Z pola walki do cywila - jak mogą się przydać doświadczenia ratowników medycznych

Kolejny atak na polskich żołnierzy w trakcie patrolu. Są ranni, więc na pomoc rusza śmigłowiec Medevac. Lekarze i pielęgniarki szpitala polowego czekają w pełnej gotowości w tzw. trauma room (oddział przyjęć i sala segregacji). Wkrótce śmigłowiec z rannym na pokładzie ląduje w bazie Ghazni. Lekarz zbiera wywiad od ratowników, którzy w trakcie lotu czuwali nad żołnierzem. Stan poszkodowanego jest poważny i jest potrzebna natychmiastowa operacja. Medycy zdejmują mundur z nieprzytomnego żołnierza. Wszędzie krew i brud. Na klatce piersiowej chorego ktoś rozlewa płyn odkażający…

Dla przypadkowego widza kolejne fragmenty filmu byłyby jedynie drastycznymi scenami z frontowego szpitala. Ale dla prawie 400-osobowej widowni, lekarzy, pielęgniarek i ratowników medycznych uczestniczących w III Warsztatach - Medycyna Pola Walki - Medycyna Taktyczna w Wojskowym Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi (WCKMed.) to dokument unikatowy. Materiał poglądowy został przygotowany przez ppłk. rez. prof. dr. hab. n. med. Waldemara Machałę, na co dzień kierownika Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Łodzi, a w czasie misji afgańskiej anestezjologa szpitala polowego w Ghazni.

Kiedy profesor służył pod Hindukuszem, przygotowywał materiały filmowe z operacji chirurgicznych, gromadził nagrania dokumentujące leczenie każdego pacjenta, z wykluczeniem przypadków śmiertelnych. Następnie, często nocami, opracowywał i segregował materiały. - Miałem świadomość, że za dwie godziny może być kolejny ranny, a potem następny. Gdybym nie opisywał materiału od razu, pół roku później nie byłbym w stanie w ogóle tych wydarzeń odtworzyć. Mógłbym jedynie jak kombatant dzielić się wspomnieniami z wojny - mówi.

Anestezjolog ma także starannie wyselekcjonowane zdjęcia podzielone tematycznie na "trauma room", salę operacyjną, oddział intensywnej terapii i zdjęcia rentgenowskie. - Jestem w stanie w każdym momencie znaleźć informację na temat ran postrzałowych brzucha, klatki piersiowej i kończyn. Odszukać przykłady użycia opaski taktycznej i opatrunku hemostatycznego - przyznaje.

Materiał filmowy prowadzi widza przez stosowane w szpitalu procedury medyczne, pokazuje otoczenie lekarzy, warunki pracy. Nie wszystko jednak zostało zawarte w przygotowanych obrazach. Zdarzało się bowiem, że tuż przed operacją lub w jej trakcie z głośników rozlegał się alarm stawiający całą bazę na nogi. Ostrzeżenie "Incoming!" pociągało za sobą procedury trudne do respektowania w trakcie zabiegu: - Dopóki wyje syrena świadcząca o tym, że w stronę bazy zmierza pocisk lub rakieta, trzeba się położyć. Mając na sobie jałowe ubrania, przed sobą znieczulonego chorego, lekarz pada na podłogę tam, gdzie stoi - bywa, że i w sali operacyjnej. Po odwołanym alarmie podnosimy się, przemywamy i operujemy dalej. A co zrobić z rannymi na oddziale intensywnej terapii, kiedy należy udać się do schronów? Nie da się przenieść pacjenta z całą aparaturą, więc zostaje przy nim jedna osoba ubrana w kamizelkę i hełm. Kamizelkami okłada się także chorych i zakłada im hełmy. A potem pozostaje się modlić, żeby oddział nie został
trafiony pociskiem - dodaje prof. Machała.

Efektem doświadczeń polskich lekarzy spod Hindukuszu jest książka "Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała" pod redakcją naukową prof. Waldemara Machały i dr. Przemysława Guły. Opisano w niej między innymi tamowanie krwotoków, leczenie bólu i obrażeń ciała, przetaczanie krwi i udrożnianie dróg oddechowych w bardzo odmiennych od codzienności klinicznej warunkach.

