Trwa ładowanie...

Jak zniknęło nagranie z prezydenckiego samolotu?

Nigdy nie dowiemy się, co tak naprawdę wydarzyło się na pokładzie samolotu z prezydentem Andrzejem Dudą przed startem z Zielonej Góry w lipcu 2020 roku. Wirtualna Polska przedstawia okoliczności zniknięcia nagrania z kokpitu prezydenckiego samolotu, które mogłoby wyjaśnić, czy ktoś z pasażerów naciskał na załogę. Nieświadomie w ustaleniu okoliczności skasowania nagrania pomógł nam członek zarządu PLL LOT.

Share
Jak zniknęło nagranie z prezydenckiego samolotu?
Jak zniknęło nagranie z prezydenckiego samolotu?Źródło: East News
d4m4r8g

- Pracownicy LOT-u mieli ponad godzinę, żeby zabezpieczyć nagranie, które mogło rozstrzygnąć, czy prezydent Andrzej Duda lub jego ludzie naciskali na załogę.

- Państwowa Komisja Wypadków Lotniczych zakwalifikowała zdarzenie z Zielonej Góry jako poważny incydent. Według procedur PLL LOT w takim przypadku nagranie z kokpitu powinno zostać zabezpieczone.

- PLL LOT sugerował, że nasz artykuł to zemsta byłego pracownika, przeciwko któremu złożono zawiadomienie do prokuratury o stosowanie gróźb. Sprawdziliśmy. Prokuratura nie prowadzi takiej sprawy.

W ubiegłym tygodniu ujawniliśmy w Wirtualnej Polsce, jak starano się tuszować incydent z udziałem prezydenckiego samolotu

d4m4r8g

Przypomnijmy: 2 lipca 2020 r. Andrzej Duda prowadził kampanię w województwie lubuskim. Wieczorem miał wrócić samolotem do Warszawy. Kampanijny orszak dotarł jednak za późno na lotnisko Babimost pod Zieloną Górą i samolot nie zdążył wystartować przed godziną 22. A to właśnie równo o tej godzinie pracę zakończył kontroler lotów. W związku z tym nie nadzorował przestrzeni, w którą miał zaraz wlecieć samolot z prezydentem na pokładzie. W takich okolicznościach maszyna nie powinna była w ogóle startować.

Mimo to załoga podjęła decyzję, że samolot odleci z Zielonej Góry. Przez cztery minuty samolot z prezydentem RP na pokładzie leciał bez formalnej kontroli z ziemi, w przestrzeni dostępnej dla każdego statku powietrznego.

Oglądaj także: Wrzawa po artykule WP o locie z Andrzejem Dudą. Tomasz Siemoniak: Powinny polecieć głowy

Gdyby nie ci dziennikarze…

Incydent pewnie nie miałby żadnych konsekwencji, ale sprawą zainteresowali się dziennikarze tvn24.pl i Gazety Wyborczej. W reakcji na pytania od mediów prezes PLL LOT Rafał Milczarski powołał w aplikacji WhatsApp grupę o nazwie GREENBERG, której członkowie mieli zaradzić potencjalnemu kryzysowi wizerunkowemu na kilka dni przed wyborami prezydenckimi.

d4m4r8g

Jak ujawniliśmy, członkowie grupy - kierownictwo LOT, Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej, Ministerstwa Aktywów Państwowych (które nadzoruje LOT) - próbowali zatuszować incydent. Najbardziej zależało im na tym, by nie pojawił się komunikat, że prezydent albo ktoś z jego otoczenia naciskali na pilotów i w ten sposób wymusili start ze złamaniem procedur.

Dowodem mogącym obciążać ”najważniejszych pasażerów” było nagranie rozmowy pomiędzy załogą prezydenckiego samolotu a wieżą lotniska pod Zieloną Górą. "Wiem, ja rozumiem, no z tyłu nas też naciskają, dlatego pytam, żeby ewentualnie rzucić hasłem jakimś" - powiedział w pewnym momencie pilot do kontrolera na wieży lotniska w Babimoście.

