Ujawniamy. Chaos w kabinie pilotów podczas lotu prezydenta Dudy. "Taki trochę Smoleńsk"

• Piloci podczas lądowania w Lublinie złamali procedury bezpieczeństwa – doprowadzili do zbyt gwałtownego zniżania samolotu, niewłaściwego ustawienia mocy silników, w niewłaściwym momencie wypuścili klapy, lecieli zbyt szybko. 
• Samolot nie miał na wysokości 500 stóp (152 metry) spełnionych parametrów, które pozwoliłyby przeprowadzić w bezpieczny sposób procedurę lądowania. A mimo to piloci wylądowali.
• Dwóm pilotom kilka dni później kończyły się uprawnienia, stąd ich wyznaczenie do lotów w celu przedłużenia tych uprawnień.
• "Taki trochę Smoleńsk"; "Włączyło im się widzenie tunelowe: zobaczyli pas i chcieli już tylko wylądować za wszelką cenę" - mówią doświadczeni piloci.

DUDA SIĘ SPIESZY

W poniedziałek, 1 czerwca 2020 r., Andrzej Duda zaczął pracę wyjątkowo wcześnie. Już o 7:49 wrzucił na Twittera wpis z okazji Dnia Dziecka. "(...) Dzisiaj święto wszystkich Dzieci. Życzę Wam spełnienia marzeń i wiele radości, moi mali Rodacy!". Chwilę później ruszył w Polskę. Był w środku kampanii, przed wyborami prezydenckimi planowanymi na 28 czerwca. Doniesienia mediów nie były dla niego optymistyczne: "Badanie SWPS. 32:25. Duda słabnie. Trzaskowski przeciwnie", "Andrzej Duda traci w sondażach". 

Nic dziwnego, że flota rządowych samolotów była wtedy intensywnie eksploatowana. Tego dnia Duda poleciał rano z Warszawy do Szczecina, później ze Szczecina do Lublina, a na koniec dnia z powrotem do stolicy.

Samolot embraer o oznaczeniu bocznym SP-LIH wystartował z Goleniowa pod Szczecinem o godzinie 13:17. Po kilkunastu minutach maszyna była już na wysokości 27 tysięcy stóp (8229 metrów) i skierowała się na Lublin, żeby wylądować tam o godzinie 14:09. Tylko 52 minuty w powietrzu, ale w tym czasie wydarzyło się tyle, że piloci jeszcze długo odczuwali konsekwencje tego lotu.

Problemy zaczęły się dokładnie o 14:02. Wtedy to załoga, która była gotowa podejść do lądowania w Lublinie od strony północno-wschodniej, czyli na pasie 25, dostała nagle zgodę od wieży kontroli ruchu w Lublinie na lądowanie od południowego zachodu, czyli na drodze startowej 07.

Dla laika nie ma różnicy, z której strony samolot podchodzi do lądowania. W praktyce ma to ogromne znaczenie - w przypadku Lublina np. tylko podejście na pas 25 jest wyposażone w ILS, czyli nowoczesny system nawigacyjny, wspomagający lądowanie samolotu. Oba pasy wymagają też innych procedur związanych z podejściem do lądowania. 

- Lądowanie jest najtrudniejszym manewrem w lotnictwie. A im cięższy i większy samolot, tym ten manewr staje się trudniejszy. Dlatego w pewnym momencie Międzynarodowa Organizacja Lotnictwa Cywilnego stwierdziła, że duże samoloty cywilne mają mieć przy lądowaniu spełnione określone kryteria danych parametrów na odpowiedniej wysokości: prędkość, ustawienie silników, konfigurację samolotu - tłumaczy Dominik Punda, pilot kapitan z nalotem 15 tysięcy godzin w cywilnych liniach lotniczych. I dodaje:

Jeśli tego nie masz na 1000 lub 500 stopach (odpowiednio 304 i 152 metry - red.), nie jesteś gotowy do stabilnego podejścia i nie masz prawa podchodzić do lądowania

1 czerwca 2020 samolot z prezydentem na pokładzie nie miał na wysokości 500 stóp spełnionych parametrów, które pozwoliłyby przeprowadzić w bezpieczny sposób procedurę lądowania. A mimo to piloci wylądowali. 