- Cieszę się, że mogłem współtworzyć tę książkę. To absolutny unikat na polskim rynku wydawniczym, kompendium wiedzy na temat ratownictwa taktycznego i medycyny pola walki. Opisane tu sytuacje są zaczerpnięte z praktyki lekarzy biorących udział w misji afgańskiej - dodaje ppłk dr Robert Brzozowski, szef Zakładu Medycyny Pola Walki Wojskowego Instytutu Medycznego (WIM), autor części publikacji.

Dr Brzozowski pełnił służbę pod Hindukuszem na czterech zmianach. Piąty raz do Afganistanu pojechał, by dodatkowo przeszkolić personel szpitala polowego. Jego wyjazd na misję w 2010 roku był związany z reaktywowaniem w Wojskowym Instytucie Medycznym działalności Zakładu Medycyny Pola Walki. Dziś przyznaje, że dzięki pracy w warunkach działań wojennych w Iraku i Afganistanie, znakomitej organizacji zabezpieczenia medycznego i działalności szpitala polowego oraz wiedzy i zaangażowaniu całego personelu medycznego ogromnie zyskała wojskowa służba zdrowia, przede wszystkim chirurgia polowa, ortopedia i pozostałe dziedziny zabiegowe, z anestezjologią włącznie. - Początkowo w polskim szpitalu w Ghazni korzystaliśmy ze wsparcia anestezjologów amerykańskich. Sytuacja się zmieniła, gdy na misję przyjechał prof. Waldemar Machała. Nie tylko rozwinął tę dziedzinę w warunkach szpitala funkcjonującego niemalże na polu walki, lecz także sprawił, że za jego przykładem poszli następni - wyjaśnia dr Brzozowski.

Wojskowi lekarze i ratownicy, szczególnie ci, którzy uczestniczyli w operacji afgańskiej, nie mają wątpliwości, że medycyna pola walki musi się dalej rozwijać. Jest to dorobek, którego nie można odłożyć na półkę. Armia musi korzystać ze zdobytych na misjach umiejętności medycznych bez przerwy. Dlatego procedury tam wypracowane powinny zostać włączone w szkolenie bojowe żołnierzy, a nie tylko ratowników i lekarzy. Liderzy i twórcy programów szkoleniowych muszą zaś dbać o to, by rozwój medycyny pola walki - niezależnie od zaangażowania wojska w misje zagraniczne - był podtrzymywany.

Ważne jest także to, że elementy medycyny taktycznej wprowadzono do ratownictwa i lecznictwa cywilnego. Za przykład mogą posłużyć między innymi zasady zaopatrywania rannych po postrzałach, postępowanie w wypadku obrażeń wielonarządowych oraz sposoby zaopatrywania w krew.

Prof. Machała podkreśla, że medycy Lotniczego Pogotowia Ratunkowego jako jedni z pierwszych przejęli procedury, których uczyli się od lekarzy wracających z Afganistanu: - Mają opatrunki hemostatyczne, stazy taktyczne, a przez jakiś czas używali na pokładzie śmigłowca także ultrasonografu.

Profesor, po powrocie z misji, w szpitalu, w którym pracuje, zaczął częściej używać aparatury USG, aparatów do szybkiego przetoczenia płynów (1,5 l w ciągu minuty): - Dzięki procedurom stosowanym w warunkach pola walki jesteśmy w stanie uratować ogromną liczbę ludzi. Wiemy, jak zapobiegać utracie ciepła. Używamy wojskowych opatrunków hemostatycznych w sytuacji zaburzenia krzepnięcia, nie tylko u ofiar wypadków, lecz także u osób, którym zdarzyło się przedawkować leki przeciwkrzepliwe. Bez doświadczeń wojennych nie bylibyśmy w stanie takiej sytuacji opanować.