I jak 10 lipca 2020 r. o godzinie 7.54 przyznał na grupie GREENBERG Krzysztof Moczulski, rzecznik PLL LOT, to jedyne nagranie, które zostało po tamtym incydencie. Bo zapis rozmów z kokpitu, gdzie znajdują się czułe mikrofony rejestrujące każdy dźwięk, został skasowany. A dokładnie, cytując Krzysztofa Moczulskiego, nadpisany. Czyli w jego miejsce nagrały się rozmowy z kolejnych lotów.

W tej sytuacji nie jesteśmy w stanie rozstrzygnąć dylematu - czy 2 lipca 2020 pilot kłamał mówiąc, że go “naciskają z tyłu”, czy teraz kłamią politycy i pracownicy Kancelarii Prezydenta, mówiąc że nacisków nie było.

d4m4r8g

Treść rozmów między członkami załogi, a także między załogą a obsługą samolotu (komunikacja odbywała się za pomocą interkomu) byłaby kluczowa do odtworzenia przebiegu tamtych wydarzeń. I rozstrzygająca sprawę.

Tajemnica do rozwikłania

Próbowaliśmy zrozumieć, dlaczego nagrania z kokpitu zostały utracone oraz jak dokładnie do tego doszło. Ani rozmowy uczestników grupy GREENBERG, ani zebrane przez Wirtualną Polskę informacje, ani też odpowiedzi przesłane przez różne instytucje nie pozwoliły ustalić szczegółów. LOT stwierdził, że “postępowanie w sprawie zdarzenia zostało rozpoczęte niezwłocznie po otrzymaniu informacji o jego zaistnieniu, 3 lipca 2020”. Urząd Lotnictwa Cywilnego zasłonił się tajemnicą. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych odmówiła przekazania nam jakichkolwiek informacji.

I gdy wydawało się, że doszliśmy do ściany, pomoc przyszła z najmniej oczekiwanej strony.

d4m4r8g

Dzień po opublikowaniu tekstu do naszej redakcji napisał jeden z członków grupy GREENBERG Maciej Wilk. Członek zarządu PLL LOT ds. operacyjnych wnioskował o opublikowanie pięciostronicowej polemiki z naszym materiałem. Choć nie byliśmy zobligowani do jej publikacji, przez wzgląd na zachowanie dobrych obyczajów zamieszczamy ją pod tym tekstem.

Ale dzięki dokładnej lekturze jego stanowiska dowiedzieliśmy się dwóch rzeczy, które pozwoliły nam znowu ruszyć tropem zaginionych nagrań z prezydenckiego samolotu. Po pierwsze Maciej Wilk przyznał, że piloci tuż po wylądowaniu w Warszawie z prezydentem Andrzejem Dudą 2 lipca o godz. 22.53 nie zgłosili nikomu incydentu z Zielonej Góry. O wszystkim PLL LOT dowiedział się od Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej: "Już 3 lipca 2020 r. Dział Bezpieczeństwa PLL LOT otrzymuje od Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej informację o możliwym wystąpieniu zdarzenia" - napisał Wilk.

Dlaczego załoga od razu po wylądowaniu nie zgłosiła nikomu, że wystartowała bez zgody, po zakończeniu pracy przez kontrolera, łamiąc przy tym wewnętrzne przepisy PLL LOT? Na myśl przychodzą dwie opcje. Załoga albo nie wiedziała, że popełniła błąd, więc nie było czego zgłaszać, albo świadomie nie zgłosiła tego incydentu.

Przeciwko pierwszej możliwości wskazują zapisy z korespondencji między załogą a wieżą lotniska w Babimoście z godz. 22.07. W pewnym momencie pilot stwierdza: "OK, rozumiem, FOLLOW (samochód sterujący i ustawiający samoloty na płycie lotniska - przyp. red.) pod pas nas zaprowadzi, po starcie z informacją 126,300 do poziomu 95 będziemy utrzymywać".

d4m4r8g

- "Po starcie z informacją", czyli w przestrzeni klasy G, tzn. bez kontroli zapewnianej przez PAŻP, bez zapewnionej separacji od innych statków powietrznych, a jedynie z informacją, zapewnianą przez Służbę Informacji Powietrznej. "126,300" to właśnie częstotliwość Informacji Powietrznej, gdzie siedzi informator. A nie kontroler - tłumaczył w rozmowie z Wirtualną Polską kontroler lotów.

