Najważniejsze ustalenia MAK - dlaczego doszło do tragedii?

Raport MAK - wersja rosyjska

Raport MAK - wersja angielska

Polskie uwagi do raportu MAK

- załoga zbyt późno rozpoczęła zniżanie po ścieżce schodzenia, mimo przekazania przez kontrolera informacji o osiągnięciu jej punktu początkowego;

- samolot zszedł - bez dostrzeżenia naziemnych punktów orientacyjnych - do wysokości znacznie niższej od określonej przez kierownika lotów minimalnej wysokości odejścia na drugi krąg (100 metrów) w celu przejścia na lot wizualny;

- prędkość zniżania była zbyt duża - 300 km/h; właściwa to 265 km/h. Ścieżka schodzenia była zbyt stroma - wynosiła 3 stopnie 10 minut zamiast 2 stopni 40 minut;

- nie było należytej reakcji załogi i wymaganych działań przy niejednokrotnym włączaniu się systemu TAWS;

- załoga, zgodnie z tym, co przekazał jej kontroler, ustawiła na wysokościomierzu barometrycznym ciśnienie lotniska 745 mm. Później jednak, w odległości 4700 metrów od progu pasa i na wysokości około 300 metrów, ustawiono standardowe ciśnienie 760 mm, co doprowadziło do zawyżenia wskazania wysokościomierza o około 165 metrów i wyłączenia sygnalizacji dźwiękowej systemu TAWS, ostrzegającego przed zderzeniem z ziemią;

- od pułapu 300 metrów odliczanie wysokości było dokonywane przez nawigatora w oparciu o wskazania radiowysokościomierza, co stanowi naruszenie technologii pracy załogi i mylnie informowało ją o wysokości lotu w warunkach pofałdowanego terenu wokół lotniska;

- warunki atmosferyczne w Smoleńsku 10 kwietnia 2010 r. nie spełniały wymogów lądowania, o czym załoga Tu-154M była informowana. W chwili katastrofy widoczność pozioma sięgała 300-500 metrów, była mgła, a dolna granica chmur wynosiła 40-50 metrów. Widoczność pionowa na miejscu katastrofy z uwagi na ukształtowanie terenu była jeszcze gorsza, niż ta na lotnisku - wynosiła zaledwie 20 metrów;

- niepodjęcie w porę przez załogę decyzji o odejściu na lotnisko zapasowe mimo przekazania jej "niejednokrotnie i we właściwym czasie" informacji o faktycznych warunkach meteorologicznych na lotnisku;

- załoga włączyła automat ciągu, który miał pozwolić na ewentualne przerwanie lądowania i odejście wyżej przy próbie lądowania na lotnisku, choć nie miało ono systemu ILS, naprowadzającego samoloty do lądowania według wskazań przyrządów;

- obecność dowódcy Sił Powietrznych RP, generała broni Andrzeja Błasika w kabinie pilotów aż do momentu zderzenia Tupolewa z ziemią wywierała presję psychologiczną na dowódcę samolotu. We krwi generała Błasika stwierdzono 0,6 promila alkoholu;

- presję wywierała też obecność w kabinie szefa protokołu dyplomatycznego MSZ Mariusza Kazany, który informował załogę o decyzjach prezydenta Lecha Kaczyńskiego. Na nagraniach czarnych skrzynek nie ma zapisu żadnych poleceń prezydenta, a wniosek o presji psychicznej, pod którą była załoga, polscy i rosyjscy eksperci wysnuli na podstawie jej rozmów;

- długotrwałe omawianie z szefem protokołu dyplomatycznego MSZ Mariuszem Kazaną i załogą polskiego Jak-40 informacji o faktycznej pogodzie "potęgowało napięcie emocjonalne wśród załogi". W przypadku nieudanego podejścia i odejścia na zapasowe lotnisko kapitan samolotu oczekiwał negatywnej reakcji ze strony "Głównego Pasażera";

- presja spowodowana była już samą obecnością na pokładzie prezydenta, wysokich urzędników i celem lotu. Nie udało się ustalić, czyjej wypowiedzi dotyczyły słowa nawigatora, że "będzie wkurzony" (jeśli samolot nie wyląduje w Smoleńsku - PAP);

- masa samolotu w chwili lądowania o około 4,6 tony przekraczała maksymalnie dopuszczalną dla faktycznych warunków lotniska w Smoleńsku;

- lot Tupolewa był "międzynarodowy, nieregularny (jednorazowy), z celem przewozu pasażerów". Zgodnie z przepisami rosyjskimi i normami międzynarodowymi, dowódcy tych załóg podejmują samodzielne decyzje o lądowaniu bądź opuszczeniu lotniska, biorąc na siebie wszelką odpowiedzialność za podjętą decyzję;

- w organizacji lotu były istotne braki dotyczące przygotowania załogi i wyboru dodatkowych lotnisk. Załoga nie dysponowała przed wylotem z Warszawy aktualnymi danymi aeronawigacyjnymi lotniska docelowego w Smoleńsku i zapasowego - w Witebsku, które nie mogło być lotniskiem zapasowym, gdyż w czasie weekendów nie pracuje. Wybór lotnisk zapasowych nie został uzgodniony z organizatorami wizyty - Kancelarią Prezydenta RP i Biurem Ochrony Rządu;

- kompletowanie załogi odbywało się bez uwzględnienia niezbędnego poziomu przygotowania i doświadczenia w pilotażu. Dowódca samolotu miał ponad 5-miesięczną przerwę w wykonywaniu podejść do lądowania Tu-154M w trudnych warunkach meteorologicznych. Z kolei nawigator przez poprzednie 2,5 miesiąca nie latał stale Tu-154M; stale latał jako drugi pilot Jaka-40;

- strona polska nie wykonała lotów próbnych dla skontrolowania wyposażenia lotniska, a także zrezygnowała z usług rosyjskiego nawigatora naprowadzania (lidera);

- nie przeprowadzano okresowych szkoleń na trenażerze (symulatorze), w tym działań w szczególnych warunkach;

- lotnisko w Smoleńsku jest przystosowane do przyjmowania różnych typów samolotów, w tym Tu-154M przy określonym minimum pogodowym;

- niektóre elementy sygnalizacji świetlnej poza lotniskiem, w obrębie miasta, były uszkodzone, co jednak nie miało wpływu na przebieg zdarzeń, podobnie jak zachowania rosyjskich kontrolerów lotu;

- przed wylotem z Warszawy i podczas lotu samolot funkcjonował dobrze. Nie było wybuchu na pokładzie, a silniki i inne systemy działały prawidłowo do końca;

- w chwili katastrofy wszyscy członkowie załogi byli w swoich fotelach, przypięci pasami. Wszystkie osoby na pokładzie zginęły na miejscu;

- gdyby załodze udało się uniknąć zderzenia z brzozą, chwilę później maszyna i tak spadłaby na ziemię;

- przypadki łamania przepisów lotów i poleceń kontrolerów przez polskie załogi w rejonie Smoleńska miały miejsce już wcześniej, m.in. 7 kwietnia, gdy na uroczystości upamiętniające rocznicę mordu NKWD na polskich oficerach w Katyniu leciał premier Donald Tusk. Przy podejściu do lądowania na lotnisku Siewiernyj polski Tupolew samowolnie zniżył się wówczas z wyznaczonej wysokości 500 metrów na 300 metrów; po interwencji kontrolera samolot wrócił na wysokość 500 metrów.