciąż - w przeważającym zakresie operacji - precyzję ruchów dłoni chirurga, dłoni nieuzbrojonej w narzędzia robotyczne, uważa się za wystarczającą. Roboty chirurgiczne mogą być stosowane do wykonywania wielu z tych operacji, ale ich dodatkowe koszty mogą nie być uzasadnione, zwłaszcza gdy lekarze są już wykwalifikowani np. w technikach chirurgii endoskopowej (małoinwazyjna technika przeprowadzania operacji przy pomocy sond – red.). 

Zgadzam się jednak, że człowiek nigdy nie będzie tak precyzyjny, jak robot. Jest to szczególnie ważne w przypadku operacji przeprowadzanych w trudnych anatomicznie przestrzeniach ciała. I to jest rzecz przełomowa. A przecież mówimy tylko o tych korzyściach, które są dziś, nie o tych, które na pewno pojawią się w najbliższym czasie. 

"Separacja" lekarza od stołu operacyjnego dzięki technologii to niezwykły, niewyobrażalny świat, w który właśnie wchodzimy. Wszak chirurg z doskonale opanowanym obszarem, z gigantycznym doświadczeniem będzie mógł być w jednym ośrodku, a robot i zespół lokalny będą w innym i to wystarczy do przeprowadzenia zabiegu. To zwiększy dostępność wybitnych lekarzy, wyeliminuje potrzebę dojazdów do oddalonych placówek.

Takie operacje już się odbyły. Do pierwszej tzw. operacji Lindbergh - od nazwiska pilota, który pierwszy przeleciał pomiędzy Ameryką Północną a Europą bez międzylądowań - doszło w 2001 roku. Pacjentka znajdowała się w Strasburgu, a lekarz usuwający pęcherzyk żółciowy był w tym czasie w Nowym Jorku.

I wszystko doskonale brzmi, a jednak wyczuwam, że zaraz powie pan "ale".

Tym "ale" jest "nawyk".

Choć zajmuję się ochroną zdrowia i efektywnym leczeniem pacjentów, to z wykształcenia jestem inżynierem, a z pasji aktywnym pilotem turystycznym. Latam małymi samolotami. I te doświadczenia oraz perspektywa inżyniera skłaniają mnie do dość jednoznacznej tezy: rzeczywistość znów ucieka przepisom.

Bo?

Jeżeli chcemy zabezpieczyć pacjentów i chcemy jednocześnie świata, w którym roboty są w wielu szpitalach, to jesteśmy już spóźnieni z dyskusją, jak się do tego przygotować.

Nie przygotowaliśmy się?

Absolutnie.

Czym ryzykujemy w tej sytuacji?

W tej chwili na całe szczęście tylko zmarnowanym czasem. Dyskusje dotyczące sposobu funkcjonowania ochrony zdrowia nie są nigdy ani łatwe, ani szybkie. Przyjdzie jednak moment, gdy mówiąc o robotyzacji, na szali będzie bezpieczeństwo pacjentów.

A co ma do tego lotnictwo?

Wstawienie robota do szpitala nie ogranicza się do decyzji, że jest wspaniałe urządzenie na rynku, więc inwestujemy i kupujemy je, a później będziemy operowali i operowali, i operowali.

Tak to nie wygląda, a na pewno nie powinno tak wyglądać. W tej chwili na rynku jest wiele systemów wspomagających lekarzy i chirurgów, ale są to i pozostaną wyjątkowo złożone urządzenia. To sprzęty wymagające po pierwsze szkolenia teoretycznego i praktycznego, a po drugie nawyków w częstym użytkowaniu. I tu podkreślę: nawyków, które wymagają regularności.

To co jest tu wyzwaniem? Można powiedzieć: wystarczy pozwolić lekarzom pracować, a nawyki się pojawią.

Nawyki w języku lotniczym nazywa się "nabitą ręką". I co zabawne, to potoczne określenie jest również wykorzystywane wśród chirurgów. I taką samą "nabitą rękę" powinni mieć specjaliści, którzy siądą za sterami robotów wspomagających przeprowadzanie operacji. A "nabicie ręki" to nic innego jak zdobycie nawyków oraz ich utrzymywanie i potwierdzanie.

Jeżeli od pilotów wymagamy nie tylko wiedzy, ale umiejętności oraz regularnego ich wykorzystywania, to powinniśmy dokładnie te same wymagania stawiać przed osobami pracującymi na szalenie skomplikowanym i zaawansowanym sprzęcie w szpitalach. Nie powinny być to osoby, które działają na takich maszynach sporadycznie.

Chyba nie zbliżamy się do tezy, że dziś na robotach pracują przypadkowe osoby.

Nie, nie. Podstawową kwestią do rozważenia jest pytanie, czy robotyzacja w medycynie będzie dostępna dla jak największej liczby chirurgów lub ogólnie specjalistów, czy będzie ograniczona do wąskiego grona. Dziś siłą rzeczy mamy ją ograniczoną, ale robotyzacja postępuje.

