Tragiczna pomyłka w szpitalu. Nie żyje pacjent

Według informacji podanych przez Radio ZET, pacjent miał zaplanowaną kolonoskopię. Lekarz zlecił pacjentowi podawanie roztworu, którego zadaniem było oczyszczenie jelita grubego przed badaniem. Roztwór ten powinien zawierać mieszankę siarczanu sodu, potasu oraz magnezu. Jednak wskutek tragicznej pomyłki podano mężczyźnie płyn do hemodializy.

Po spożyciu płynu pacjent odczuł mdłości. Pielęgniarka zareagowała, informując o zaistniałej sytuacji lekarza. Rozwiązaniem miało być podanie reszty płynu za pomocą zgłębnika. Niestety, następnego dnia mężczyzna zmarł. Chociaż przeprowadzony elektrokardiogram wykazał poważne zmiany, raport nie wskazuje jednoznacznej przyczyny zgonu.

Dalsza część artykułu pod materiałem wideo

W raporcie Institute for Safe Medical Practices (ISMP) opisano, że płyn do hemodializy był przechowywany w dużym plastikowym pojemniku, bardzo podobnym do tego, w którym powinien być roztwór oczyszczający. Płyn pozostawiony był na OIOM przez zespół dializacyjny dla innego pacjenta kilka dni przed tragicznym incydentem, w miejscu, gdzie przechowywane były inne produkty medyczne.

Pielęgniarka przygotowująca pacjenta do badania pomyliła się, sięgając po niewłaściwy preparat. Niestety, inne pielęgniarki oraz lekarz również nie zauważyli błędu.

Dokument zawiera uwagi dotyczące tego, że etykieta mogła nie być odpowiednio weryfikowana. Dodatkowo, podkreślono, że w tamtym dniu pielęgniarka miała pod swoją opieką większą liczbę pacjentów na OIOM niż zwykle.

ISMP podnosi kwestię, że w przeszłości dostawali informacje z różnych placówek medycznych o sytuacjach, gdy środki do dializy były przechowywane w miejscach, w których personel mógł nie znać ich przeznaczenia czy nawet nie być świadomym ich obecności na oddziale.