Paweł Salwa: Robot medyczny nie zabija. Ale kluczowy jest operator

Patryk Słowik, WP: Kiedy opisaliśmy w WP sprawę zakończonego śmiercią pacjentki eksperymentu medycznego w jednym z krakowskich szpitali, w omówieniach powtarzało się stwierdzenie "zabił robot". Czy roboty medyczne zabijają?

Dr Paweł Salwa: Nie zabijają, tak jak nie zabijają skalpele. Zresztą pacjenci są coraz bardziej świadomi, dostrzegają plusy wynikające z operacji robotycznych. Ba, czasem niekiedy za dobre efekty cenią nie lekarzy, tylko właśnie roboty. Choć to tylko narzędzie, które musi być obsługiwane przez specjalistę.

Załóżmy, że umiem wykonać operację tradycyjnymi metodami. Jak to się ma do operacji z wykorzystaniem robota?

Jeśli możemy, pokażmy to na zrozumiałym przykładzie, na samochodach.

Skalpel jest fiatem 126p, maluchem. Robot to mercedes. Różnica jest gigantyczna.

Gdy chodzi nam wyłącznie o dojechanie z punktu A do punktu B, na krótkiej trasie, to oba pojazdy spełniają swoją rolę. I większość kierowców sobie z tym poradzi.

Sztuką jest wystartować w wyścigu. Mercedes daje nam większe szanse ukończenia go z dobrym rezultatem. Ale jeśli pan usiądzie za kierownicą mercedesa, a w maluchu będzie siedział Robert Kubica, raczej to on dojedzie do mety pierwszy. Bo jechał już w wyścigach tysiące razy, więc bez trudu zdubluje pana, mnie, każdego innego uczestnika rajdu.

Tak samo jest z robotami w medycynie. Dobry operator ze skalpelem będzie lepszy od kiepskiego operatora z robotem. A najlepszy efekt da połączenie dobrego, doświadczonego operatora z robotem.

Tu wyjaśnijmy mniej zorientowanym czytelnikom: nie mówimy o robotach jak C3PO z "Gwiezdnych Wojen" czy "Transformersów", tylko o urządzeniach, które – tak jak skalpel – wymagają sprawnych rąk operatora.

Nazwa "robot" bywa myląca, bo może sugerować, iż człowiek tylko naciska guzik, a resztę robi maszyna. Tak oczywiście nie jest.

Współczesne roboty medyczne to systemy do telemanipulacji umożliwiające bardzo precyzyjne ruchy. Operator z perspektywy konsoli widzi obraz w wielokrotnym powiększeniu i steruje, poprzez ruchy rąk, mikronarzędziami. Przykładowo robię zamaszysty ruch dłońmi, a robot przekłada to na ruch bardzo mały, precyzyjny. Ale to nadal ja jako operator wykonuję sto procent pracy. Robot porusza się wyłącznie tak, jak lekarz mu wskaże.

Od jednego z lekarzy używających robota usłyszałem, że czuje się niczym Giordano Bruno: środowisko najchętniej spaliłoby go na stosie za nowoczesność. Pan się czuje wkładany na stos?

Faktycznie część środowiska nie pała sympatią do lekarzy wykorzystujących roboty. Ale tak było na całym świecie, Polska nie jest tu wyjątkowa.

Kurt Muller, były szef niemieckiego towarzystwa urologicznego, powiedział w 2008 r., że chirurgia robotyczna to tylko marketing. Od 2014 r. operuje wyłącznie robotem. Technologia się broni.

Gorzej z czynnikiem ludzkim. Ile czasu trwają kursy dla lekarzy operujących przy wykorzystaniu robotów?

Różnie. Obecnie nie ma obowiązku posiadania certyfikatu, by móc operować przy pomocy robota. Wystarczy prawo wykonywania zawodu lekarza.

Na rynku jest wiele kursów. Część oferują producenci sprzętu, ale każdy może otworzyć "sklep z kursami" i wydawać dyplomy na kolorowym papierze. Także pan, jeśli tylko uzna to za dobry biznes.

Próbuję to pojąć: jestem pacjentem, powierzam swoje życie lekarzowi. On korzysta z supernowoczesnego robota operacyjnego, ale możliwe, że nie umie z niego korzystać. Brzmi absurdalnie.

Ale ze skalpelem jest przecież tak samo: może pan trafić do lekarza, którego co prawda nauczono podstaw posługiwania się nim, ale brakuje mu doświadczenia.