Urządzeń będzie więcej, a tworzenie pracowni robotycznych w kolejnych szpitalach to kwestia najbliższych lat. Placówki mają pieniądze, mają ambicje oferować najnowocześniejszy sprzęt, więc będą szukać dla siebie okazji. I tu pojawia się moim zdaniem największa kontrowersja i największe wyzwanie.

Dlaczego kontrowersja?

Część środowiska medycznego uważa, że robot na sali operacyjnej będzie jak skalpel - skoro każdy chirurg potrafi posługiwać się skalpelem, to każdy chirurg powinien móc posługiwać się robotem. Ja uważam zupełnie inaczej. Złożone urządzenia wymagają nie tylko wiedzy, umiejętności, ale również stałego operowania nimi. Tu na chwilę odłóżmy dogmat: jestem lekarzem, więc potrafię operować. W świecie złożonych maszyn takie decyzje nie zależą wyłącznie od operatora maszyny, ale też od nadzorcy całego systemu. A dziś nie mamy nadzorcy i nie mamy nawet rozmowy o tym, kto tym nadzorcą będzie.

Naprawdę nie ma nadzorcy?

W pewnym sensie są nim firmy, które oferują roboty chirurgiczne. To one zapewniają obecnie odpowiednie przeszkolenie, początkowy nadzór. Producenci zajmują się tym z prozaicznego powodu - nie ma żadnego nadzoru państwowego nad weryfikacją umiejętności teoretycznych i praktycznych w obsłudze robotów medycznych a zależy im, aby ich produkty dobrze wypełniały rolę, do której zostały stworzone. W tym zakresie mamy pustkę organizacyjną.

Stworzenie nadzorcy to jednak przecież nie wszystko. To krok, by wiedzieć, kto w Polsce takie uprawnienia i możliwości ma, a kto nie ma.

Z zainteresowaniem obserwuję prace nad zmianami w kształceniu lekarzy i wprowadzeniem systemu umiejętności. Nie jestem jednak przekonany, czy środowisko medyczne w całości podzieli mój pogląd. Mam obawy, że będzie odwrotnie. W końcu jest to zaproszenie kontrolera z zewnątrz, by sprawdzał, czy ktoś ma nawyki, czy ktoś ma za sobą odpowiednią liczbę operacji.

A może skoro producenci sprzedają sprzęt, to niech dalej szkolą i certyfikują. Nie byłoby to tańsze rozwiązanie?

Tańsze może tak, ale czy bezpieczniejsze? Jeżeli tworzymy system ochrony zdrowia, do którego wpuszczamy tylko osoby o potwierdzonych umiejętnościach, to dlaczego elementem tego systemu certyfikacji nie mają być operatorzy robotów?

Nadzór państwowy jest tu niezbędny. Bez względu na to czy stworzylibyśmy jakąś nową instytucję czy wykorzystali którąś z istniejących, to powinna ona nadawać certyfikat umiejętności i sprawdzać, czy nie skończyła się jego ważność. Dziś taki certyfikat nadaje producent i moim zdaniem to błędne rozwiązanie.

Nie jest to droga do zbędnej formalizacji, zwiększenia papierologii?

To nie chodzi o kwitek, a jakąkolwiek procedurę. Być może obowiązkiem powinno być wykonanie jakiejś liczby operacji pod nadzorem, cykliczne potwierdzanie umiejętności? A być może niezbędne jest ocenienie, jak długa przerwa bez operowania robotem wyłącza takiego lekarza z pracy. Wróci, gdy potwierdzi nawyki operacją pod nadzorem.

Pamiętajmy - sprzęt będzie na wyciągnięcie ręki. Gdyby pilot z długą przerwą w lataniu na danym typie miał samolot na wyciągnięcie ręki, to ktokolwiek pozwoliłby mu wziąć na pokład 200 lub 300 pasażerów, bo kiedyś nim latał? Nie. Nie ma takiej opcji. I nie ma tu miejsca na samoregulację. Musi odbyć loty wznawiające, sprawdzające umiejętności, przypominające nawyki, wreszcie zdać egzamin praktyczny. Lotnictwo może być odniesieniem, bo i tutaj kwestie bezpieczeństwa są wyjątkowo wysoko postawione. To chyba dobry wzór.

Jak Ministerstwo Zdrowia weźmie się za certyfikowanie…

… to sobie poczekamy? Być może, ale lekarz nie powinien sam decydować, czy może operować przy wykorzystaniu takiego sprzętu czy nie może. Nie mam wątpliwości, że w tym zakresie mój pogląd jest rewolucyjny. Znajdzie się wielu przedstawicieli środowiska lekarskiego, którzy będą mówili, że to nie ma najmniejszego sensu, bo lekarz to zawód, w którym mamy własną odpowiedzialność, mamy mechanizmy samokontroli i samoregulacji. 

I mamy?