Czyli załoga wiedziała, że leciała bez kontroli z ziemi. A to oczywiste złamanie procedur obowiązujących w PLL LOT, które należało zgłosić. Pytanie, czy piloci prezydenckiego samolotu znali te przepisy?

I tu kolejny raz z pomocą przyszedł nam Maciej Wilk ze swoją polemiką: “Ze względu na konstrukcję rejestratora możliwość jego ewentualnego zabezpieczenia jest bardzo ograniczona czasowo i była możliwa jedynie kilkanaście minut po lądowaniu. Według stanu wiedzy posiadanego przez załogę, jak i LOT, bezpośrednio po lądowaniu nie było wypełnionych przesłanek by zabezpieczać nagranie”.

Badaniem zdarzenia do dziś zajmuje się jednak Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych. A jej przewodniczący w rozmowie z Wirtualną Polską przyznał, że zakwalifikowano je jako poważny incydent.

d4m4r8g

Błąd lub coś jeszcze gorszego

Czy rzeczywiście zgranie rozmów było możliwe jedynie kilkanaście minut po wylądowaniu?

Żeby zrozumieć całą procedurę, rozmawialiśmy z kilkunastoma pilotami, mechanikami i innymi osobami pracującymi przy obsłudze prezydenckiego samolotu. Dotarliśmy także do dokumentów Embraerów 175, którymi latają polskie władze, a także do dokumentacji rejestratorów zainstalowanych w tych samolotach.

W obliczu tej wiedzy z całą pewnością możemy stwierdzić, że brak zabezpieczenia nagrań, które mogły wyjaśnić kwestię nacisków na pilotów ze strony prezydenta lub jego otoczenia, wynika w najlepszym wypadku z błędu załogi. W najgorszym mogło dojść do świadomego utracenia tych danych.

W samolotach Embraer 175 system rejestrujący parametry lotu oraz dźwięk z kabiny znajduje się w jednym urządzeniu nazywanym DVDR (Digital Voice-Data Recorder - cyfrowy rejestrator dźwięku i danych - przyp red.). DVDR nagrywa dźwięk pochodzący ze słuchawek trzech osób w kabinie samolotu oraz z mikrofonu umieszczonego na suficie nad głowami pilotów. System ma możliwość nagrania 2 godzin dźwięku. Nagrywa w pętli, czyli po zapełnieniu się pamięci, nagrywa od początku, nadpisując poprzednie nagrania. Dane z DVDR można zgrać za pomocą karty pamięci, trwa to do 20 minut. Co ważne - rejestrator dźwięku w kokpicie włącza się zaraz po włączeniu zasilania w samolocie, a przestaje nagrywać po jego wyłączeniu. Inaczej niż rejestrator danych lotu - którego działanie jest powiązane z pracą silników.

Zatem jeśli przyjmiemy, że zamieszanie na lotnisku w Babimoście zaczęło się w momencie zakończenia pracy przez kontrolera lotów o godz. 22, samolot odleciał bez pozwolenia o godz. 22.12, a w Warszawie wylądował o godz. 22.53, to mechanicy mieli jeszcze godzinę na zabezpieczenie nagrań. Przy poważnym incydencie, jak nazywa to zdarzenie PKBWL, powinno być to standardem. Zamiast tego na pokład wszedł serwis sprzątający i o północy 2 lipca nagranie z Zielonej Góry zostało bezpowrotnie utracone. Powód? Rejestrator nagrywa dźwięki z kabiny aż do wyłączenia zasilania w samolocie.

Zapytaliśmy biuro prasowe spółki, jak to możliwe, że załoga nie zgłosiła incydentu? I jak wygląda zabezpieczenie nagrań z kokpitu samolotów wożących najważniejsze osoby w państwie?

W długim mailu (nikt się pod nim nie podpisał) czytamy m.in., że “według stanu wiedzy posiadanego przez Załogę, jak i Operatora, bezpośrednio po lądowaniu nie było wypełnionych przesłanek by zabezpieczać nagranie”. Czyli PLL LOT też przyznaje, podobnie jak wcześniej Maciej Wilk, że załoga nie zdawała sobie sprawy, że złamała wewnętrzne przepisy. Później LOT uznał incydent za na tyle poważny, że sam przekazał materiały do Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych.