Jestem oczywiście za tym, żeby kursy dla lekarzy były dłuższe i lepsze, ale sam kurs nie jest najważniejszy.

Aby mieć dobre, powtarzalne wyniki, lekarz powinien wykonać setki, a być może nawet tysiące operacji. Dopiero wtedy zakańcza tzw. krzywą uczenia się.

A wykonanie 500 czy 1000 operacji przy wykorzystaniu robota to kilka lat pracy na sali operacyjnej.

Kilka, czyli bliżej 2, czy bliżej 10?

W Szpitalu Medicover wykonujemy rocznie ok. 400 operacji urologicznych w asyście robota da Vinci. To absolutny rekord w Polsce. Większość ośrodków robi od 50 do 100 takich zabiegów w ciągu roku. Łatwo policzyć, że aby lekarz z takiego ośrodka został ekspertem, potrzeba dekady.

I przez tę dekadę uczy się na ludziach.

Tak jak każdy lekarz, także operujący tradycyjnymi metodami. A także ten, który nie operuje, lecz "tylko" diagnozuje.

Każdy by wolał, żeby operował go lekarz, który wykonał 500 operacji, a nie pięć.

To naturalne. Jestem człowiekiem, też choruję i wolę powierzyć swoje zdrowie lekarzowi doświadczonemu. A na przykład w mojej dziedzinie, przy operacji raka prostaty, gdzie nieumiejętne wykonanie operacji grozi okaleczeniem pacjenta na resztę życia, tym bardziej naturalna jest chęć, by operował doświadczony fachowiec.

Dlatego tu mój apel do pacjentów: pytajcie o doświadczenie lekarza, o to kto będzie was operował. Nie ma nic złego w takich pytaniach.

Znam przypadki, gdy operować przy wykorzystaniu robota miał jeden lekarz, a operował inny.

W trakcie konsultacji nieraz słyszałem takie relacje. Drugą dużą grupę pacjentów kontaktujących się z nami stanowią pacjenci niezadowoleni z rezultatów operacji wykonanej w innych ośrodkach. To aktualnie duży problem, bo nie bardzo da się "poprawić". Dlatego tak ważne jest, aby pacjent zawsze pytał kto go operuje i ile operacji wykonał.

U nas w szpitalu, w przypadku operacji prostatektomii, pacjent zawiera umowę na wykonanie operacji przez konkretnego operatora – mnie lub doktora Pawła Stajno. Ale wiem, że w wielu placówkach tak nie jest.

Natomiast powtórzę: zapytajmy lekarza, ile operacji wykonał samodzielnie. Jeśli lekarz odpowie i ta liczba nas usatysfakcjonuje, możemy powierzyć mu nasze zdrowie i życie. A jeśli lekarz odpowie "a co pana to obchodzi?", to znak, że warto wyjść z gabinetu.

Siedzimy w ładnym gabinecie, w prywatnej placówce. Za zoperowanie prostaty pacjent musi zapłacić kilkadziesiąt tys. zł. Zakładam, że taki pacjent ma większą łatwość trzaśnięcia drzwiami, bo może pójść w inne miejsce, niżeli osoba, która czeka "na NFZ" i po rezygnacji z lekarza dostanie kolejny termin w 2027 r.

Ma pan rację, że w przypadku usługi prywatnej mamy większą śmiałość pytać i oczekiwać wysokiej jakości. To fakt, który ciężko zanegować. Ale nie dajmy sobie wmówić, że jeśli ktoś korzysta z opieki medycznej w trybie Narodowego Funduszu Zdrowia to nie ma żadnych praw, żadnego wyboru i wszystko musi przyjąć z podziękowaniem.

Zresztą nie usłyszy pan ode mnie, że ośrodki prywatne są świetne, a publiczne - złe. Szpitale są różne, lekarze są różni. Najważniejsze, żeby zbudować dobrą relację na linii pacjent - lekarz. Jeżeli lekarz zachowuje się arogancko, unika odpowiedzi na pytania, to naprawdę pacjent ma wybór i ma prawo iść do innego lekarza.

Ta relacja zresztą musi być obustronna. Lekarz musi również ufać pacjentowi, jeśli ten nie stosuje się do zaleceń, to rezultat leczenia będzie gorszy.

Tworzy pan piękny obraz, ale mam wrażenie, że utopijny. Gdy pacjent chory na nowotwór, który można zoperować używając robota, spyta lekarza o doświadczenie, a ten brzydko odburknie, alternatywą może być nie inny lekarz, lecz długotrwała chemioterapia.

