Szpitale głodzą. To najbardziej wstydliwa prawda o polskiej ochronie zdrowia

Robert Brzozowski trafił na chirurgię z rakiem jelita grubego. Guz był duży, ale operacja przebiegła pomyślnie. Kłopoty zaczęły się później, kiedy personel przyniósł mu posiłek. – Pierwszego dnia po operacji na śniadanie dostałem parówkę, chleb i pomidora – wylicza. – Myślałem, że to decyzja dietetyka, więc je zjadłem. Na obiad była zupa kalafiorowa i to dość pikantna. Nie miałem wyboru, a byłem głodny i niestety doznałem potwornych torsji, co przełożyło się na pęknięcie szwów.

Zamiast jednej operacji musiał mieć dwie, zamiast jednej narkozy – podwójną. Dopiero po wszystkim otrzymał informację, że w pierwszej dobie powinien otrzymać delikatne pokarmy płynne. Ale nie było to winą dietetyka, który akurat pracował w kuchni zamiast przy łóżkach chorych, lecz dyżurujących pielęgniarek, które nie zwróciły uwagi, jakie posiłki rozkłada salowa.

– Od lat zabiegam, aby zatrudniać dietetyków na oddziałach, bo to są właściwi specjaliści do pilnowania interesów żywieniowych pacjentów – mówi prof. Przemysław Matras, prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego.

Dalsza część artykułu pod materiałem wideo

Sztandarowa ustawa Ministerstwa Zdrowia o Krajowej Sieci Onkologicznej mogłaby zawierać zapis zobowiązujący dyrektorów do wprowadzenia takiego rozwiązania. Jeśli gdzieś je wdrażać, to najlepiej właśnie na onkologii, bo problem niedożywienia dotyka od 30 do 85 proc. chorych na raka i aż co piąta osoba z nowotworem umiera nie bezpośrednio z powodu tej choroby, lecz niedożywienia lub błędów dietetycznych!

– Nasz pomysł na razie przepadł, tak jak prośba o wprowadzenie do kilkunastoosobowej Krajowej Rady Onkologicznej choć jednego eksperta znającego się na tych aspektach leczenia – ubolewa prof. Matras. W Szpitalu Klinicznym nr 4 w Lublinie, gdzie jest zastępcą dyrektora ds. medycznych, zdołał jednak wyswobodzić dietetyków z roli intendentów i skierował ich do przeprowadzania u chorych oceny stanu odżywienia oraz modyfikowania diety. – Według norm europejskich jeden taki specjalista powinien mieć pod opieką 50 pacjentów, ale w naszym szpitalu jest 800 łóżek, więc na tylu nas nie stać. Mamy trzynastu, zatem skupiliśmy się na oddziałach onkologii, endokrynologii i medycyny metabolicznej.

Ocena stanu odżywienia powinna być wykonana u każdego pacjenta po przyjęciu do szpitala – ale kto na izbach przyjęć ma na to czas? Niewielu lekarzy zawraca sobie tym głowę, bo trzeba przeprowadzić analizę składu ciała, zważyć, sprawdzić niektóre parametry biochemiczne i wypełnić dodatkową dokumentację żywieniową. – Mam w gabinecie wagę, ale korzystam z niej tylko wtedy, gdy chory nie wie, ile waży – mówi dyżurujący na SOR rezydent.

Problem w tym, że nie o liczbę kilogramów tu chodzi, lecz o ich ubytek, a pacjenci zazwyczaj nie potrafią udzielić odpowiedzi na pytanie, czy i ile schudli, gdyż na co dzień się nie ważą. Pani Wiesława, która tak jak Robert doświadczyła komplikacji po operacji raka, nawet była zadowolona, że w ciągu ostatnich trzech miesięcy przed zabiegiem schudła 5 kg. – Ale nie zdawałam sobie sprawy, że przy mojej normalnej wadze 60 kg taki 8-proc. zjazd oznacza ryzyko powikłań. Lekarz mnie nie uprzedził. Zespolenie się rozeszło, musiałam być dwukrotnie zszywana.