Zresztą, jak informował tvn24.pl, PLL LOT wysłał zgłoszenie o incydencie z 2 lipca do Państwowej Komisji Badania Wypadku Lotniczych dopiero 9 lipca. "Przekroczono wszystkie terminy. Ustawa prawo lotnicze mówi jednoznacznie, że każde zdarzenie lotnicze powinno być zgłaszane do Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych w terminie nie dłuższym niż 72 godziny” – mówił tvn24.pl ówczesny wiceprzewodniczący PKBWL Andrzej Pussak. I dodawał, że doszło do złamania przepisów przez PLL LOT.

Przypomnijmy, że członkowie załogi nie ponieśli żadnych konsekwencji. Po trzytygodniowym zawieszeniu wrócili do latania.

Dalej we wspomnianym mailu czytamy: “Ze względu na konstrukcję rejestratora możliwość jego ewentualnego zabezpieczenia jest bardzo ograniczona czasowo i była możliwa jedynie niedługo po lądowaniu. Jest to związane z konstrukcją komponentu, która zapewnia nagranie rozmów jedynie z ostatnich dwóch godzin działania samolotu. CVR (czyli rejestrator rozmów w kokpicie - przyp. red.) działa i nagrywa cały czas, kiedy samolot jest uruchomiony, nie tylko w czasie lotu i cały czas nagrywa w pętli. W związku z tym nagranie z godziny 22, kiedy trwały dyskusje na lotnisku w Zielonej Górze, uwzględniając czas przelotu i lądowanie na lotnisku Chopina o 22:53, były utracone już w czasie obsługi technicznej samolotu po przylocie do Warszawy”.

Jeśli jednak urządzenie ma możliwość nagrywania 2 godz. w pętli, to nagrania z godz. 22 zostałyby nadpisane dopiero o godz. 0.00. Akurat pośpiech w tym przypadku nie był wymagany. Następny dzień samolot o oznaczeniu SP-LIG spędził na lotnisku w Warszawie. Prezydent Andrzej Duda do Wrocławia poleciał bliźniaczym SP-LIH. Kolejny lot feralny embraer odbył dopiero 4 lipca.

Dopytaliśmy zatem LOT co właściwie wydarzyło się między 22.53 a północą w rządowym embraerze? W kolejnym mailu przedstawiciel spółki kolejny raz stwierdził, że "nie było wypełnionych przesłanek, by zabezpieczać nagranie. W związku z powyższym to nagranie nie mogło zostać zabezpieczone". To sformułowanie powtarza się w mailach od PLL LOT kilka razy.

Przedstawiciel PLL LOT w mailu z 25 kwietnia napisał jednak: "Zapisy (nagrań rozmów z kokpitu - przyp. red.) są zabezpieczane w przypadku, gdy w trakcie wykonywania operacji lotniczej doszło do:

- wypadku

- poważnego incydentu lotniczego".

Dotarliśmy też do dokumentów wewnętrznych LOT-u. W Instrukcji Operacyjnej LOT w części nazwanej "Postępowanie, powiadamianie i zgłaszanie wypadków, incydentów i zdarzeń" w punkcie 3.2 czytamy: "Dowódca samolotu powiadamia PLL LOT S.A. o każdym wypadku lub poważnym incydencie zaistniałym w czasie, kiedy ponosi odpowiedzialność za lot". A punkt 3.3 mówi "dowódca bezzwłocznie powiadamia właściwą jednostkę służby ruchu lotniczego o incydencie w ruchu lotniczym". Trudno nie uznać wystartowania z lotniska, na którym nie działa kontrola lotów za coś, co nie stanowi zagrożenia.

Z kolei w punkcie 5.2.1 czytamy, że "dowódca powiadomi bez zbędnej zwłoki odpowiednie służby ruchu lotniczego o zamiarze złożenia po zakończeniu lotu raportu o każdym zdarzeniu w ruchu lotniczym Air Traffic Incident Report z powodu: (…) niewłaściwych procedur ruchu lotniczego lub nieprzestrzegania obowiązujących procedur (…) przez załogę".

W tym samym dokumencie w punkcie 2. czytamy definicje incydentu i poważnego incydentu:

- "Incydent lotniczy zdarzenie inne niż wypadek lotniczy, związane z eksploatacją samolotu, które ma lub może mieć wpływ na bezpieczeństwo lotu".

