Procedura zgonu o 1:35. W szpitalu mieli być bezpieczni

- Mam 18 lat i to są moje wszystkie leki. Z depresją da się żyć i ja ci to udowodnię - młody chłopak siedzi w swoim pokoju i nagrywa filmik na Youtube. Ciemne, zaczesane na bok włosy, niebieskie oczy. Czarna bluza z napisem "Kiss my depression". To Damian Chatys, w sieci "Chati", twórca internetowy, który ma 181 tysięcy subskrybentów, a jego najlepsze filmy osiągają ponad milion wyświetleń. Ten o depresji – 74 tysiące.

- Najgorsze w depresji jest to, że to nie jest ból nogi - pójdziesz do lekarza, zrobi operację i po jakimś czasie wszystko będzie dobrze. Nie bójcie się iść do psychiatry, to żaden wstyd – namawia w nagraniu Damian. Jest rok 2017, a on chce pomagać osobom, które tak jak on mierzą się z tą chorobą.

Osiem lat później. Sobota, 9 sierpnia 2025 r. Noc.

- Muszę wyjść. Czeka na mnie na podwórku. Muszę mu pomóc przejść przez jezdnię - Damian podchodzi do łóżka rodziców.

Matka wygląda przez okno. Środek nocy. Ciemno. Nikogo nie ma.

- Śpij synek.

Nad ranem hałas. Ojciec idzie do pokoju Damiana.

- Co się dzieje? Otwórz oczy.

Syn zaciska powieki. Nie otwiera ich mimo wielu próśb. Mówi bez sensu. Ma halucynacje. Jest pobudzony. Rodzice boją się o jego życie. Dzwonią po karetkę. Referują ratownikom jego historię choroby. Depresja. Nerwica lękowa. Uzależnienie od leków przepisywanych przez psychiatrów. Dwa pobyty na oddziałach psychiatrycznych. Próby samobójcze. Ostatnio coraz dziwniej się zachowuje. Jest agresywny.

Karetka zabiera Damiana do szpitala Zdroje w Szczecinie.

Rodzice cały dzień czekają na telefon od lekarza. Przy poprzednich hospitalizacjach zawsze ktoś dzwonił, żeby zrobić wywiad i poinformować o stanie syna. W niedzielę o 8 rano telefon:

- Syn podjął próbę samobójczą.

- Nie żyje - bardziej stwierdza niż pyta matka.

- Tak - odpowiada lekarz.

"Pobyt w szpitalu? Nie taki straszny jak o nim mówią. Oto dowód" - Szpital Zdroje w Szczecinie publikuje na instagramowym koncie podziękowanie od zadowolonego pacjenta. Placówka chwali się zdjęciami noworodków, prezentami od sponsorów czy zdjęciami do serialu "Odwilż", którego kilka scen było kręconych w wyremontowanym, lśniącym bielą skrzydle szczecińskiej placówki.

W położonej nieco dalej części szpitala, gdzie znajduje się pawilon trzeci, nie jest tak telewizyjnie. W oknach sal chorych są kraty, w drzwiach dziury nieudolnie łatane kawałkami podartego kartonu. Na ścianach od góry do dołu wulgarne hasła. Meble połamane. Łazienki zdewastowane. Tu dopiero ma być remont. Tak zapowiedziała dyrekcja po skargach pacjentów, ich rodzin i alarmujących materiałach w mediach.

Przez oddziały psychiatryczne placówki każdego miesiąca przewija się niemal 200 pacjentów. Jak deklaruje dr Marek Mąkosa, zastępca dyrektora ds. lecznictwa psychiatrycznego szpitala Zdroje, na tych oddziałach jest około 180 miejsc. Doktor kieruje także V Oddziałem Psychiatrycznym, na który trafił Damian.

- W moim szpitalu, jak na warunki polskie, mamy dość dobrą sytuację. Na oddziałach psychiatrycznych jest dwóch lekarzy dyżurnych i to nie zawsze są rezydenci. Największe wyzwanie stanowią oddziały przyjęciowe, na które trafiają pacjenci z ostrymi psychozami i zaburzeniami - mówi dr Mąkosa. I dodaje: - Ta liczba lekarzy jest na nasze potrzeby wystarczająca. Nawet gdybyśmy mieli kilku więcej, to i tak może się zdarzyć, że w jednym momencie są trzy interwencje. Tego nie da się przewidzieć.