Przeczytaj także: Ujawniamy. Tak tuszowano incydent z udziałem prezydenta Andrzeja Dudy

"WYDAWAŁO SIĘ, ŻE BĘDZIE W PORZĄDKU"

Jak wynika z raportu sporządzonego przez Dział Jakości, Bezpieczeństwa Lotniczego i Ochrony Przewozów PLL LOT, gdy o 14:02 piloci stwierdzają, że wylądują inaczej, niż do tej pory zakładali, czyli nie na pasie 25, tylko na pasie 7, i nie według ILS (najprostszy dla pilotów sposób), tylko według procedury RNAV (mniej dokładnej i bardziej wymagającej), powinni przeprowadzić briefing nowego podejścia. Czyli ustalić między sobą, kto co robi i za co odpowiada w kabinie, zmienić ustawienia komputera, przeczytać informacje na temat tego podejścia.

- Na ich miejscu powiedziałbym, że potrzebuję pięciu minut nad Lublinem, wszystko bym przygotował i podchodziłbym na spokojnie do lądowania. A oni nagle zaczęli przeprowadzać kompletnie nieprzygotowany manewr - dziwi się Punda. 

Trudno stwierdzić, dlaczego załoga z prezydentem na pokładzie, zamiast skupić się na przestrzeganiu procedur, postanawia nagle jak najszybciej znaleźć się na ziemi, decydując się przy tym na złamanie podstawowych przepisów bezpieczeństwa.

- Przy tym podejściu oszczędzili jakieś cztery minuty - ocenia Punda. 

W raporcie załoga przyznaje, że zdecydowała się na takie podejście, bo "wydawało się, że będzie w porządku". To słowa kapitana. Nie było. 

O 14:02 piloci zaczynają podejście do lądowania na innej drodze, niż do tej pory zakładali, więc samolot jest do tego nieprzygotowany. Z raportu wiemy, że o godzinie 14:05 prezydencki embraer jest o 3000 stóp (914 metrów) za wysoko. W odległości 9,5 kilometra od lotniska piloci postanowili gwałtownie zmniejszyć wysokość. 

- W trakcie zniżania nie powinno się przekraczać wartości 1000 stóp na minutę. Oni mieli w pewnym momencie 2300! Aż dziwne, że nie włączył się GPWS, czyli system ostrzegający pilotów o odległości ich samolotu od powierzchni ziemi, czyli urządzenie, którego wycie pamiętamy z nagrań katastrofy w Smoleńsku - zwraca uwagę Punda. 

Ale w zapisie lotu widać, że załoga była alarmowana przez systemy bezpieczeństwa. O 14:08 piloci usłyszeli automatyczny komunikat ostrzegawczy "ABNORMAL SINKRATE" - samolot zniżał się z prędkością 2460 stóp na minutę, dlatego automatycznie włączyło się ostrzeżenie, że za szybko leci w kierunku ziemi.

Przeczytaj także: "Smoleńsk niewiele nas nauczył". Ekspert o stenogramach ujawnionych przez WP

Kolejny raz systemy zareagowały na wysokości 1000 stóp (304 metry). W zapisie lotu pojawia się wtedy przekroczenie parametru ENGINE IDLE. Upraszczając: można to porównać do wrzucenia luzu w samochodzie. Załoga w ten sposób próbowała zredukować zbyt dużą prędkość, ale według ekspertów to manewr bardzo niebezpieczny w tych okolicznościach. Dlaczego? 

- Bo silniki nie mogą być w ustawieniu idle. Gdy w mojej linii lotniczej lądujemy airbusami 320, przyziemiamy (przyziemienie to dotknięcie kołami powierzchni pasa startowego - red.) na 40 proc. mocy silnika. Chodzi o to, że mamy taki parametr, jak akceleracja silników. Od zera do pełnej mocy silniki wstają w około 8 sekund. To przy manewrze lądowania jest bardzo długo. I tej mocy może zabraknąć, gdyby wydarzyło się coś nieprzewidzianego - tłumaczy Punda. 