Odkąd wszyscy w Polsce zaczęli zwracać uwagę na następstwa epidemii otyłości, problem niedożywienia stał się kompletnie niezauważalny. Statystyki są jednak równie zatrważające, choć mało kto je zna, skoro nawet personelowi medycznemu nie udaje się dostrzec niedożywionych. A jest ich w szpitalach od 15 do nawet 60 proc. w zależności od oddziału, ponieważ to często choroby i związany z nimi stres oraz brak apetytu napędzają utratę kilogramów.

Oprócz wspomnianej już grupy chorych na raka, dotkniętych najcięższymi skutkami niedożywienia, w podobnie złym położeniu są pacjenci po udarach – według polskich danych pół roku po takim incydencie aż dwie trzecie z nich dostarcza organizmowi mniej niż 90 proc. potrzebnej energii, a co czwarty spożywa za mało białka. Są tak słabi i wyniszczeni, że nie nadają się do rehabilitacji.

Nie chodzi więc tylko o to, że szpitalne kuchnie skazują na głodówki ani że nikt nie zwraca uwagi, czym się karmi pacjentów. NIK w 2008 r. skontrolowała szpitalne jadłospisy pod kątem norm zalecanych przez Instytut Żywności i Żywienia – wyniki tej inspekcji były druzgocące. Ale przecież również dzisiaj racje pokarmowe w większości placówek są skandalicznie niskie, a pod względem wartości odżywczej nie spełniają zaleceń. Co naprawi lekarz, popsuje szpitalna kuchnia. W trakcie hospitalizacji u 70 proc. niedożywionych chorych sytuacja jeszcze się pogarsza.

KLIKNIJ W OKŁADKĘ, BY PRZENIEŚĆ SIĘ DO TYGODNIKA "POLITYKA"

– Słyszę nieraz od pacjentów, co im mówią lekarze: dobrze panu głodówka zrobi! Dobrze to zrobi normalizacja diety, a nie tygodniowe głodzenie – prostuje takie opinie prof. Matras. Epidemia niedożywienia w Polsce, na którą nikt nie zwraca uwagi, to nie klęska głodu taka jak w Afryce – lecz w tym cały problem. Poza osobami cierpiącymi na zaburzenia odżywiania, a więc z bulimią i anoreksją, a także krańcowo wyniszczonymi staruszkami, jej ofiary nie rzucają się w oczy. Otyłość utożsamiana jest z dobrym odżywieniem, a tymczasem jedno z drugim wcale się nie musi pokrywać. Na pierwszy rzut oka ktoś wygląda jak pączek w maśle. – Bo zwracamy uwagę na jego proporcje, ale trzeba brać pod uwagę skład ciała – wyjaśnia tę różnicę dr Adrian Kowalik, chirurg ze Szpitala Rejonowego w Raciborzu, który pracuje w domowej poradni żywieniowej.

– Dowiedziałem się od doktora, że mam syndrom chudego grubasa – mówi pan Marian, 70-latek, który przy wzroście 175 cm waży 95 kg. A do tej pory tylko słyszał, że powinien stosować dietę MŻ, czyli jeść dużo mniejsze porcje. – Po wykonaniu analizy składu ciała okazało się, że jestem otłuszczony, ale pozbawiony mięśni, bo mój organizm na głodzie pozyskuje z nich białko. Noszę balast, nieużyteczną tkankę tłuszczową, a brakuje mi mięśniowej, która potrzeba jest do zużywania energii.

To paradoks, ale im więcej takich przypadków, tym gorzej, bo problem narasta i jest nierozpoznawany. A potem wszyscy się dziwią: dlaczego u pacjenta, którego zakwalifikowano do operacji bez oceny stanu odżywienia, pękły szwy i trzeba powtórzyć zabieg, dlaczego tak trudno wybudzić go z narkozy, rana się nie goi, powstają odleżyny albo chemioterapia nie przynosi efektów i musi trwać dłużej?

W polskiej chirurgii onkologicznej wciąż obowiązuje zasada, by raka wycinać jak najszybciej, nie oglądając się na stan chorego. Rodziny wszelkimi sposobami starają się więc przyspieszyć termin operacji, ale rzadko ktoś próbuje je przekonać, by najpierw – jeśli pacjent z powodu nowotworu jest wychudzony – zapewnić mu odpowiednie leczenie żywieniowe. Mówiąc wprost – podtuczyć, choćby odżywkami. – Wciąż niektórzy lekarze nie mają oporów, aby proponować ciężką operację ludziom przewlekle niedożywionym – twierdzi prof. Matras. Tymczasem z uwagi na ryzyko powikłań lepiej odroczyć ją o 2–3 tygodnie. – W tym czasie nowotwór istotnie nie urośnie, a gdy pacjent będzie w lepszym stanie, możemy mu znacznie więcej zaproponować.

