"Rząd pozbywa się odpowiedzialności za ochronę zdrowia"

Bezpieczeństwo zdrowotne obywateli było, jest i będzie jednym z najważniejszych konstytucyjnych obowiązków państwa polskiego. Problematykę tę regulują przepisy artykułu 68. Konstytucji RP. Mimo wysokiej rangi społeczno-politycznej tych zagadnień, system ochrony zdrowia w Polsce od zawsze, jak pamiętam, był i jest bardzo źle oceniany przez większość jego beneficjentów. Złe oceny dla systemu polskiej ochrony zdrowia wystawiają pacjenci, lekarze, pielęgniarki i położne, menadżerowie ochrony zdrowia z różnych szczebli, przedstawiciele NFZ - głównego płatnika finansującego obecnie świadczenia zdrowotne, parlamentarzyści, związkowcy i przedstawiciele samorządów pracowników ochrony zdrowia, organizacje pracodawców, a także ministrowie zdrowia, premierzy i prezydenci.

Bez względu na opcję polityczną rządzących, złe oceny funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce, powtarzają się w różnych konfiguracjach. Wynika to nie tylko z bieżących informacji medialnych, ale również z badań naukowych i ocen z kontroli problemowych Najwyższej Izby Kontroli, z ocen ekspertów i publicystów czy wreszcie ocen zawsze opozycyjnych parlamentarzystów w sejmie i senacie. Dlatego z dużym, blisko stuprocentowym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że państwo polskie źle realizuje swoje konstytucyjne zadania w tym zakresie. Na ocenę taką zapracowały sobie wszystkie rządzące ekipy przed i po reformie z 1999 roku.

Kolejne rządy w swoich programach zapowiadały reformowanie systemu i jego naprawę. Bez względu na to, która partia prym wiodła wśród rządzących koalicji, to jej minister zdrowia zawsze miał nowe pomysły reformatorskie. Były to pomysły mniej lub więcej szkodzące niż naprawiające system. Kolejni ministrowie zdrowia szukali przyczyn niedociągnięć, błędów czy niedostatków w organizacji, funkcjonowaniu i finansowaniu systemu ochrony zdrowia, głównie wśród czynników drugorzędnych. Wizje swoje opierali najczęściej na błędnych diagnozach o stanie systemu. Chodziło im, między innymi, o stworzenie koszyka świadczeń zdrowotnych przysługujących ubezpieczonym pacjentom, choć był wykaz świadczeń koszyka negatywnego. Był to krótki i przejrzysty wykaz tych świadczeń, których nie finansowano ze składek ubezpieczenia zdrowotnego ani z pozostałych środków publicznych. Po nowym uregulowaniu ustawowym, „koszyk” został bez zmian, ale jest bardziej niż wcześniej skomplikowany, złożony i niejasny. Bardzo głośno akcentowano kwestię
„wycieku pieniędzy” z systemu. W tym zadziwiającym zjawisku, upatrywano istotną przyczynę niedoboru środków na finansowanie świadczeń zdrowotnych. Z zagadnieniem „wycieku pieniędzy” łączono też złe zarządzanie placówkami publicznej ochrony zdrowia, głównie szpitalami, jak i zły nadzór właścicielski lokalnych samorządów nad zadłużonymi szpitalami.

Z drugiej strony, co roku, w systemie ochrony zdrowia zadomowiły się strajki i inne protesty głodowe pielęgniarek i położnych oraz lekarzy. Z tego powodu zamykano czasowo gabinety lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, oddziały szpitalne, ewakuowano pacjentów do innych placówek, a w ostateczności nawet likwidowano oddziały szpitalne. Wcześniej była i nadal jest napięta sytuacja w placówkach ochrony zdrowia. Rośnie siła negatywnych czynników mających wpływ nie tylko na organizację pracy, funkcjonowanie i finansowanie systemu, ale co gorsze, mogą one zagrażać bezpieczeństwu zdrowotnemu pacjentów.

Okazuje się, że na nic nie zdały się działania reformatorskie podejmowane przez kolejne rządy. Polegały one na przekładaniu tych samych kwot pieniędzy przysłowiowo „z jednej do drugiej kieszeni”, bez odpowiedniego, wzrostu ilości środków publicznych na leczenie obywateli. W ostatnich kilku latach wprawdzie obserwuje się wzrost wydatków na leczenie ze środków publicznych, ale daleko nam jeszcze do średniego standardu w Unii Europejskiej. Kraje UE na ochronę zdrowia ze środków publicznych przeznaczają średnio ponad 6,5 % ze swoich PKB.