O godz. 14:07 piloci proszą wieżę o kolejną, drugą w ciągu kilku minut, zmianę rodzaju podejścia do lądowania. Tym razem proszą o podejście visual (lądowanie w oparciu o to, co widać za oknem maszyny) i chwilę później wyłączają autopilota.

Wtedy już im się kompletnie wszystko rozsypało. Byli za blisko pasa, mieli za mało czasu, już dawno powinni mieć pełną konfigurację samolotu, żeby w ogóle rozpocząć lądowanie, a oni na 300 stopach (91 m – red.) dopiero zabrali się za ustawianie klap

- analizuje Punda. 

“Widać, że w kabinie zapanował chaos”

Jego słowa potwierdza doświadczony pilot, który do niedawna pracował w PLL LOT. Ze względu na swoje bezpieczeństwo prosi o zachowanie anonimowości. - W tym momencie widać, że w kabinie zapanował chaos. Zmienili procedurę podejścia na visuala, bo nie byli już w stanie zapanować nad automatyką. Stąd rozpięcie autopilota. Włączyło im się widzenie tunelowe: zobaczyli pas i chcieli już tylko wylądować za wszelką cenę - analizuje nasz rozmówca.

Potwierdzenie jego słów znajdujemy w raporcie działu bezpieczeństwa PLL LOT: “Analiza przebiegu lotu oraz wywiadu z załogą wskazuje, że zmiana w ostatniej chwili typu podejścia na visual, połączona z rozpięcięm autopilota o 12:07:20 (czas UTC – red.) i dobrą pogodą nad lotniskiem, miała na celu redukcję obciążenia proceduralnego załogi. Jednak w związku ze zmniejszeniem poziomu automatyzacji i brakiem jasnej komunikacji w załodze doprowadziło to do zbytniego obciążenia pracą zarówno PF (kapitana - red.) jak i PM (drugiego pilota - red.) oraz załamanie współpracy w załodze”. 

“Załamanie współpracy w załodze” poskutkowało tym, że dopiero na wysokości 297 stóp (90 metrów) zaczęto wypuszczać klapy do właściwego położenia. W ocenie ekspertów to najpoważniejsze zaniedbanie, którego dopuściła się załoga tamtego dnia. - Dzięki klapom zmienia się profil skrzydła i rośnie siła nośna. Czyli możemy lecieć bezpiecznie z mniejszą prędkością. Im groziło, że z powodu niewypuszczenia klap samolot będzie się poruszał zbyt szybko i przeleci przez pas - tłumaczy kapitan Punda. 

"Przeleci przez pas" - czyli nie zdąży się zatrzymać po lądowaniu na pasie. Punda dodaje:

Na szczęście trafili w strefę przyziemienia i tym razem wszystko skończyło się dobrze

Z raportu PLL LOT wynika, że zamiast skupić się na przygotowywaniu samolotu do lądowania, załoga była zajęta rozmowami z wieżą kontroli lotów. 

Żeby uzmysłowić sobie skalę uchybień załogi, zacytujmy raport powstały po incydencie: 

• "Pełną konfigurację samolotu do lądowania osiągnięto na wysokości 167ft (50 m - red.) nad ziemią. Prędkość podejścia była za duża w stosunku do prędkości końcowej";
• "Stabilizacji prędkości nie osiągnięto aż do przyziemienia";
• "Załoga przygotowywała się do lądowania, (...), bez upewnienia się co do warunków aktualnie panujących na lotnisku"

Raport z incydentu w Lublinie pokazaliśmy jeszcze innemu, trzeciemu już pilotowi: 12 lat doświadczenia, ponad 11 tys. godzin nalotu, od sześciu lat kapitan w dużej linii lotniczej. Jego opinia jest dla załogi bezwzględna.