- "Poważny incydent lotniczy zdarzenie związane z wystąpieniem okoliczności wskazujących, że niemalże doszło do wypadku lotniczego".

Z kolei w artykule 135 Prawa Lotniczego czytamy, że o kwalifikacji zdarzenia decyduje nie PLL LOT, lecz przewodniczący PKWBL "po otrzymaniu zgłoszenia". A według PKBWL incydent z samolotem prezydenckim jest badany właśnie jako poważny incydent lotniczy.

Poprosiliśmy PLL LOT o informację, ile incydentów firma zgłosiła do PKBWL w 2020 r. PLL LOT odmówił odpowiedzi. Zapytaliśmy jakie wnioski zostały wyciągnięte z tego incydentu. Nie dostaliśmy konkretnej odpowiedzi ("wydanych i wdrożonych zostało szereg zaleceń i rekomendacji").

O komentarz do okoliczności utracenia nagrań z kokpitu poprosiliśmy nadzorujące PLL LOT Ministerstwo Aktywów Państwowych. Nie dostaliśmy odpowiedzi.

Sugestie nie potwierdziły się

Dostaliśmy za to odpowiedź z Prokuratury Okręgowej w Warszawie. Gdy przygotowywaliśmy ubiegłotygodniowy materiał o okolicznościach tuszowania incydentu w Zielonej Górze, biuro prasowe PLL LOT ostrzegło nas przed "wybiórczą prezentacją faktów". Anonimowy przedstawiciel biura prasowego sugerował, że nasz artykuł jest związany ze sprawą byłego pracownika, który po zwolnieniu "sformułował szereg gróźb pod adresem Spółki i Zarządu, domagając się przy tym wypłaty wysokich kwot. W związku z tymi pogróżkami zostało złożone zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa przez byłego dyrektora".

Jak poinformowała nas rzecznik Prokuratury Okręgowej w Warszawie, zawiadomienie od przedstawiciela PLL LOT wpłynęło na początku stycznia, a 27 stycznia 2021 prokuratura odmówiła wszczęcia sprawy, bo nie stwierdzono żadnego przestępstwa. Biuro Prasowe PLL LOT w momencie wysyłania nam wiadomości, musiało więc o decyzji prokuratury wiedzieć.

Szymon Jadczak, współpraca Mateusz Ratajczak

* * *

Polemika przesłana przez PLL LOT:

Procedury bezpieczeństwa w PLL LOT zadziałały modelowo. Co się naprawdę stało w rejsie z Zielonej Góry?

Wirtualna Polska opublikowała artykuł, w którym w oparciu o wewnętrzną, wykradzioną korespondencję zbudowano historię o rzekomym tuszowaniu okoliczności lotu z Zielonej Góry do Warszawy w lipcu ubiegłego roku. Z przykrością stwierdzam, że autor tekstu w swoim materiale pominął podstawowe fakty.

- Nie podał, że wewnętrzna procedura LOT badająca incydent została wszczęta w kilka godzin po zakończeniu lotu i na tydzień przed pierwszym zainteresowaniem mediów.

- Nie wskazał, że LOT wypełnił wszystkie obowiązki raportowe względem instytucji nadzorczych i nie ukrywał żadnych dostępnych danych.

- Nie wspomniał, że osoby prowadzące rozmowę nie miały żadnego wpływu na przebieg toczącego się postępowania wyjaśniającego.

- Nie napisał, że wszystkie fakty bezdyskusyjnie świadczą o tym, że PLL LOT dążył do należytego wyjaśnienia sprawy.

Odpowiedzmy zatem na podstawowe pytania i przywołajmy okoliczności, które nie zainteresowały autora, bo najwyraźniej nie pasowały do jego tezy:

Czy ten lot był możliwy do wykonania? – TAK.

Czy Załoga złamała przepisy prawa lotniczego? – NIE.

Czy badanie zdarzenia zostało przeprowadzone zgodnie ze sztuką i obowiązującymi procedurami? – TAK.