Podoba mi się bycie choć trochę idealistą, choć przyjmuję do wiadomości, że może być różnie. Może to efekt tego, że pracowałem za granicą przez prawie siedem lat i tam, w Niemczech, naprawdę był inny system.

W Polsce niemal nie do pomyślenia jest, by lekarz pracował w jednym miejscu. Jest ciągły pośpiech, ograniczony czas dla pacjenta, nerwowość.

W moim zespole jest trzech lekarzy, pracujemy tylko tutaj. Mamy zakaz konkurencji. Mój kolega, operator Paweł Stajno, szkolił się cztery lata (tak samo jak ja byłem szkolony), teraz wykonuje operacje samodzielnie.

Tyle że - tu przyznaję - pacjent u nas płaci za operację i oczekuje najlepszego możliwego rezultatu. Jeśli uda nam się te oczekiwania spełnić, to za jedną zadowoloną osobą przyjdą kolejne.

Mówi pan, że potrzeba od 500 do 1000 operacji, by mieć wystarczająco duże doświadczenie w operacjach robotycznych. Ilu lekarzy w Polsce wykonało tyle operacji?

Według mojej wiedzy - tylko jeden. W październiku 2022 roku otrzymałem od producenta robotów da Vinci - amerykańskiej firmy Intuitive Surgical - statuetkę za wykonanie dwóch tysięcy operacji z wykorzystaniem robota. Spytałem, ile operacji ma druga osoba po mnie. I padła odpowiedź, że między 200 a 300. Teraz już zapewne więcej.

Czyli tylko pan daje gwarancję, że umie perfekcyjnie obsługiwać robota?

To bardziej skomplikowane. Te 500-1000 operacji to poziom ekspercki. Ale nie jest przecież tak, że gdy lekarz wykonał 300 operacji z wykorzystaniem robota, to nie umie dobrze operować. Umie.

Przy operacji mamy dwa istotne czynniki: narzędzie i człowieka. Sam robot jest tylko narzędziem. Na pewno znacznie lepszym niż skalpel czy laparoskop.

Co zaś z tym narzędziem zrobimy, zależy od człowieka i jego doświadczenia. W każdym złożonym zabiegu, na całym świecie, zasada jest prosta: im operator bardziej doświadczony, tym rezultat operacji lepszy. Oczywiście to tylko reguła, ale co do zasady się sprawdza.

Nie możemy też popaść w skrajności. Nie da się zrobić tak, żeby każdego operował jedynie lekarz z bardzo dużym doświadczeniem.

Mamy dwóch lekarzy: profesora z 30-letnim stażem i 30-latka tuż po studiach. Który łatwiej nauczy się operować przy pomocy robota?

Oczywiście wiele zależy od konkretnych osób, ale rozumiem, że pyta pan o zasadę. Moim zdaniem większe szanse na dobry efekt daje ten profesor - jednak powinien mieć wieloletnią praktykę, doświadczenie. A przy operacjach robotycznych przecież to również jest potrzebne, samo korzystanie z robota to tylko jeden z elementów lekarskiego fachu.

Natomiast na pewno w przypadku nowych technologii trzeba się oduczyć starych nawyków ze starszych metod, choćby laparoskopii.

Pytam o to, bo mam wrażenie, że w polskich szpitalach możliwość operowania robotem dostaje się w nagrodę. I najczęściej operować zaczynają ordynatorzy oddziałów, profesorowie, a niekoniecznie osoby, które mogłyby się wyspecjalizować w robotyce.

Skończyłem dwa kierunki studiów równocześnie - medycynę z jedną z najwyższych lub wręcz najwyższą średnią w historii uczelni oraz biotechnologię. Wygrałem uczelniane konkursy - anatomiczny i biochemiczny, podobnie moja drużyna w konkursach ogólnopolskich. Publikacje naukowe w prestiżowych amerykańskich i europejskich czasopismach, działalność w kołach naukowych. Dostałem nagrodę Polskiej Akademii Nauk. I nikt nie zaproponował mi po studiach pracy w Polsce. Na piątym roku pojechałem na praktykę studencką do Niemiec i tam, po miesiącu, zaproponowali mi pracę. Powiedziałem, że dopiero za dwa lata kończę studia i staż. A oni, że na mnie poczekają. I że oferują stypendium. Po prostu jeśli do nich nie przyjadę po studiach, to wtedy oddam pieniądze.