- Taki trochę Smoleńsk. Lądowanie za wszelką cenę. Całe szczęście tym razem w dobrej pogodzie, więc chłopaki cały czas mieli visuala (lądowanie w oparciu o to, co widać za oknem maszyny - red.). Natomiast stabilizacja na 5 stopach, gdzie w mojej firmie wymagana jest na 1000 stóp, to zdecydowane przegięcie. U nas wyleciałoby się za coś takiego z roboty – mówi, chcąc pozostać anonimowym. Dodaje:

Wypuszczanie pełnych klap na 200 stopach też jest niedopuszczalne. Widać, że chłopaki mieli ciśnienie, żeby za wszelką cenę wylądować. Celowe ignorowanie kryteriów stabilizacji jest tym bardziej karygodne, że ich było w kokpicie trzech i żaden nic nie powiedział

Debiutanci z prezydentem na pokładzie

O tym, że podczas lotu doszło do złamania procedur, dobrze wiedziała sama załoga. Po powrocie tego samego dnia do Warszawy jej członkowie złożyli raporty, w których przyznali się do popełnionych błędów. Wszczęto postępowanie prowadzone przez Komisję Badania Zdarzeń Lotniczych PLL LOT. Na samym wstępie incydent zaklasyfikowano jako poważny. Kolejne ustalenia kontrolerów rysują niepokojący obraz wożenia VIP-ów przez LOT. 

Za bezsporną uznano winę załogi. Główna przyczyna incydentu według KBZL PLL LOT to nieprawidłowy proces podejmowania decyzji przez załogę i w konsekwencji naruszenie procedur. Ale badający poszli dalej. Za czynniki sprzyjające zdarzeniu uznano m.in:

- przerwę w bieżącej praktyce członków załogi, spowodowaną zawieszeniem lotów w pandemii; 

- nieskuteczne szkolenie na symulatorach; 

- niewłaściwe zarządzanie załogami przez PLL LOT. 

W trakcie postępowania okazało się, że za sterami samolotu z najważniejszą osobą w państwie 1 czerwca 2020 r. usiadła załoga, która nigdy wcześniej nie leciała z żadnym VIP-em lotem specjalnym. Załogę kompletowano w pośpiechu, dopiero 30 maja, czyli dwa dni przed lotem. Wtedy inne, bardziej doświadczone załogi, były już przypisane do innych lotów.

- Grafiki są publikowane z miesięcznym wyprzedzeniem, a zamówienia na loty VIP mogą się pojawić w ostatniej chwili. Dlatego to jest proces trudny do zaplanowania z wyprzedzeniem i często wyznacza się po prostu załogi, które są akurat dostępne – opowiada były menadżer PLL LOT.

Z trzech osób załogi tylko pilot lądował wcześniej w Lublinie. Dwa razy w styczniu 2020 r. Kapitan tamtego lotu spędził w tej roli za sterami 1711 godzin, pierwszy oficer 986 godzin. W kokpicie był też trzeci pilot z nalotem 1125 godzin - w ten sposób PLL LOT chciał znaleźć zajęcie dla pilotów, którzy byli uziemieni ze względu na brak operacji lotniczych w pandemii. Z raportu nie wynika, jaka była jego rola na pokładzie: "Operator w swoich procedurach nie ma jasno opisanego zakresu obowiązków 3 pilota w kokpicie". 

Przeczytaj także: Jak zniknęło nagranie z prezydenckiego samolotu?

Z powodu pandemii nalot całej załogi w ciągu poprzednich trzech miesięcy był skromny. Wynosił odpowiednio: 33 godziny i 51 minut, 13 godzin 28 minut i 13 godzin 27 minut. Z raportu wynika też, że dwóm pilotom 8 i 10 czerwca kończyły się uprawnienia do latania - stąd ich wyznaczenie do lotów w celu przedłużenia uprawnień. 

- Za sterami samolotu z prezydentem powinni siedzieć dwaj najbardziej doświadczeni piloci. Tacy, którzy mają odpowiednie doświadczenie życiowe, którzy potrafią się sprzeciwić naciskom. Jak w Air Force One. A u nas spotykam chłopaka z nalotem 1500 godzin i on jest dowódcą samolotu z prezydentem na pokładzie. To nie może się dobrze skończyć - ostrzega Dominik Punda.

