Nieodrobiona lekcja z katastrofy smoleńskiej. "Procedury są pisane krwią. Trzeba ich przestrzegać"
Ujawnione w Wirtualnej Polsce nieprawidłowości podczas lotu prezydenta do Lublina w czerwcu 2020 roku pokazały, że wewnętrzne procedury w PLL LOT wymagają dopracowania – twierdzą eksperci. – Widzę olbrzymie analogie z lotem do Smoleńska. Okazuje się, że katastrofa niczego nas nie nauczyła – komentuje Tomasz Białoszewski, publicysta lotniczy. LOT unika odpowiedzi na pytania.
Chaos w kabinie - podczas lotu z Andrzejem Dudą na pokładzie - obnażył brak odpowiedniego przygotowania pilotów do pracy z najważniejszymi osobami w państwie. Tekst Szymona Jadczaka pokazał też, że piloci – wbrew obowiązującym zasadom – złamali procedury bezpieczeństwa: doprowadzili do zbyt gwałtownego zniżania samolotu, niewłaściwie ustawili moc silników, w niewłaściwym momencie wypuścili klapy i lecieli zbyt szybko.
Co więcej, samolot na wysokości 500 stóp (152 metry) nie spełniał parametrów, które pozwoliłyby na bezpieczne przeprowadzenie procedury lądowania. Piloci mimo to wylądowali. Jak się okazało, dwóm z nich kilka dni później kończyły się uprawnienia. Wyznaczenie ich do lotu z prezydentem służyło przedłużeniu tych uprawnień.
To nie jedyna niepokojąca sytuacja podczas lotu z prezydentem. Nieco ponad 2 miesiące temu ujawniliśmy, że najważniejsze osoby w lotnictwie cywilnym robiły wszystko, by ukryć złamanie przepisów bezpieczeństwa podczas innego lotu z Andrzejem Dudą – z Zielonej Góry. W lipcu 2020 roku samolot z prezydentem przez cztery minuty leciał bez formalnej kontroli z ziemi, w przestrzeni dostępnej dla każdego statku powietrznego.
Kapitan, kobieta z dwuletnim doświadczeniem na tym stanowisku, postanowiła wystartować chwilę po zamknięciu lotniska, bez kontrolera na służbie. Po pytaniach od dziennikarzy m.in. władze PLL LOT i Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej, wiceministrowie aktywów państwowych i ówczesny dyrektor Biura Prasowego Kancelarii Prezydenta, zamiast zareagować na złamanie procedur, otworzyli grupę na jednym z komunikatorów. Podczas dyskusji zastanawiali się m.in., jak poradzić sobie z ewentualnym kryzysem wizerunkowym, który mógł zaszkodzić prezydentowi podczas trwającej kampanii wyborczej. Co więcej, okazało się, że w niewyjaśnionych okolicznościach zniknęły nagrania z kokpitu maszyny, którą leciał prezydent, a kapitan tego samolotu wkrótce po incydencie została odwieszona.
Procedury na pierwszym miejscu
Eksperci, z którymi rozmawialiśmy, wskazują, że na incydent z Lublina składają się zaniedbania, które doprowadziły do katastrofy 10 kwietnia 2010 roku. - Widzę olbrzymie analogie z lotem do Smoleńska. Główną różnicą, która spowodowała szczęśliwe zakończenie tej sytuacji, były warunki atmosferyczne - komentuje Tomasz Białoszewski. Publicysta lotniczy podkreśla, że w przypadku niewykonania czynności na odpowiedniej wysokości, we właściwym czasie, podejście do lądowania powinno być bezwzględnie przerwane.
Podobne zdanie ma Maciej Lasek, obecnie poseł Koalicji Obywatelskiej, były przewodniczący Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, który badał katastrofę z 10 kwietnia 2010 roku. - Wszystkie czynniki, które tu wystąpiły są zbyt podobne, by spać spokojnie. Nieustabilizowane podejście, źle skonfigurowany samolot, problem decyzyjności, nadmierna prędkość zniżania – wszystkie te elementy wystąpiły podczas katastrofy smoleńskiej. Na szczęście w Lublinie była dobra pogoda, która pozwoliła bezpiecznie wylądować – komentuje Lasek.
Co trzeba zmienić?
Eksperci nie mają wątpliwości, że lot do Lublina powinien spowodować weryfikację obowiązujących procedur wewnątrz PLL LOT. Widzą też konieczność wprowadzenia dodatkowych szkoleń dla pilotów, między innymi z asertywności. Szczególnie z uwzględnieniem lotów specjalnych z najważniejszymi osobami w państwie.
