Sukces czy porażka? Wątpliwe gwarancje minister Kopacz

31 sierpnia 2009r. weszło w życie 13 rozporządzeń ministra zdrowia do tzw. ustawy koszykowej. Ustawa ta budziła wiele kontrowersji w środowiskach lekarzy, pielęgniarek, związków zawodowych, samorządów pracowników ochrony zdrowia, menadżerów, publicystów, opozycji parlamentarnej i prezydenta. Mimo tego, jak się okazało, nie względy merytoryczne, a honorowe poręczenie minister Ewy Kopacz zadecydowało o podpisaniu tej ustawy przez prezydenta. Minister zdrowia zapewniła bowiem, że nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych ma na celu uregulowanie mechanizmu tworzenia koszyka świadczeń zdrowotnych. Poza tym określone zostaną zasady i tryb kwalifikowania zdrowotnych świadczeń gwarantowanych. Będzie również ustalony tryb ich usuwania z wykazu świadczeń gwarantowanych oraz zmiany poziomu i sposobu finansowania lub warunków ich realizacji. Według oceny minister zdrowia ustawa koszykowa zagwarantuje odpowiednie przepływy środków pieniężnych, transparentność systemu
powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, a w szczególności przejrzystość finansowania świadczeń zdrowotnych.

Warto dodać, że wcześniej doradca prezydenta Tomasz Zdrojewski w liście do minister Kopacz stwierdził, że ocena znaczenia i skutków tej ustawy dla całego systemu ochrony zdrowia jest niezwykle trudna. Głównym problemem była zmiana definicji świadczenia gwarantowanego z wcześniej obowiązującego w całości finansowanego ze środków publicznych, na proponowane w ustawie koszykowej, finansowanie ze środków publicznych w całości lub w części. Problem ten był najbardziej kwestionowany przez wszystkie środowiska opiniotwórcze, bo trudno było znaleźć odpowiedź na pytanie, jak można nazwać gwarantowanym świadczeniem takie, którego się nie gwarantuje. Dostrzeżono brak logiki w takim ujęciu definicji, co może stwarzać możliwości jej znacznej swobody interpretacyjnej. Wśród wątpliwości chodziło również o brak planów wobec zakresu i standardu koszyka. Dotyczyło to kilku kwestii. Przede wszystkim, jaki ma być zakres koszyka - wąski, czy szeroki i czy standard świadczeń ze środków publicznych ma być podstawowy, czy też
podwyższony. Mimo tych dylematów, prezydent podpisując ustawę, zdaniem ministra Stasiaka, dał rządowi swój wyraz zaufania i szansę, by rząd Donalda Tuska mógł zająć się sprawami fundamentalnymi dla stanu ochrony zdrowia w Polsce.

Wcześniej, przed nowelizacją ustawy świadczenia zdrowotne, które podlegały wyłączeniu z finansowania ze środków publicznych, przedstawione były na zasadzie negatywnej selekcji, w załączniku do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z 2004 roku. W ustawie tej ustalone były również świadczenia częściowo finansowane ze środków publicznych. Sfera ta dotyczyła świadczeń stomatologicznych, leczenia uzdrowiskowego, leków oraz wyrobów medycznych i środków pomocniczych.

Nowelizacja ustawy dała uprawnienia ministrowi zdrowia do określania w drodze rozporządzeń wykazów świadczeń gwarantowanych, czyli tych według nowej definicji finansowanych w pełni, lub tylko w części finansowanych ze środków publicznych.

Nasuwają się pytania czy rozporządzenia koszykowe dadzą odpowiedź minister zdrowia, na zgłoszone wcześniej do ustawy koszykowej problemy, wątpliwości i kontrowersje. Czy zaproponowany system koszyka świadczeń zdrowotnych będzie lepszym rozwiązaniem od wcześniejszej regulacji w polskim systemie ochrony zdrowia? Watro również postawić pytanie, czy nieco ponad miesięczny okres czasu od podpisania przez prezydenta ustawy do daty publikacji rozporządzeń ministra zdrowia był wystarczający na ustawowe wypełnienie koszyka gwarantowanych świadczeń zdrowotnych? Świadczeń, które będą gwarantowały lepsze przepływy środków pieniężnych, transparentność systemu i przejrzystość finansowania ochrony zdrowia.