Skończyłem studia, odbyłem staż i pojechałem do Niemiec.

Szybko awansowałem. Zostałem ordynatorem (niem. Oberarzt) jeszcze przed specjalizacją. Szkolono mnie w zabiegach robotycznych, inwestowano we mnie. A ja odpłacałem za to najlepszą na miarę moich możliwości pracą.

Powiem tak: nie żałuję ani jednego dnia z 7 lat, które przepracowałem w Niemczech.

Czy powinno się wprowadzić egzaminy dla lekarzy, którzy chcą operować z wykorzystaniem robotów?

Jestem za. Jest to jednak złożony proces, szczególnie na poziomie legislacyjnym. Wiem, że były próby certyfikowania lekarzy na poziomie europejskim, stworzenia czegoś na wzór prawa jazdy dla operatorów robota, ale koncepcja upadła.

Na pewno przydałaby się jakaś forma certyfikowania, egzaminowania, bo nie powinno być tak, że życie pacjenta zależy od operatora, który widzi robota po raz pierwszy, drugi czy trzeci w życiu. System powinien być zresztą skonstruowany tak, że mniej doświadczony operator terminuje u bardziej doświadczonego. Tak jest u nas w klinice, ale wiem, że nie jest to regułą.

Kto miałby egzaminować - trzydziestokilkuletni Salwa profesurę, czy profesura trzydziestokilkuletniego Salwę?

Wierzę, że dałoby się stworzyć system, w którym egzaminować chętnych do wykonywania operacji robotycznych mogliby i trzydziestokilkuletni Salwa, i doświadczony konsultant krajowy bądź wojewódzki. A nasze kompetencje by się uzupełniały.

Ciężko mi sobie wyobrazić, że przychodzi profesor przed komisję egzaminacyjną, a pan go ocenia. Środowisko profesorskie wyważałoby drzwi w budynkach Ministerstwa Zdrowia.

Nie umiem na to odpowiedzieć. Mogę powiedzieć jedynie tyle, że jeśli kiedykolwiek ministerstwo, Narodowy Fundusz Zdrowia bądź jakakolwiek inna instytucja poprosi mnie o pomoc, to chętnie jej udzielę. I jestem otwarty na współpracę ze środowiskiem profesorskim – po to, by uzyskać coś dla dobra pacjentów.

Jak taki egzamin miałby wyglądać? Przychodzi ktoś i operuje, a pan patrzy mu na ręce?

Pytanie czy to w ogóle powinien być egzamin, a nie jakaś forma certyfikacji.

Jestem w stanie sobie wyobrazić mniej inwazyjny system opierający się np. na weryfikacji wyników. Przykładowo, jeśli odsetek komplikacji po zabiegu wykonanym przez danego operatora przewyższa o pewien procent średnią, to wtedy organizowane jest spotkanie z takim operatorem, dodatkowe szkolenie. I jeśli odsetek komplikacji się nie zmniejsza, to Narodowy Fundusz Zdrowia mówi: "dziękujemy, operacji wykonywanych przez tę osobę już nie będziemy finansować". Skoro bowiem państwo wykłada pieniądze, to ma prawo też oczekiwać dobrych rezultatów.

W modelu prywatnym sprawa wygląda inaczej. Najzwyczajniej w świecie kiepski operator po krótkim czasie nie byłby wybierany przez pacjentów, a prywatne placówki nie chciałyby z nim współpracować.

Jak to możliwe, że w mediach zagranicznych doniesienia o błędach przy operacjach robotycznych są nieliczne, a w samej Polsce pisze się o tym coraz więcej?

W mojej karierze, na ponad dwa tysiące operacji, nie miałem ani jednego przypadku zgonu. Na świecie są to pojedyncze przypadki. A w Polsce, w dwa lata od wprowadzenia robotów na istotną skalę, słyszeliśmy już o co najmniej trzech zgonach.

To musi budzić niepokój i chęć sprawdzenia, dlaczego tak się dzieje.

Możliwe, że to przypadkowa zbieżność, że wykorzystanie robotów nie ma żadnego związku z tym, że doszło do śmierci pacjentów. Zdarza się przecież tak, że pacjenci umierają. Ale powinno to być wnikliwie sprawdzone. Nie chodzi przecież o to, by rezygnować z dobrego narzędzia, tylko by było ono właściwie wykorzystywane.

Dziś niemal każdy polski szpital chce mieć robota. Czy słusznie, skoro niekoniecznie umiemy obsługiwać to, co już mamy?