Szef Zakładu Medycyny Pola Walki WIM-u uzupełnia, że trzeba dołożyć wszelkich starań, by wraz z zakończeniem operacji bojowych nie rozpoczął się regres umiejętności personelu medycznego. - Korzystajmy z wiedzy zdobytej w warunkach wojennych. Wprowadzajmy ją na przykład w centrach urazowych. Chodzi o to, by zwiększyć szansę na przeżycie ciężko rannych pacjentów po wypadkach komunikacyjnych, poważnych urazach i po różnego rodzaju katastrofach - apeluje dr Brzozowski. Zapewnia, że wprowadzenie niektórych, niestosowanych dotąd w Polsce rozwiązań jest możliwe. - Mamy zespoły działające według wprowadzonych w 1980 roku w USA procedur Advanced Trauma Life Support, umożliwiających szybkie i dokładne rozpoznanie krytycznych obrażeń u ciężko rannego pacjenta, a w konsekwencji uratowanie mu życia - wyjaśnia. Dzięki misjom znakomicie rozwinęła się także Klinika Psychiatrii i Stresu Bojowego. W WIM-ie pracuje również koordynator, który zajmuje się weteranami misji. Pomaga im w docieraniu do odpowiednich lekarzy i
specjalistów.

Lekarze podkreślają, że wyniesione z Afganistanu lekcje są odrabiane, ale niestety powoli. Ich zdaniem w polskich szpitalach powinno się na szerszą skalę wprowadzić urządzenia i procedury przetestowane na wojnie. Należą do nich wspomniane wcześniej szybkie infuzory, hemostatyki. Powinno się także rozszerzyć zastosowanie ultrasonografii jako narzędzia wykorzystywanego w warunkach przedszpitalnych.

- Niektórzy mówią nam, że powinniśmy obudzić się z afgańskiego snu. Tymczasem większość z nas chętnie by do Afganistanu wróciła. Tam były jasne zasady. Mieliśmy najlepszy sprzęt i ustalone procedury, sprawdzone zespoły. W Polsce nie wszystko jest tak oczywiste - przyznają medycy. - Nikomu nie życzę, aby wybuchła wojna i żebyśmy musieli wtedy służyć naszą wiedzą. Chcemy być wykorzystani w warunkach cywilnych. Tak było ostatnio, kiedy zostałem poproszony o szybki wylot do Tunezji, by ocenić stan zdrowia Polaków poszkodowanych w ataku w Tunisie - mówi dr Brzozowski.

Jak podkreśla, nie wolno zapomnieć o tym, że medycyna powinna być taka sama dla wszystkich pacjentów. Niestety, nie zawsze jest to regułą. Czasami większe szanse na uratowanie życia miał polski żołnierz w górach Afganistanu niż pacjent po wypadku drogowym. - Na misji sprawnie działał system ewakuacji z pola walki i opieki podczas transportu. A w szpitalu czekał zespół, który wiedział, co ma robić - mówi szef Zakładu Medycy Pola Walki i dodaje: - Cieszyć może to, że z całej Polski przyjeżdżają do WIM-u ratownicy medyczni, pielęgniarki i lekarze ratunkowi. Są otwarci na wiedzę i nowe metody. Widzą potrzebę zmian.

Zainteresowanie kolejną edycją warsztatów dotyczących medycyny pola walki udowodniło, że środowisko medyczne widzi konieczność podnoszenia swoich kwalifikacji i dąży do integracji. Warsztaty stały się forum wymiany myśli, okazją do spotkania medyków pracujących na różnych poziomach opieki. Pomysł zorganizowania tego typu konferencji powstał przed trzema laty w Wojskowym Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi. Płk lek. Zbigniew Aszkielaniec, komendant tej placówki, nie spodziewał się, że na trzecią edycję stawi się prawie 400 osób: - Misje bojowe zbliżały się ku końcowi i żal było, żeby uczestniczący w nich koledzy zatrzymali zgromadzoną wiedzę dla siebie. Powstała idea warsztatów, na które zamierzaliśmy zapraszać lekarzy i ratowników mogących się podzielić doświadczeniem z tymi, którzy nie uczestniczyli w operacjach bojowych.