Czy określono w tych rozporządzeniach bardziej czytelne i jednoznaczne kryteria, definiujące zakres rzeczowy i standardy świadczeń zdrowotnych od tych, które obowiązywały wcześniej? Czy wiedza pacjentów o koszykowych zasadach gwarantowanego finansowania świadczeń częściowo lub z całości ze środków publicznych ułatwia lepszą dostępność do świadczeń zdrowotnych, niż według wcześniej obowiązujących przepisów? Czy obowiązujące koszyki świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych usprawnią system ochrony zdrowia w Polsce z punktu widzenia pacjentów, lekarzy, pielęgniarek, położnych i jednostek organizacyjnych, obsługujących sferę ochrony zdrowia? Aby odpowiedzieć na te pytania, warto zacząć od projektów rozporządzeń opublikowanych w połowie sierpnia na stronach Ministerstwa Zdrowia, a skierowanych do konsultacji zewnętrznych. Każde z nich ma swoje uzasadnienie. Ma też podobny układ rzeczowy i podobną treść. Z uzasadnienia można dowiedzieć się, że Rada Konsultacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych rekomenduje
finansowanie ze środków publicznych świadczenia opieki zdrowotnej, które są załączone do tych projektów. We wszystkich, poza jednym z projektów 13 rozporządzeń są zapisy, że proponowane nowe regulacje nie będą miały wpływu na budżet państwa i budżety jednostek samorządu terytorialnego. Okazuje się, że wykazy świadczeń w tych 12 nowych rozporządzeniach są tożsame z zakresami świadczeń, które wcześniej były finansowane ze środków publicznych. Jak się okazuje, prawie nic się nie zmieni co do zakresu rzeczowego świadczeń, jak również środków przeznaczonych na finansowanie nowych koszyków. Jednak minister zdrowia zapewnia, że nowe regulacje zagwarantują pewność pacjentów, co do zakresu przysługujących im świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Poza tą gwarancją, zdaniem minister Kopacz, rozporządzenia powinny przyczynić się do wzrostu świadomości pacjentów o przysługujących im uprawnieniach. Czy nakłady pracy i czasu, poświęcone tym nowym regulacjom nie zostały zmarnowane na rzecz mało znaczących
zmian przepisów? Czy zatem osiągnięto cele określone w ustawie koszykowej?

W ocenie specjalistów, zajmujących się problematyką ochrony zdrowia, odpowiedź na to pytanie brzmi - nie. Nowej legislacji rozporządzeń koszykowych słusznie zarzuca się, że nie wnosi ona nic nowego do systemu ochrony zdrowia. Nowe rozporządzenia powstały na skutek połączenia i ujednolicenia dotychczasowych rozporządzeń Ministra Zdrowia i zarządzeń prezesa NFZ. Takie podejście spowodowało, że nowy system świadczeń stał się niejasny przede wszystkim dla pacjentów. Zachodzi również podejrzenie, że ta obfitość może budzić obawy, co do interpretacji zapisów pomiędzy NFZ, a świadczeniodawcami, którzy realizują świadczenia zdrowotne ze środków publicznych. Niektórzy z komentatorów tych zmian uznali, że główną zaletą rozporządzeń koszykowych, jest ich obecna forma prawna, w postaci rozporządzeń do znowelizowanej ustawy. Bo właśnie na potrzebę sformułowania takiego statusu prawnego, co do szczegółowych przepisów finansowania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych, wcześniej wielokrotnie zwracał uwagę Trybunał
Konstytucyjny. Ta zaleta legislacji koszykowych, moim zdaniem, ginie na tle ich wad. Ustawa i rozporządzenia koszykowe są nieczytelne dla pacjentów i dlatego są gorsze od wcześniej obowiązujących w tej dziedzinie rozwiązań. Natomiast dla unormowania stosunków dotyczących świadczeniodawców i NFZ, nie mają one większego wpływu, bo są tylko połączeniem i ujednoliceniem przepisów wcześniej obowiązujących. Dlatego należy również podkreślić, że nie ustalono w tych rozporządzeniach, bardziej czytelnych i dostatecznie jasnych oraz jednoznacznych kryteriów, definiujących zakres rzeczowy i standardy świadczeń zdrowotnych, niż obowiązywały wcześniej. Przekonać się o tym można, choćby na przykładzie koszyka świadczeń lecznictwa uzdrowiskowego. Analiza tego dokumentu, pozwala stwierdzić, że pośpiech nie był najlepszym doradcą dla tej legislacji.