Gdy Damian trafia do szpitala, przyjmuje go jeden z lekarzy. W dokumentacji medycznej pojawia się adnotacja: "W izbie przyjęć w kontakcie logicznym, negował omamy wzrokowe, lecz nie można ich wykluczyć. Widoczny niepokój. Negował myśli i zamiary samobójcze. Po przyjęciu na oddział pacjent był zalękniony, niespokojny, ale współpracujący. W godzinach popołudniowych w kontakcie logicznym. Zjadł kolację, wykąpał się".

- Miał dwie wielkie pasje. Najpierw to była piłka nożna. Kochał grać i kochał oglądać, jak grają inni. Coraz bardziej ciągnęło go jednak do internetu. Zaczął nagrywać zabawne filmiki - mówi Justyna, siostra Damiana.

Nagrania były coraz bardziej popularne. Damian łączył siły z innymi youtuberami, m.in. bardzo popularnym w tamtym czasie Lordem Kruszwilem. Wyprodukował także teledysk do utworu "Porsche" rapera Kukona. Trzy lata temu Damian nagle zniknął z internetu. Od tej pory nie opublikował już żadnego filmiku.

- Jego stan zaczął się wtedy pogarszać. Czuł się coraz gorzej i mówił o tym. Trzy razy był na oddziale psychiatrycznym. Staraliśmy mu się jak najlepiej pomagać, ale nie zawsze tej pomocy chciał - mówi Justyna.

Damian coraz częściej miał myśli samobójcze. Gdy były naprawdę silne, zadzwonił po karetkę. Potem była pierwsza próba. Druga, gdy uratowała go dziewczyna. On powtarzał, że mu ciężko i nie chce żyć. W dokumentacji medycznej z wcześniejszych pobytów w Szpitalu Zdroje jest adnotacja o myślach samobójczych.

Gdy w czasie ostatniego przyjęcia lekarz bada go na izbie przyjęć, Damian musi oddać sznurówki. To standardowa procedura w takich przypadkach. Pacjent, który sobie zagraża, nie może mieć na oddziale przedmiotów, którymi mógłby sobie zrobić krzywdę. Wszystko trafia do depozytu.

Ale Damian znajduje sposób. Przez kilka godzin jest sam na sali chorych. Około pierwszej w nocy zostaje znaleziony nieprzytomny na kracie okna. Źrenice szerokie, nie reagują na światło. Reanimacja trwa 35 minut, ale jest już za późno. Lekarz wpisuje do akt godzinę zgonu: 1:35.

Rodzina chce wiedzieć, co się stało. Zadają pracownikom szpitala kolejne pytania. Nikt nie chce im nic powiedzieć.

- Jak to możliwe? Rodzice wezwali karetkę, bo bali się o życie Damiana. Wierzyli, że w szpitalu będzie bezpieczny, że tam się nim odpowiednio zaopiekują, a on właśnie tam odebrał sobie życie. Nikt go nie pilnował? To tam powinien być najbardziej bezpieczny - mówi siostra Damiana. I wskazuje: - Gdy karetka zabierała brata, miał halucynacje. Był w amoku. Dlaczego więc lekarze posłuchali osoby chorej, a nie nas? W karcie wpisali, że Damian powiedział im, że nie ma myśli samobójczych. I to załatwia sprawę?

Rodzina przez długi czas nie wie, na jakiej sali przebywał Damian, czy była monitorowana, czy z uwagi na swój stan i chorobę był pod obserwacją. Kilkanaście dni po śmierci mężczyzny otrzymują list z Prokuratury Rejonowej Szczecin-Prawobrzeże. Śledczy informują, że wszczęli śledztwo w sprawie nieumyślnego spowodowania śmierci Damiana. Niemal równo siedem miesięcy później przychodzi kolejne pismo - śledztwo umorzone.