Dzieci zawiozły 76-letnią panią Ewę na SOR, kiedy od trzech tygodni nie mogła przestać kasłać i nie pomagały antybiotyki zlecone przez lekarkę rodzinną. Sama im doradziła, by pojechali do szpitala, bo zapalenie płuc było już nie do opanowania w domu. – Przyjęto mamę na internę w ciężkim stanie – relacjonuje syn pacjentki. – Przez dwa tygodnie nie było poprawy i przy każdych odwiedzinach odnosiłem do kuchni stojące przy niej posiłki. Nikogo nie interesowało, że nic nie jadła.

W szpitalach można się natknąć na dwie skrajności. Albo przy łóżkach chorych wyrastają zapasy jedzenia pozostawione przez odwiedzających: mandarynki, które gniją, i jogurty, które "rozkwitają" poza lodówką. Albo nie przychodzi nikomu do głowy, że trzeba choremu podać coś jeść, skoro rozdawanych posiłków nie bierze do ust. Do wyboru jest kilka możliwości – od tzw. ONS, czyli Oral Nutrition Suplements, do żywienia dietami przemysłowymi drogą dożylną lub dojelitową. – A niestety na niektórych oddziałach i w domach opieki społecznej wciąż dokarmia się chorych miksowanymi zupami. To medycyna sprzed półwiecza – krytykuje takie podejście dr Adrian Kowalik.

Również pani Ewa dostawała miksowane posiłki. Dzieciom się wydawało, że krem z marchewki to samo zdrowie i mama nabierze po nim sił – w rzeczywistości taki domowy obiad ma bardzo małą kaloryczność i zawiera niewiele substancji odżywczych. – Pokrywa 20, góra 30 proc. zapotrzebowania – precyzuje prof. Matras. Pacjenci więc dalej chudną. A rodzina upiera się, że to zdrowsze niż rzekomo sztuczne odżywki. Dr Kowalik ma świeżo w pamięci 91-letnią pacjentkę ze Śląska Cieszyńskiego, leczoną w domu z powodu demencji, która od pięciu lat była karmiona wyłącznie w ten sposób. – W innym domu żona pacjenta w ostrych słowach przekonywała mnie, że zblendowana zupa z nowalijek będzie na pewno lepsza niż to "moje mleko", czyli dieta w butelce do walki z niedożywieniem, gdyż – jak uzasadniała – po nim dostawał biegunek.

Kiedy kobieta zrozumiała, że wystarczyło zmniejszyć tempo podawania takiego preparatu, by organizm go wolniej wchłaniał, komplikacje ustąpiły. Niestety większość rodzin nie ma dostępu do rzetelnych informacji na temat żywienia swoich bliskich, którzy wypisywani są ze szpitali. Dietetyków na oddziałach nie ma, by mogli udzielać wskazówek, w najlepszym razie można liczyć na skierowanie do domowej poradni żywieniowej. Ale ponieważ brakuje świadomości, że kontakt w tej sprawie jest tak samo ważny jak zapewnienie choremu innej rehabilitacji, rodziny karmią po swojemu.

Może lekarze rodzinni powinni poświęcać więcej uwagi na ocenę stanu odżywienia pacjentów? Zasłaniają się brakiem czasu. Mierzą ciśnienie, wypisują recepty, a rzadko pytają o apetyt i pogorszenie smaku. W mediach społecznościowych nie brakuje za to ogłoszeń "Dieta w chorobach nowotworowych"; ale wynikają z tego same kłopoty. Maria Brzegowy, dietetyk i specjalistka żywienia klinicznego z Krakowa: – Konsultowałam pacjentkę po wyczerpującym leczeniu raka piersi. Przyszła łysa, chuda, z długą listą badań i wynikami wskazującymi na nietolerancję niemal wszystkich artykułów spożywczych. Ktoś ją oszukał, wykonując komputerowe pseudotesty, ale ona uwierzyła, że chcąc wyjść z raka, nie może się normalnie odżywiać.