Oczywiście, że tak. Jednak w rękach medyków nigdy nie było tak wiele i tak szalenie skomplikowanego sprzętu.

Od razu dodam, że uważam, że lekarz, który nie stał na przykład trzy miesiące przy stole operacyjnym, też nie powinien brać się za operację bez asysty innego doświadczonego chirurga. Zdecydowana większość lekarzy to odpowiedzialni i inteligentni ludzie. Piloci także. Ale czy rozsądek zawsze bierze w naszej pracy górę? Potrafi zawieść.

A kto jest odpowiedzialny za pacjenta, robot czy lekarz?

Robot tylko wspomaga lekarza.

Jeżeli są jasne przepisy nadzoru, to jest jasne kto i za co odpowiada. A zasady muszą dotyczyć i lekarzy, i sprzętu.

Łatwo się zachłysnąć wizją doskonałości robotyzacji?

Wyjątkowo łatwo.

Każdego może dopaść błąd poznawczy, błąd w ocenie własnych umiejętności. I jeżeli dotyka najbardziej doświadczonych pilotów samolotów, najbardziej doświadczonych operatorów maszyn, to może w takim zakresie dotknąć lekarzy, którzy siądą za sterami robota.

Stawka jest jasna - cierpienie lub w ekstremalnych przypadkach, zgon pacjenta.

Jest jeszcze druga strona medalu - czy chirurdzy, którzy będą mieli za sobą liczne operacje wykonane przy użyciu robota - będą mieli taką samą możliwość prowadzenia klasycznej operacji?

Dziś cały zespół musi być przygotowany na to, że odkładamy urządzenia i kontynuujemy operację techniką otwartą. Chirurg musi mieć te wszystkie umiejętności, nie może być tylko "operatorem" maszyny. Nie będę cytował raportów z katastrof lotniczych lub mniejszej wagi incydentów, w których piloci po awarii automatyki dowiedli, że zatracili podstawowe umiejętności pilotażu.

I znów rodzi się pytanie: w jakim stopniu lekarz działający wyłącznie na robotach będzie w stanie utrzymać umiejętności pracy przy stole? Wkraczamy na zupełnie nowy obszar. Tu nie ma jednoznacznych odpowiedzi, ale są pytania, na które cała branża i administracja państwowa, muszą szukać rozwiązań.

Gdy idę do szpitala to nikogo nie pytam, kiedy ostatni raz operował lekarz.

A ja akurat pytam!

Pytam także o scenariusze na wypadek wystąpienia komplikacji, niezbędne zaplecze techniczne, wsparcie ze strony lekarzy innych specjalności. Ale najciekawsze jest to, że jak wsiadam jako pasażer na pokład samolotu takich pytań nie mam. Wiem, że nad moim bezpieczeństwem czuwa system.

Czy obecnie, przy tak okrojonym nadzorze, pacjenci mogą czuć się bezpieczni?

Oczywiście. Nikogo nie straszę i nikogo nie odciągam od wspaniałych i nowoczesnych systemów wspomagania leczenia. Nie kwestionuję kunsztu lekarzy, nie podważam ich odpowiedzialności.

Świat zmierza jednak w stronę, gdy w rękach lekarzy pojawiać się zaczną naprawdę skomplikowane wyroby medyczne. Wagi nabierać będzie identyfikowanie umiejętności, które trzeba posiadać, by z nich korzystać.

Dzisiaj nie ma takiego ryzyka, że będą placówki, które będą chciały się popisać tym, że mają taki sprzęt?

Biją się we mnie dwie sprzeczne opinie. Z jednej strony - wierzę w profesjonalizm lekarzy i wrażliwość na kwestie bezpieczeństwa. Z drugiej strony czy jesteśmy przekonani, że u nikogo nie pojawi się pokusa, by zaryzykować?

Ta pokusa sprowadza się do tego, że skoro robot jest precyzyjniejszy niż człowiek, to może udać mu się coś, czego "zwykły" chirurg nawet by nie spróbował?

Nie potrafię odpowiedzieć. Z pewnością to wskazania lub przeciwskazania do przeprowadzenia operacji i zakwalifikowanie pacjenta przez lekarza są kluczowe. A przynajmniej powinny takie być. Jak już wspomniałem, wierzę, że wygrywa rozsądek i wiedza lekarza, a nie ambicje lub inne powody.

Powtórzę: niezbędne są procedury i nadzór. Bez tego nie odpowiem jednoznacznie na pytanie, czy więcej robotów chirurgicznych w polskich szpitalach to dobra wizja, czy nie.

Dr inż. Robert Mołdach - prezes Instytutu Zdrowia i Demokracji. Jest członkiem Rady Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta, ekspertem Komisji Europejskiej ds. Europejskich Funduszy Strukturalnych i Inwestycyjnych w ochronie zdrowia. Ukończył Politechnikę Warszawską na kierunku Podstawowe Problemy Techniki (MEL), obronił rozprawę doktorską w Wydziale IV Nauk Technicznych Polskiej Akademii Nauk.