W Polsce według danych publikowanych przez GUS, a dotyczących elementów Narodowego Rachunku Zdrowia, wskaźniki wydatków publicznych bieżących w 2006 r. kształtowały się na poziomie 4,05% PKB, w 2007 roku 4,26 % PKB, a w 2009 r. wzrosły do 4,97 % PKB. Tendencja wzrostu kończy się jednak na 2009 r. Według moich obliczeń, szacunkowych wskaźnik wydatków publicznych bieżących w 2010 r. spadnie do 4,66 % PKB, a w 2011 r. obniży się jeszcze do 4,60 % PKB. Różnice pomiędzy wydatkami ze środków publicznych, a wydatkami ogółem na ochronę zdrowia w Polsce uzupełniają wydatki ze środków prywatnych, które rosną w analizowanych latach od 1,8 % PKB w 2006 roku do ponad 2,2 % PKB w 2011 roku.

Z danych tych wynika, że niedobór w publicznych wydatkach bieżących na ochronę zdrowia wynosił w analizowanym okresie od 2.45 % w 2006 roku, co stanowi kwotę 26 mld. zł., do 1,9 % PKB w 2011 r. z kwotą 28 mld. zł. Za podstawę oszacowania kwot niedoboru środków pieniężnych, przyjęto różnicę pomiędzy średnią publicznych wydatków bieżących w krajach UE na poziomie 6,5 % PKB, a poziomem procentowym udziału publicznych wydatków bieżących na ochronę zdrowia w polskim PKB.

Obecna minister zdrowia Ewa Kopacz i rząd Donalda Tuska wraz z zapleczem politycznym, przedstawiają nowe legislacyjne rozwiązania, w mojej ocenie, zastępcze dla naprawy krajowego systemu ochrony zdrowia. Jak się okazuje, nie tylko nie rozwiązują one problemów zadłużenia szpitali, ani skrócenia kolejek pacjentów do świadczeń zdrowotnych, ale wprowadzają do systemu liczne błędy i niedociągnięcia legislacyjne. Działania takie rodzą niepokój beneficjentów systemu ochrony zdrowia, jak również tworzą klimat rosnącego braku zaufania do konstytucyjnych gwarancji bezpieczeństwa zdrowotnego państwa. Nowy pakiet ustaw zdrowotnych z 2011 roku, mimo, że był powszechnie krytykowany przez zdecydowaną większość fakultatywnych i obligatoryjnych konsultantów projektów tych ustaw oraz parlamentarzystów z opozycji - to jednak za wolą minister zdrowia i rządu Donalda Tuska oraz większości parlamentarnej z zaplecza rządowego, a także z akceptacją prezydenta Bronisława Komorowskiego, wprowadzany jest w życie.

Zmiany legislacyjne, w istotnych dla systemu kwestiach, a w szczególności uregulowania w nowej ustawie o działalności leczniczej, zastępującej ustawę o zakładach opieki zdrowotnej, budzą niepokój o kształt polskiego system opieki zdrowotnej. Obawy o jutro stanu, funkcjonowania, organizacji i finansowania tego quasi zreformowanego systemu, dotyczą pacjentów i świadczeniodawców. Proponowane rozwiązania przekształceń szpitali z publicznych ZOZ w spółki prawa handlowego nie dodadzą do systemu prawie 30 miliardów złotych rocznie. Przysłowiowa „kwadratura koła” w naszym systemie ochrony zdrowotnej trwa nadal. Lekarze specjaliści, lekarze POZ i publiczne szpitale mają znaczny niewykorzystany potencjał do świadczeń zdrowotnych. Nie jest też odpowiednio wykorzystana wykształcona kadra medyczna i coraz częściej nowoczesne unikalne urządzenia i oprzyrządowanie medyczne. To właśnie zbyt niskie limity pieniężne kontraktów świadczeniodawców z NFZ, z powodu ograniczeń pieniężnych - w relacji do nawet niepełnych potrzeb
zgłaszanych przez ubezpieczonych - ograniczają wykorzystanie potencjału ochrony zdrowia. Wydłużają się terminy oczekiwania nie tylko na świadczenia zdrowotne, ale także na zapisy na te świadczenia, często do pół roku lub dłużej. Obraz ten sprowadza się do tego, że pacjenci, najczęściej z potrzebami zdrowotnymi do określonych świadczeń, tworzą coraz dłuższe kolejki, a świadczeniodawcy ustalają coraz bardziej odległe terminy badań, zabiegów czy też operacji - choć praktycznie mają możliwości do bieżącego ich leczenia.