Kupować roboty należy, bo to już nie przyszłość, lecz teraźniejszość. Po odpowiednim przygotowaniu lekarzy robotyka w wielu schorzeniach daje lepsze wyniki terapeutyczne.

Natomiast błędem jest kupowanie zbyt wielu robotów i wstawianie ich do małych ośrodków. Taki błąd popełniono zresztą w Niemczech, gdzie robotów jest już ponad 300. W efekcie nie są one właściwie wykorzystywane.

W Polsce, dla porównania, jest już ponad 35.

I niebawem zapewne będzie ok. 60. Ale obecnie tylu nie potrzebujemy.

Roboty są stworzone do tego, by na ich bazie tworzyć centra, ośrodki doskonałości.

Wstawienie nowoczesnego robota do małego szpitala, w którym często jest kłopot z zapewnieniem kadry lekarskiej, niewiele da. Co więcej, ktoś przecież ten zakup - robot kosztuje kilkanaście, a niekiedy kilkadziesiąt mln zł - musi sfinansować. Robot więc musi na siebie pracować, być na co dzień używany.

Jakiś czas temu czytałem o szpitalu, który kupił robota, ale nie wziął pod uwagę dużej wagi urządzenia. Strop w szpitalnym budynku okazał się za słaby i robot stał przez ponad pół roku w piwnicy.

Ludzie w szpitalach powiatowych też chcieliby skorzystać z dobrodziejstwa robotyki: mniej bólu po operacji, krótki pobyt w szpitalu.

Wiem, że mnie pan podpuszcza, bo pan wie, co myślę na temat takich argumentów. Ale czytelnicy mogą nie wiedzieć, więc już wyjaśniam.

Otóż, jeśli ktoś używa argumentu, że warto poddać się operacji robotycznej, bo będzie mniej bolało tuż po zabiegu, a pobyt w szpitalu będzie krótszy, to ma niewielkie pojęcie o tym, jakie są atuty operacji robotycznych.

Nie chodzi o mniejszy ból?

Krótszy pobyt w szpitalu i mniejszy ból to prawda, ale to margines zalet robota. Istotniejsze są trwałe różnice.

Jeżeli mamy raka prostaty, to największą korzyścią dla pacjenta z zastosowania robota w doświadczonych rękach jest usunięcie nowotworu, uniknięcie pieluch stosowanych do końca życia i zachowanie erekcji.

W innych schorzeniach bywa podobnie: chodzi o jakość dalszego życia, a to czy dwa dni poboli - z całym szacunkiem, ale to drobiazg.

Ogromna większość pacjentów przychodzi do mnie, bo ma w swoim kręgu znajomych lub rodziny jedną lub kilka osób, które operowałem – i te osoby doskonale trzymają mocz, mają zachowany wzwód. To są kluczowe kwestie, które ciężko uzyskać starszymi metodami lub gdy nie ma się naprawdę dużego doświadczenia.

Czy powinno być dopuszczalne wykorzystanie robotów do eksperymentów medycznych? Są przecież choroby, przy których nie jest udowodnione, że operacje robotyczne pomagają, a wręcz są badania wskazujące na to, że mogą szkodzić. Tak jest chociażby w nowotworze szyjki macicy.

Jeśli komisja bioetyczna, czyli organ powołany na podstawie ustawy, działający przy państwowej instytucji, wyraża zgodę na eksperyment i go nadzoruje - nie widzę przeszkód. Medycyna musi iść do przodu, a jestem w stanie sobie bez trudu wyobrazić, że to, co dawało kiepski efekt terapeutyczny kilka lat temu, może dawać dobry efekt dzisiaj. I analogicznie: to, co dzisiaj jeszcze nie jest wskazane, będzie dobre za pięć lat. Robotyka bardzo się rozwija.

Ale też skrajnie niedopuszczalne są sytuacje, w których komisja bioetyczna nakazuje przerwanie eksperymentu, a szpital tego nie robi. Nie można robotyki traktować jako tarczy przed nieudolnością w działaniu.

Paweł Salwa - doktor nauk medycznych, kierownik Oddziału Urologii w Szpitalu Medicover w Warszawie, były ordynator (niem. Oberarzt) Kliniki Urologii Robotycznej w Gronau, wykonał ponad 2000 zabiegów w asyście robota chirurgicznego.

Patryk Słowik jest dziennikarzem Wirtualnej Polski

Napisz do autora: Patryk.Slowik@grupawp.pl