Przyjrzyjmy się bliżej sekwencji zdarzeń z tamtego czasu:

- Osobą decyzyjną w tym locie, dowódcą załogi był Kapitan Instruktor, mający 15-letni staż w LOT i wylatane 9989 godzin w momencie zdarzenia. Na lewym fotelu leci również doświadczony Kapitan floty embraer z nalotem 3.036 godzin w powietrzu. W artykule próbuje się bezpodstawnie deprecjonować jej doświadczenie. Tymczasem Kapitan związana jest z lotnictwem od 16 roku życia, a te 3.036 godzin przekłada się na ok 2.300 lądowań. Autorowi tekstu ewidentnie zależy na tym, aby „kobietę-kapitana” przedstawić jako osobę niedoświadczoną.

Przed wylotem z Zielonej Góry:

- Samolot nie startuje w ciszy. Kontroler cały czas prowadzi korespondencję z pilotami informując, już po godzinie 22:00, o podjeździe samochodu ‘follow-me’, następnie przekazuje załodze omówienie sposobu dalszego postępowania, aż w końcu informuje załogę o wietrze i o tym, że w dalszym ciągu będzie obserwować start z wieży. Na koniec życzy załodze udanego lotu.

- O 22:13 załoga zgłosiła się na częstotliwości Poznań Informacja. Zgłoszona wysokość 1800 ft, wznosząc się do poziomu lotu 100, w locie do punktu OBOLA. Informator FIS przekazał informację: "In radar contact, continue climb FL100, direct OBOLA". Ta fraza używana w łączności przez kontrolera lotów jest typowa dla lotów w przestrzeni kontrolowanej. Był to kolejny czynnik, który upewnił załogę, że leci w tej przestrzeni. Kontroler prowadząc łączność z załogą zapewniał kontrolę ruchu.

- O 22:15 LO7004 skontaktował się z Poznań Approach.

W tym zakresie Wirtualna Polska formułuje zarzuty:

"W lipcu 2020 samolot z prezydentem Andrzejem Dudą przez cztery minuty leciał bez formalnej kontroli z ziemi, w przestrzeni dostępnej dla każdego statku powietrznego".

"Według przepisów obowiązujących pilotów tej linii, nie ma możliwości wystartowania z lotniska bez pełniącego służbę kontrolera".

Ten rejs był lotem według wskazań przyrządów (IFR). Wykonywanie takich lotów w przestrzeni niekontrolowanej jest dozwolone przepisami lotniczymi. Instrukcja Operacyjna PLL LOT tego również nie zakazuje. Kluczowe w tym miejscu jest jednak, że poprzez przesunięcie i zaakceptowanie planu lotu na godz. 22:00 załoga w dobrej wierze przyjęła, że odpowiednie służby potwierdziły wszelkie potrzebne zgody na lot i odbywa się on w przestrzeni kontrolowanej.

Końcowe ustalenia w tym zakresie zostaną opublikowane przez PKBWL w Raporcie Końcowym.

Co się dzieje po wylądowaniu samolotu w Warszawie?

W tekście czytamy:

"Samolot wzbija się w powietrze o 22.12, w Warszawie jest o 22.49. Sprawa pewnie nie miałaby dalszego ciągu, gdyby nie dziennikarze. Po kilku dniach incydentem zainteresowały się redakcje Gazety Wyborczej oraz tvn24.pl".

"Choćby przez wzgląd na katastrofę smoleńską, można było przypuszczać, że odpowiedzialni ludzie postarają się dogłębnie wyjaśnić ten incydent i sprawić, żeby nigdy się nie powtórzył. Tymczasem dyskusja skupia się przede wszystkim na tym, jak ukryć przebieg wydarzeń, które mogłyby zaszkodzić Andrzejowi Dudzie w kampanii prezydenckiej".

Jak to wyglądało w rzeczywistości?

- Już 3 lipca 2020 r. Dział Bezpieczeństwa PLL LOT otrzymuje od Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej informację o możliwym wystąpieniu zdarzenia.

- Tego samego dnia Kierownik ds. Bezpieczeństwa LOT prosi załogę o przesłanie wyjaśnień.

- Załoga przesyła dobrowolny raport ze zdarzania (Air Safety Report) drogą elektroniczną po 3 godzinach oraz składa wstępne wyjaśnienia telefonicznie.

- Poproszono PAŻP o możliwość zweryfikowania zapisu rozmów pomiędzy pilotami i kontrolerem ruchu lotniczego w celu głębszej analizy zgłoszenia.