Kolejne błędy, które wykazał raport, miały miejsce w szkoleniu pilotów latających z najważniejszymi osobami w kraju. Okazało się, że w trakcie szkoleń na symulatorach, załogi nie są szkolone z asertywności i panowania nad stresem. W dodatku w niewłaściwy sposób szkoli się pilotów na okoliczność nieudanego podejścia, czyli takiego, jakie miało miejsce w Lublinie. - Prawidłowo przeszkolona załoga powiedziałaby wieży w Lublinie, że potrzebuje więcej czasu na podejście. Albo w trakcie podejścia, gdy widzieli, że nie mają stabilizacji, odeszłaby na drugi krąg. Tu tego zabrakło - przyznaje w rozmowie z WP.pl były pilot PLL LOT.

Raport KBZL kończy się szczególnie szokującym stwierdzeniem: 

"w czasie badania stwierdzono brak programu przygotowania dowódców i f/o (drugich pilotów - red.) do wykonywania lotów specjalnych"

PYTANIA DO KANCELARII PREZYDENTA I PLL LOT

Kancelaria Prezydenta RP odpowiedziała na nasze pytania, że “nie posiada informacji (…) dotyczących incydentu z nieustabilizowanym podejściem do lądowania w dniu 1 czerwca 2020 r. w Porcie Lotniczym Lublin SA”. 

Polska Agencja Żeglugi Powietrznej jak na razie nie odpowiedziała, dlaczego kontroler z Lublina zmienił pas podejścia dla samolotu prezydenckiego 1 czerwca 2020 r. 

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych nie odpowiedziała nam, czy PLL LOT zgłosił jej ten incydent i czy w ogóle się nim zajmuje. 

Z kolei PLL LOT w reakcji na przesłaną przez nas 22 czerwca prośbę o udzielenie informacji przekazał nam odpowiedź, pod którą nikt się nie podpisał. Czytamy w niej, że:

"stosowana przez Pana praktyka zadawania pytań z tezą i pozostawiania kilku godzin na odpowiedź pod groźbą publikacji jest nie do przyjęcia. Nie zamierzamy temu szantażowi ulegać"

Zarzucono nam też nieprawidłowości i manipulacje w dotychczasowych artykułach dotyczących linii. Zapewne chodzi o artykuł "Ujawniamy. Tak tuszowano incydent z udziałem prezydenta Andrzeja Dudy", opisujący w jaki sposób urzędnicy, władze LOT-u, szef agencji odpowiedzialnej za bezpieczeństwo lotów oraz doradca prezydenta Dudy i dwóch wiceministrów brali udział w tuszowaniu incydentu z lipca 2020 r. LOT zażądał sprostowania do wypowiedzi autora tego tekstu w portalu WP.pl. Przedstawiciele portalu uznali, że sprostowanie nie spełnia wymogów prawnych i odmówili jego publikacji. 

Anonimowy autor maila z PLL LOT stwierdził, że nasza kolejna publikacja jest reakcją na sprostowanie LOT-u. I dodał, że "nie zrezygnujemy z prawa do ochrony dobrego imienia Polskich Linii Lotniczych LOT, naszych lotników i personelu pokładowego". 

Anonimowa osoba reprezentująca PLL LOT nie odpowiedziała na następujące pytania: 

- jakie konsekwencje wyciągnął PLL LOT po incydencie z samolotem SP-LIH w dniu 01.06.2020 przy podejściu do lądowania w Lublinie?

- jakie konsekwencje spotkały załogę tamtego lotu?

- dlaczego do lotu z prezydentem RP wyznaczono załogę która nigdy nie brała udziału w locie specjalnym?

- dlaczego do lotu z prezydentem RP wyznaczono załogę, której kończyły się uprawnienia?

- dlaczego w PLL LOT nie było programu przygotowania dowódców do wykonywania lotów specjalnych? 

Szymon Jadczak szymon.jadczak@grupawp.pl