Dziś już wiadomo, że kolejne spotkanie zostanie podzielone na dwie części. Na jednych warsztatach spotkają się lekarze, na drugich ratownicy. Taki układ pozwoli na dokładniejsze omawianie spraw związanych z zakresem obowiązków i procedur w warunkach bojowych. - Będziemy mogli przygotować bardziej specjalistyczne wykłady i zajęcia praktyczne - dodaje komendant WCKMed.

- Takie spotkania są niezbędne! Trzecie warsztaty okazały się sukcesem - mówi płk lek. Dariusz Chłopek, szef Zarządu Wojskowej Służby Zdrowia Dowództwa Generalnego Rodzajów Sił Zbrojnych. Oficer dodaje, że wielu uczestników warsztatów mogło pierwszy raz zetknąć się z nowoczesną medycyną polową i poznać najnowsze tendencje w ratownictwie pola walki. - Łódzkie centrum jest idealnym miejscem, by mówić o dokonaniach medycyny taktycznej i pokazywać osiągnięcia w tej dziedzinie. Wyposażenie, które tu prezentujemy, powoli trafia do jednostek wojskowych. Trudno powiedzieć, kiedy pozyskiwanie nowego sprzętu się zakończy, ale już teraz chcemy szkolić ludzi z najnowocześniejszych technik udzielania pomocy na odpowiednim sprzęcie - wyjaśnia.

Większość wykładowców i personelu instruktorskiego WCKMed. ma doświadczenia z misji irackiej lub afgańskiej. Oprócz tego bez trudności uzyskują zgodę na praktykowanie w systemie ratownictwa cywilnego. Ratownicy jeżdżą więc w pogotowiu, dyżurują na szpitalnych oddziałach ratunkowych, by mieć nieustanny kontakt z medycyną, podtrzymywać i pogłębiać swoje umiejętności. Taki układ nie jest jednak regułą i nijak się ma do kwalifikacji większości ratowników medycznych służących w wojsku. - Często w jednostkach pracują obok siebie ratownicy medyczni z różnym dorobkiem - sierżant, który uzyskał ten stopień, ponieważ służył w armii wymagany do tego czas, co w żaden sposób nie odzwierciedla jego umiejętności i wiedzy, oraz kapral po licznych kursach i z misyjnym doświadczeniem. Stopień nie odzwierciedla wartości bojowej żołnierza - stwierdza płk Aszkielaniec. Dlatego też w Wojskowym Centrum Kształcenia Medycznego co roku modyfikuje się kursy i poszerza ofertę. Trwają też prace nad zbudowaniem drabiny kursowej dla
ratowników i lekarzy.

Pierwszy poziom stanowi pomoc przedmedyczna. Takie szkolenie wszyscy żołnierze obligatoryjnie przechodzą w jednostkach wojskowych. Poziom drugi to kurs kwalifikowanej pierwszej pomocy (KPP). Na tego rodzaju szkolenia do Łodzi coraz częściej przyjeżdżają żołnierze o specjalnościach kierowca-ratownik lub kancelista-ratownik. - Medycyna wojskowa rządzi się swoimi prawami, ma odmienne procedury. Ratownik medyczny zaraz po przyjściu z cywila do jednostki powinien być przez przełożonego kierowany do centrum na szkolenia i kursy typowo wojskowe. Jeśli bowiem nie pojedzie na misję, to jest to dla niego jedyna szansa zdobycia umiejętności z ratownictwa taktycznego - zauważa płk Aszkielaniec i dodaje: - Tymczasem siedzi on w jednostce, a jego praca polega na tym, że jeździ karetką na strzelania, zabezpiecza ćwiczenia. Rzadko prowadzi szkolenia żołnierzy, bo sam jest niedoszkolony. Jeżeli nie był na misji, nie podjął pracy dodatkowej w pogotowiu ratunkowym czy na szpitalnych oddziałach ratunkowych, to po trzech latach
z fachowca pozostaje jedynie dyplom.