- W dniu 7 lipca 2020 r. Kapitan przesłał dalsze wyjaśnienia odnośnie do sytuacji.

- W dniu 8 lipca 2020 r. przewodniczący Komisji Badania Zdarzeń Lotniczych PLL LOT, badającej możliwe naruszenie, wziął udział w odsłuchaniu nagrań rozmów między pilotami a wieżą. Po analizie stwierdzono możliwość złamania wewnętrznych procedur PLL LOT oraz konieczność złożenia zgłoszenia do Centralnej Bazy Zgłoszeń, prowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego.

- Niezależnie od prowadzonego badania załoga lotnicza została wstrzymana od pełnienia czynności lotniczych do czasu wyjaśnienia sprawy.

Jak widzimy wszystkie te czynności zostały podjęte na długo przed pierwszymi pytaniami dziennikarzy, które wpłynęły do PLL LOT 9 lipca 2020 r. Nie ma i nie może być zatem mowy o jakimkolwiek tuszowaniu zdarzenia w związku z zainteresowaniem nim mediów.

Dlaczego nie dysponujemy kopią nagrań z kokpitu?

Dalej w tekście:

"W niewyjaśnionych okolicznościach zniknęły nagrania z kokpitu maszyny, którą leciał prezydent".

Nagrania z kokpitu, realizowane poprzez urządzenie Cockpit Voice Recorder („CVR”), są szczególnie chronione i istnieje bardzo ograniczony katalog zdarzeń, w przypadku których zabezpiecza się nagrania z tego komponentu. Szczegółowe zapisy w tej sprawie znajdują się w Instrukcji Operacyjnej przewoźnika, zatwierdzanej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego. Przepisy lotnicze nie pozwalają na rutynowe zabezpieczanie nagrań rozmów w kokpicie. Ze względu na konstrukcję rejestratora możliwość jego ewentualnego zabezpieczenia jest bardzo ograniczona czasowo i była możliwa jedynie kilkanaście minut po lądowaniu. Według stanu wiedzy posiadanego przez załogę, jak i LOT, bezpośrednio po lądowaniu nie było wypełnionych przesłanek, by zabezpieczać nagranie.

Dyskusja na komunikatorze

A teraz poświęćmy chwilę wykradzionym z komunikatora rozmowom. Miały one miejsce w dniach 9-10 lipca 2020 r. Ich jedynym celem była koordynacja odpowiedzi na pojawiające się pytania mediów.

Odpowiedź musiała być skoordynowana i precyzyjna, żeby:

- studzić emocje,

- badanie przebiegu lotu mogła prowadzić w spokoju właściwa komisja złożona z wysokiej klasy specjalistów lotniczych, a nie gazeta, portal czy telewizja,

- piloci i wyjaśniający przebieg zdarzenia eksperci lotniczy nie czuli presji clickbaitowych publikacji.

I wreszcie:

- żeby nie wydarzyło się dokładnie to, do czego doprowadził ten artykuł – żeby sensacja nie przykryła prawdy.

W wyniku dyskusji na grupie postanowiono, że media informowane będą wyłącznie o fakcie prowadzonego postępowania, a nie o jego fragmentach czy poszczególnych wyrywkowych elementach składających się na to postępowanie. Uczestnicy rozmów zwracali uwagę zarówno na okoliczności, które mogły wskazywać na naruszenia zasad w ruchu lotniczym, jak i takie, które broniły załogę.

Już w toku dyskusji poruszono kwestię, że niejednoznacznie brzmiała między innymi dokumentacja z korespondencji pilota z wieżą. Czy można było na jej podstawie wysnuć wniosek, że doszło do nacisków? Ale czy tak było na pewno? To mogło ustalić wyłącznie postępowanie wyjaśniające.

Czy piloci mogli wystartować? Uczestnicy dyskusji sami nie byli tego do końca pewni i nie mogli być na tym etapie – nie dysponowali wszystkimi danymi, do których uzyskała z czasem wyłącznie komisja badająca okoliczności lotu. Dla dobra prowadzonego postępowania uznano, że ani jedne, ani drugie nie będą omawiane z mediami. W żadnej wypowiedzi nie padło nic, co mogłoby świadczyć o chęci czy zamiarze wywarcia wpływu na komisje badające przebieg zdarzenia.