Związek Powiatów Polskich i inni przedstawiciele świadczeniodawców, głównie ogólnopolski związek zawodowy lekarzy, domagają się wprowadzenia zasady odpłatności za świadczenia zdrowotne od pacjentów przyjmowanych poza limitem z NFZ, w szpitalach publicznych ZOZ. Niestety rozwiązanie takie nie mieści się w nowych uregulowaniach prawnych.

A zatem nadal aktualne jest pytanie, skąd wziąć około 30 miliardów złotych, aby zbliżyć poziom wydatków publicznych na ochronę zdrowia w Polsce, do średniej wydatków publicznych w PKB na leczenie obywateli w krajach Unii Europejskiej.

Wprowadzenie zasady współpłacenia pacjentów, czy innych form zapłaty za świadczenia zdrowotne, z prywatnych pieniędzy ubezpieczonych, poza środkami publicznymi, to możliwe do wprowadzenia w praktyce dodatkowe źródła finansowania dla systemu ochrony zdrowia, ale ze środków prywatnych. Taka możliwość przecież istnieje, poza szpitalami publicznymi ZOZ. Co roku wzrasta kwota pieniędzy prywatnych wydatkowanych na świadczenia zdrowotne. Według moich szacunków, w 2011 roku środki pieniężne ze źródeł prywatnych za świadczenia zdrowotne przekroczą 2% PKB. Tendencja ta potwierdza zjawisko niedofinansowania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych. Wyrównanie tego niedoboru następuje przez ubezpieczonych w NFZ ze środków prywatnych i jest najczęściej przymusowe, w celu niezbędnego i bieżącego zaspokojenia swoich potrzeb zdrowotnych.

Jednak z obowiązku konstytucyjnego państwa, jak i z wymogów dostosowywania się państwa polskiego do norm zalecanych przez WHO, wynikają prerogatywy zapewnienia obywatelom odpowiednich warunków bezpieczeństwa zdrowotnego. Zadania te przewidywane są do realizacji głównie ze środków publicznych. Organizacja, zarządzanie i finansowanie systemu powinno opierać się na możliwie najlepiej racjonalnym wykorzystaniu znajdujących się w nim publicznych pieniędzy.

Nasuwa się pytanie, czy zatem wykorzystano należycie okres czasu w latach 2007-2011 na reformę systemu ochrony zdrowia w Polsce? Moja odpowiedź na to pytanie jest negatywna. Znajduje swoje uzasadnienie w tym, że rządząca Platforma Obywatelska z PSL, nie podjęły działań zmierzających do zasilenia systemu ochrony zdrowia środkami publicznymi do poziomu choćby 6% PKB w 2011 roku. Wzrost wydatków na świadczenia medyczne ze środków publicznych, w tym okresie, o około 17 miliardów złotych, osiągnięto głównie w związku z obniżką składki na fundusz rentowy w PIT od połowy 2007 roku. Dzięki temu zabiegowi rachunkowemu, zwiększyła się podstawa do obliczenia składki na ubezpieczenie zdrowotne, co w największym stopniu ujawniło się w 2008 roku.

Wszystkie pozostałe działania legislacyjne mające, zdaniem minister zdrowia, służyć reformie i naprawie systemu ochrony zdrowia w Polsce, oceniam jako akcenty PR-owskie. W efekcie pakiet ustaw zdrowotnych wprowadzonych w latach 2007-2011 był zbędnym wysiłkiem urzędniczym i parlamentarnym. Nowe uregulowania legislacyjne mogą stwarzać wrażenie, że władze publiczne chcą pozbyć się odpowiedzialności za funkcjonowanie i finansowanie ze środków publicznych świadczeń zdrowotnych. Wniosek z tego taki, że obecnie rządzący chcą, aby rosnące wydatki na ochronę zdrowia, zamiast ze środków publicznych były finansowane ze środków prywatnych obywateli. Taki obraz reformy ochrony zdrowia narusza nie tylko zasadę solidaryzmu społecznego, ale wciąż jeszcze obowiązujące zapisy konstytucyjne. Odbiega również od kierunków działań publicznych, w zakresie ochrony zdrowia, zalecanych przez Światową Organizację Zdrowia. Pozostaje też wciąż otwarte pytanie, dokąd zmierza polski system ochrony zdrowia?

Doc. dr Ireneusz Kwiatkowski, Katedra Finansów i Rachunkowości w Zachodniopomorskiej Szkole Biznesu w Szczecinie.

Masz pomysł na ciekawy artykuł? Chcesz opublikować własny felieton? ** Zamieścimy Twój tekst w naszym serwisie!

Przeczytaj też: Likwidacja refundacji leków