Pomiędzy treścią z projektu skierowanego do konsultacji a rozporządzeniem, które ukazało się w Dzienniku Ustaw, są dość istotne niekorzystne dla pacjentów zapisy. Dotyczą one definicji ze słowniczka rozporządzenia, z którego zniknął punkt dotyczący określenia miejsca świadczeń. Zmianie uległa też definicja osobodnia. W projekcie tego dokumentu dzień rozpoczyna się o godzinie 10.00 i kończy się o godzinie 10.00 dnia następnego, a w rozporządzeniu z Dziennika Ustaw, pierwszy dzień rozpoczyna się o godzinie 14.00 pierwszego dnia pobytu i kończy się o godzinie 12.00 ostatniego dnia pobytu. Łatwo zauważyć, że te dwie zmiany są niekorzystne dla pacjentów. Pierwsza z nich uniemożliwia możliwość kuracji pacjenta w innym, poza wynikającym ze skierowania obiekcie, w tym samym zakładzie opieki zdrowotnej. Druga, skraca opłacony wcześniej czas pobytu pacjenta o jeden dzień. To uregulowanie wprowadzi wiele nieporozumień pomiędzy pacjentami a pracownikami uzdrowisk, w tym roku. W następnych latach będzie tworzyło
utrudnienia dla pacjentów, bo do tej pory godzina 24 była pierwszą i ostatnią godziną ich pobytu w sanatorium.

Nowe przepisy nie uwzględniają również wcześniejszego zwrotu częściowej odpłatności pacjentów, którzy z przyczyn od siebie niezależnych skrócą pobyt w sanatorium. Nie uwzględniają one również możliwości rezerwacji pokoju o odpowiednim standardzie. Pozostawiono wprawdzie zapis o tym, że świadczeniobiorca dokonuje wyboru standardu pokoju, biorąc pod uwagę możliwości świadczeniodawcy, choć z drugiej strony, nie ustalono wcześniej obowiązującej struktury pokoi u świadczeniodawcy, przy określeniu warunków lokalowych i organizacyjnych w kontrakcie z NFZ. Brak tego zapisu może także pogorszyć sytuację świadczeniobiorców. Wiadomo bowiem, że od kilku lat w uzdrowiskach preferowana jest praktyka oferowania lepszych warunków pobytu kuracjuszom komercyjnym, krajowym i zagranicznym. Mogą oni wcześniej dokonywać rezerwacji, bo korzystają z lecznictwa uzdrowiskowego na swój rachunek i za pełną odpłatnością. Brak zapisu o możliwości wcześniejszej rezerwacji pobytu w uzdrowisku przez pacjentów ze skierowaniami z NFZ, w
czasach powszechnej dostępności do internetu i telefonii komórkowej, może świadczyć o bezzasadnej ich dyskryminacji, w świetle obowiązującego prawa. Wydaje się, że na podstawie przedstawionych uregulowań w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego, nasuwa się wniosek o potrzebie szczegółowej analizy każdego z rozporządzeń koszykowych. Chodzi o to, czy nie zniknęły tam w trakcie prac legislacyjnych lub w drodze do drukarni zapisy rozporządzeń, korzystne dla pacjentów we wcześniejszych uregulowaniach. Wbrew zapowiedziom minister Kopacz, z pobieżnej analizy widać, że rozporządzenia koszykowe jednak nie usprawnią kontraktowania świadczeń i ich rozliczania, ani nie poprawią dotychczasowych relacji pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami. Pacjentom nie skrócą kolejek i nie poprawią relacji w trójkącie NFZ, świadczeniodawca, pacjent. Nie zwiększą ilości środków pieniężnych w systemie ochrony zdrowia, ani nie wpłyną na transparentność systemu powszechnego ubezpieczenia. Metodyka ustalania zakresu świadczeń zdrowotnych
finansowanych ze środków publicznych i określanie warunków ich wykonywania dla świadczeniodawców przez ministra zdrowia, przy współudziale konsultantów krajowych i Agencji Oceny Technologii Medycznych, może natomiast doprowadzić do rozbieżności pomiędzy możliwościami finansowymi płatnika NFZ, a zakresem świadczeń zdrowotnych ujętych w nowelizowanych rozporządzeniach.