Dziennikarze w tym czasie otrzymują odpowiedzi w pełni zgodne z prawdą i stanem wiedzy na dzień 9 lipca 2020 r.:

"Trwa procedura Safety Management System (SMS) weryfikująca okoliczności lotu z 2 lipca. Do tej pory nie potwierdziła ona naruszeń, niemniej do czasu jej zakończenia załoga, która realizowała przedmiotowy rejs nie będzie wykonywała lotów".

"Procedura weryfikacji lotu 2 lipca nadal jest w toku. Do czasu jej zakończenia załoga kokpitowa nie wykonuje czynności lotniczych".

"Postępowanie wyjaśniające prowadzone jest zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz zgodnie z obowiązującymi terminami i procedurami. Do jego zakończenia nie udzielamy szczegółowych informacji na ten temat".

Epilog:

Incydent został przejęty do badania przez PKBWL. Zupełnie niezależnie, w wyniku wewnętrznego postępowania w PLL LOT, w ramach tzw. Safety Action Group, wydanych i wdrożonych zostaje 12 zaleceń i rekomendacji w formie wniosków z tego zdarzenia. Załoga przechodzi debriefing. Omówiono podczas niego wszystkie aspekty zdarzenia, jak i przekazano powyższe zalecenia. Pod koniec lipca załoga zostaje przywrócona do latania liniowego, po uprzednim odbyciu lotu sprawdzającego z instruktorem (tzw. line check).

Bezpieczeństwo jest najwyższym priorytetem linii lotniczej. Każde zgłoszenie musi być badane zgodnie z obowiązującymi procedurami i przepisami. Każda linia lotnicza, w tym PLL LOT podlega regularnym audytom ze strony uprawnionych do tego organów nadzorczych krajowych i zagranicznych. W tym miejscu należy zaznaczyć, że nie dalej jak w styczniu 2021 r. PLL LOT po raz kolejny pomyślnie przeszedł audyt bezpieczeństwa realizowany przez międzynarodowy nadzór lotniczy. Posiadany przez PLL LOT certyfikat IOSA świadczy o spełnieniu przez Narodowego Przewoźnika najwyższych światowych standardów bezpieczeństwa lotniczego.

Jak uczy doświadczenie, każde zdarzenie jest składową wielu czynników. Dlatego szczególnie istotne jest, aby zachęcać załogi lotnicze do dobrowolnego składania zgłoszeń, zapewniając im anonimowość i nie narażając na konsekwencje służbowe (oczywiście z pominięciem sytuacji wskazujących na to, że zdarzenie mogło być spowodowane przez czyn lub zaniechanie uznane zgodnie z prawem krajowym za zachowanie stanowiące rażące zaniedbanie, działanie umyślne lub działalność przestępczą). Powyższe stanowi podstawę Kultury Sprawiedliwego Traktowania „Just Culture” i fundament systemu zarządzania bezpieczeństwem w nowoczesnej linii lotniczej.

Ufam, że powyższy tekst jednoznacznie dowodzi jak istotne jest dogłębne i kompleksowe wyjaśnienie każdego zdarzenia lotniczego, nie wyciąganie pochopnych wniosków i postępowanie zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz procedurami z dala od medialnego zgiełku. Jedna z powyższych zasad stanowi, że operator lotniczy nie może udzielać szczegółowych informacji na temat incydentów w trakcie toczącego się badania – może to uczynić jedynie przewodniczący PKBWL lub osoba prowadząca dochodzenie.

P.S. Przy okazji dodam, że numer magazynu Kaleidoscope z pilot biorącą udział w zdarzeniu został przygotowany…. w kwietniu. Na trzy miesiące przed lotem z Zielonej Góry - nie wyszedł w majowym numerze, ponieważ z powodu pandemii zawiesiliśmy wydawanie magazynu. Co oczywiste, był więc bez związku z lotem z Zielonej Góry i nie został wykreowany ani zasugerowany przez agencję PR, co suponuje autor artykułu.

Masz newsa, zdjęcie lub filmik? Prześlij nam przez dziejesie.wp.pl
d4m4r8g

Podziel się opinią

Share
d4m4r8g
d4m4r8g
Więcej tematów