- Jeśli rzeczywiście istnieje luka w procesie szkolenia pilotów, którzy latają z VIP-ami, to musi być ona natychmiast zlikwidowana. Myślę, że potrzebna jest dodatkowa praca z psychologami i autorytetami lotniczymi, a nie tylko z instruktorem okresowo sprawdzającym pilotów na symulatorze. Niezbędne jest uświadomienie, że na pierwszym miejscu zawsze są procedury, a dopiero później wywiązanie się z zadania operacyjnego, którym w tym przypadku było jak najszybsze lądowanie w Lublinie - komentuje Tomasz Białoszewski.
- Piloci średnio dwa razy w roku przechodzą sesję na symulatorach, teoretycznie jest to wystarczające. Wszyscy jesteśmy omylni, niedociągnięcia i incydenty się zdarzają. Najważniejsze, żeby wyciągać z nich wnioski. I tu zaczyna się problem, bo opisane okoliczności lotu do Lublina pokazują, że na jakimś etapie – moim zdaniem zarządzania firmą – komuś zabrakło wyobraźni, nie uwzględniona została szczególna sytuacja pandemiczna, kiedy piloci wykonywali zdecydowanie mniej lotów – mówi Maciej Lasek.
Czyja to wina?
Nasi rozmówcy różnią się jednak w sprawie wyciągnięcia ewentualnych konsekwencji. Tomasz Białoszewski nie ma wątpliwości, że piloci powinni je ponieść. - Mam wrażenie, że piloci w Lublinie podeszli bardzo niefrasobliwie do tej sytuacji. Gdyby to ode mnie zależało, zawiesiłbym ich na długo. Odesłałbym do ławek, a nie za stery samolotów. Po bardzo gruntownej powtórnej weryfikacji sposobu patrzenia na bezpieczeństwo i procedury, po serii lotów kontrolnych, dopiero dopuściłbym ich do powtórnego latania – mówi publicysta lotniczy.
Według eksperta takie sytuacje są bardzo niepokojące nie tylko w przypadku lotów o statusie HEAD. - Lotnictwo jest najbezpieczniejszym środkiem transportu, wskazują na to wszystkie statystyki. Nie może być tak, że wchodząc na pokład, lecąc na wakacje, patrzymy z niepokojem w kierunku kokpitu z pytaniem, czy na pewno siedzą tam profesjonaliści, którzy w każdej sytuacji zachowają się zgodnie z procedurami, które zostały wypracowane przez całe pokolenia pilotów i są wynikiem ich wieloletnich doświadczeń. Procedurami, które także zostały napisane krwią. Musimy mieć absolutną pewność, że piloci są bezwzględnie przygotowani. To jest zadanie linii lotniczych, nie pasażerów, nie prezydenta, nie Kancelarii Prezydenta, a wyłącznie linii lotniczych - dodaje.
Z kolei Maciej Lasek podkreśla, że cały system raportowania błędów opiera się na zaufaniu, że procedura wyjaśniania nie będzie nastawiona na represje. - W badaniu incydentów, zdarzeń czy wypadków lotniczych nie chodzi o szukanie winnych. W lotnictwie zasada jest taka, że każdy może popełnić błąd i dlatego piloci się do nich sami przyznają, bo mają gwarancję, że w badaniu nie chodzi o orzekanie o winie – podkreśla były szef PKBWL.
Według niego zdarzenie z Lublina zostało bardzo dobrze zbadane, a zaproponowane wnioski – m.in. szkolenia – to dobre rozwiązanie. Konieczne jest wprowadzenie dodatkowych zajęć m.in. z asertywności, z procedury latania z najważniejszymi osobami w państwie, które mogą być elementem presji. Niezależnie od tego, czy na pokładzie jest prezydent, premier czy inny VIP.
- W przeciwieństwie do zdarzenia w Zielonej Górze, w Lublinie piłka nie jest po stronie prezydenta i Kancelarii Prezydenta. Na razie nic nie świadczy o żadnych naciskach czy pośpiechu. Piloci mogli zachować wszelkie procedury, więc tym bardziej zastanawiam się, dlaczego je złamali i to w tak drastyczny sposób – podsumowuje Tomasz Białoszewski.
Od czasu publikacji materiału ”Ujawniamy. Chaos w kabinie pilotów podczas lotu prezydenta Dudy. "Taki trochę Smoleńsk", PLL LOT nie odniosły się merytorycznie do stawianych przez nas pytań. W czwartek ponownie poprosiliśmy o informację, czy po incydencie w Lublinie linie lotnicze wdrożyły nowe procedury w przypadku lotów o statusie HEAD i jakie wyciągnięto wnioski.
Krzysztof Moczulski z biura prasowego PLL LOT podziękował za przesłane pytania, jednak na żadne nie odpowiedział. Zapowiedział wysłanie polemiki.
Przeczytaj także: Słowik: Tym razem się udało. Z naciskiem na "tym razem" [OPINIA]