Zachowawcze uregulowania koszykowe w tym roku, mogą bez większych korekt obowiązywać w 2010 roku i następnych latach. No bo przecież będą wybory prezydenckie i wybory parlamentarne. Nie będzie to dobry polityczny czas na zmniejszanie zawartości koszyków. Dlatego wydaje się, że dzisiejsza zawartość koszykowych świadczeń, ze wszystkimi ich ułomnościami i pytaniami, pozostanie na dłużej.

Bliski mi jest pogląd internauty o pseudonimie grzybiarz, z komentarzy na stronie internetowej Rynku Zdrowia z dnia 20 listopada. "Dajcie spokój, jaki koszyk? Czemu robicie biednym ludziom wodę z mózgu? A czym jest poza tym koszyk, to w zasadzie nie wiadomo. Poza tym jakie to jeszcze sukcesy, poza kilkoma zupełnie oderwanymi od siebie sztucznymi regulacjami" - ocenia koszykowy sukces minister Kopacz Internauta.

Już dziś wiadomo, że Ministerstwo Zdrowia przekazało do uzgodnień zewnętrznych dziewięć projektów nowelizacji rozporządzeń, które weszły w życie 1. września. Chodzi tu o nie jakiś błahy szczegół. Otóż na podstawie obowiązujących rozporządzeń koszykowych nie wszyscy dotychczasowi świadczeniodawcy spełniają określone w nich warunki realizacji świadczeń gwarantowanych. Dlatego aby zapewnić dostęp obywateli do świadczeń na dotychczasowym poziomie, we wspomnianych projektach nowelizacji zaproponowano okres przejściowy do 31. grudnia 2010 r. W tym okresie świadczeniodawcy będą mogli realizować świadczenia zdrowotne na warunkach obowiązujących przed 1. września 2009 r. Warto dodać, że nowi świadczeniodawcy, którzy w 2009r. nie mieli zawartych z NFZ umów na świadczenia zdrowotne nie będą objęci tą proponowaną nową regulacją dla dziewięciu rozporządzeń koszykowych. Od 1 stycznia 2010r. będą musieli spełniać warunki określone aktualnie w rozporządzeniach koszykowych.

Pośpiech minister Kopacz w zakresie wprowadzenia w życie uregulowań świadczeń zdrowotnych za pomocą rozporządzeń koszykowych, już po dwóch miesiącach zaowocował nowelizacją tych zbędnych uregulowań. A na dodatek warto zauważyć, iż z nowelizacji rozporządzeń koszykowych wynika, że przez cały rok 2010 do wykonania takich samych świadczeń zdrowotnych, będą dopuszczeni świadczeniodawcy spełniający i nie spełniający warunków realizacji świadczeń gwarantowanych.

Jak widać, zabrakło czasu i wyobraźni autorom do projekcji znowelizowanej ustawy i rozporządzeń koszykowych. Okazuje się po raz kolejny, że rząd Donalda Tuska z minister zdrowia na czele i ze swoim zapleczem parlamentarnym traci dużo czasu tak bardzo potrzebnego do wprowadzenia reform w organizacji, funkcjonowaniu i finansowaniu ochrony zdrowia w Polsce. A honorowe poręczenie minister Kopacz, za zapowiadane rezultaty reformy koszykowej, pozostało niestety bez pokrycia.

Ireneusz Kwiatkowski – doktor nauk ekonomicznych, wykładowca w Zachodniopomorskiej Szkole Biznesu w Szczecinie.