WCKMed. dla swoich kursantów ma nowoczesną bazę szkolenia praktycznego w ratownictwie i ewakuacji. Jest ośrodkiem symulacji pola walki z pojazdami bojowymi, śmigłowcem i rosomakiem typu WEM. Wkrótce do Łodzi dotrze też wycofany z Afganistanu kontener wyposażony w salę intensywnej terapii.

Łódzkie centrum nie realizuje swej misji szkoleniowej samotnie. Jesienią 2014 roku podpisano porozumienie o współpracy WCKMed. z Wojskowym Instytutem Medycznym, a głównie z działającym w nim Wojskowym Zakładem Medycyny Pola Walki. Dla komendanta WCKMed. to cenny partner: - Jesteśmy dla WIM-u poligonem i zapleczem wojskowym. Współpraca zaczyna już owocować, lekarze instytutu prowadzą na warsztatach wykłady, my współdziałamy z nimi w projektach badawczych. Podział kompetencji jest jeszcze dyskutowany. Z pewnością jednak w Łodzi będą się odbywać szkolenia wojskowe, medyczno-techniczne, a w stołecznym instytucie - część kliniczna.

WCKMed. jest jednostką podporządkowaną Ministerstwu Obrony Narodowej i zamkniętą dla cywilów, a WIM nie ma takich ograniczeń. - Chcielibyśmy, żeby medycy wojskowi i cywilni mieli taką samą wiedzę. Powstał więc projekt "Asklepios", w którego ramach będziemy integrować system cywilny z wojskowym. Pierwsze kursy wzbudziły bardzo duże zainteresowanie obu stron - dodaje ppłk Robert Brzozowski.

**Komentarz - Krzysztof Ulbrych, jest anestezjologiem, lekarzem medycyny ratunkowej i lekarzem specjalistą zdrowia publicznego podstawowych kwalifikacjach w plutonie wsparcia. Wreszcie na poziomie kompanii służą ratownicy z wyższymi kwalifikacjami, ukierunkowani na urazy. Na batalion piechoty morskiej, czyli tysiąc osób, przypada 44 zebranych z różnych poziomów kwalifikowanych ratowników medycznych. Dodatkowo do każdego batalionu jest dołączona obsada batalionowego punktu pierwszej pomocy - 21 osób z kwalifikacjami medycznymi. To jeszcze nie wszystko. Do tej grupy na misję może dołączyć także lekarz, najlepiej specjalista medycyny ratunkowej. Prezentowany model jest z pewnością wzorcem u nas raczej nieosiągalnym, ale godnym uwagi. Amerykanie do tego poziomu dochodzili przez kolejne dziesięciolecia, dysponując nieporównywalnie większymi środkami. **Zabezpieczenie medyczne operacji specjalnych znacznie różni się od medycznego zaplecza wojsk konwencjonalnych. Trwają prace nad tym, by w Polsce powstał pierwszy mobilny zespół chirurgiczny, czyli Special Operations Surgical Team. Ma to być grupa medyków o najwyższych kwalifikacjach.
Lekarze i pielęgniarki będą wyjeżdżać na misje wraz z żołnierzami wojsk specjalnych. Na potrzebę stworzenia takiej struktury wskazali Amerykanie. Wynika to z przekonania, że zabezpieczenie medyczne operacji specjalnych znacznie różni się od medycznego zaplecza wojsk konwencjonalnych. Przede wszystkim dlatego, że specjalsi działają w rejonach znacznie oddalonych od wojskowych baz i szpitali polowych. A to dla rannych w walce oznacza mniejsze szanse na przeżycie. Mobilny zespół chirurgiczny tworzy zwykle kilka osób (od czterech do siedmiu). Są to wszechstronnie wyszkoleni medycznie (według standardów sił specjalnych) żołnierze. W SOST-ach pracują najczęściej chirurdzy, ortopedzi traumatolodzy, anestezjolodzy, lekarze medycyny ratunkowej i pielęgniarki anestezjologiczne.