Nie pozwoliła skomponować sensownej diety i, co gorsza, już więcej do gabinetu nie wróciła.

W Polsce niewielu jest lekarzy, którzy nie tylko doceniają wagę żywienia, ale też potrafią właściwie zareagować, by zminimalizować komplikacje. Nawet w domach opieki społecznej, gdzie personel powinien być bardziej wyczulony na te problemy, leżącym seniorom podaje się strzykawką do ust przetarty pokarm, nie sprawdzając nawet, czy go połykają. Technicznych możliwości rozwiązania tego problemu jest w dzisiejszych czasach sporo, ale lekarze w większości stronią od zakładania sond albo gastrostomii, przez które można podawać posiłki wprost do żołądka. Nigdzie się tego nie uczyli – interniści, neurolodzy, onkolodzy nawet w trakcie kształcenia specjalizacyjnego nie mają na ten temat żadnych szkoleń.

Na razie tylko w czterech uczelniach medycznych – spośród 9 państwowych i 11 prywatnych – włączono naukę leczenia żywieniowego w harmonogram zajęć na wydziałach lekarskich. Dopiero od dwóch lat prowadzone są one na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, od ubiegłego roku na Śląsku, a w tym roku akademickim dołączył Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie oraz Uniwersytet Medyczny w Lublinie. Prof. Przemysław Matras: – Moim celem jest wprowadzenie na wydziale lekarskim osobnego przedmiotu "żywienie kliniczne". Na razie udało się zapewnić studentom pięć godzin wykładów podczas zajęć z chirurgii, neurologii i pediatrii.

Co ciekawe, w Warszawie jako pierwsi, właśnie pediatrzy postanowili włączyć te zagadnienia do programu kształcenia studentów ostatniego roku medycyny. W ich specjalności żywienie dzieci zawsze było wysoko na liście priorytetów. – Choć w praktyce pediatrycznej niedożywienie towarzyszące chorobom, zwłaszcza przewlekłym, to nadal istotny problem – przyznaje dr hab. Andrea Horvath z Kliniki Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

– Większość lekarzy, zaczynając pracę, skupia się przede wszystkim na diagnostyce i podstawowym leczeniu, więc żywienie spada na drugi plan – zauważa dr Horvath. – Dlatego cieszymy się z tego dodatkowego dnia zajęć praktycznych, by móc uczyć nie tylko rozpoznawania niedożywienia, lecz również zakładania sondy do żołądka lub obsługi przezskórnej gastrostomii.

Zdaniem prof. Matrasa, za wstydliwą dla całej ochrony zdrowia w Polsce sytuację, w której 80 proc. pacjentów nie otrzymuje zalecanego im leczenia żywieniowego, odpowiada właśnie to, że nikt nie traktuje go jako integralnej części terapii. – Żywienie jako leczenie? To niestety nie u nas – kiwa głową dr Kowalik, który odwiedzając swoich 80 podopiecznych w domach, ma wrażenie, jakby większość – przynajmniej na początku – uważała go za dostarczyciela suplementów. Cóż za paradoks, że jednocześnie bezwartościowe suplementy pokazywane w reklamach traktowane są na równi z lekami.

Na to coraz bardziej nakłada się bieda. Trudno wymagać, by stać było na odżywki kogoś, kto kupuje w dyskontach najtańsze produkty. Inflacja i zubożenie polskich rodzin sprawiają, że szuka się oszczędności w tym, co najtańsze, bo musi wystarczyć na leki, prąd i ogrzewanie. Chorzy przewlekle chudną więc w domach, skala ich niedożywienia narasta w szpitalach, a gdy są z nich wypisywani i pojawiają się komplikacje lub zgon – nikomu nie przychodzi do głowy, że przyczynił się do tego przeoczony głód.

Paweł Walewski

Z wykształcenia lekarz. Laureat wielu nagród, m.in. Grand Press, The Best Cancer Reporter Award oraz SDP. Za swoją działalność promującą edukację zdrowotną i społeczną otrzymał także tytuł Rzecznika Chorych na Raka, nagrodę Czerwonej Kokardki (przyznawaną przez środowiska osób żyjących z HIV/AIDS) oraz "Złote Pióro Farmacji". Dziennikarz działu Nauka/projektpulsar.pl.