Zapytaliśmy prokuraturę o okoliczności śmierci Damiana. Śledczy ustalili, że mężczyzną na oddziale zajmował się jeden lekarz.

- W czasie pobytu pokrzywdzonego na oddziale dyżur pełniły dwie pielęgniarki. W chwili śmierci pokrzywdzony przebywał sam na sali ogólnej, która nie była objęta monitoringiem - mówi prokurator Julia Szozda z Prokuratury Rejonowej Szczecin-Prawobrzeże.

Szpital Zdroje zaprzecza jednak, że ktokolwiek odebrał sobie życie na sali dla chorych.

- W latach 2020-2026 samobójstwo na terenie szpitala popełniło siedem osób. Żaden z tych przypadków nie miał miejsca na sali chorych – informuje Katarzyna Stróżyk, rzeczniczka Szpitala Zdroje.

Dr Mąkosa, na którego oddział trafił Damian: - Samobójstwo? Nie pamiętam. Mamy zgony, zdarza się, że pacjent umiera z powodu zawału, udaru, ale samobójstwa nie pamiętam. Niestety, takie rzeczy zdarzają się na wszystkich oddziałach psychiatrycznych. Mamy bardzo duży obrót pacjentów i stosunkowo krótkie pobyty. Nie znam szpitala psychiatrycznego, gdzie nie doszłoby do takiej śmierci.

Psychiatra dodaje: - Jeżeli mamy podejrzenie, że pacjent zachowuje się niebezpiecznie, na przykład mamy jego wcześniejszą dokumentację medyczną, wiemy to od jego rodziny lub sam nam o tym mówi, to mamy różne metody, by temu zapobiegać. Jak mamy pacjenta z ciężką depresją, który mówi o samobójstwie lub przyjeżdża po próbie, to jest nadzorowany. Czasami niestety, jeśli jest psychoza, stosujemy przymus bezpośredni, unieruchamiamy. Jeżeli ktoś jest bardzo zdeterminowany i umiejętnie to zaplanuje, to czy to jest szpital, zakład karny czy areszt, gdzie jest dozór maksymalny, to nie zawsze uda się zapobiec. To olbrzymia tragedia dla rodziny, ale i dla nas.

W przypadku Damiana szpital posiadał wcześniejszą dokumentację medyczną, w której były informacje o jego myślach samobójczych. Rodzice przekazywali, że próbował odebrać sobie życie. Mimo tego umieszczono go na jednoosobowej sali bez nadzoru.

Jak wynika z zeznań pracowników szpitala, około godz. 21:30 Damian z sali wieloosobowej został przeniesiony do osobnego pokoju, który mieścił się za gabinetem zabiegowym. Ok. 22:00 otrzymał dodatkowe leki. Ok. 23:00 Damian pytał pielęgniarki, kiedy wyjdzie do domu. 15 minut później kobiety usłyszały krzyki. Wyjaśnił, że przyśnił mu się koszmar. Pielęgniarki twierdzą, że o godz. 0:30 robiły obchód. Według nich Damian wówczas spał. Podczas kolejnego obchodu o godz. 1:00 został znaleziony po próbie samobójczej.

"Nie ma podstaw do przyjęcia uzasadnionego podejrzenia, iż śmierć pokrzywdzonego pozostaje w związku przyczynowo-skutkowym z działaniem lub zaniechaniem osoby trzeciej".

Dzień po śmierci Damiana ojciec pojechał do szpitala po akt zgonu. Wśród rzeczy osobistych syna były sznurówki, które odebrano mu, by nie zrobił sobie krzywdy. Znalazł inny sposób.

- Żegna was "Chati", wrażliwy chłopiec, który próbował zmienić świat - Damian kończy swoje nagranie na YouTube, to w którym chce pomagać cierpiącym na depresję. Ekran robi się czarny.

Ten sam szpital Zdroje, tyle że 21 czerwca 2021 roku. Adam trafia na oddział psychiatryczny po próbie samobójczej. Sam nigdy tak tego nie nazwał. W szpitalu jego matka opowiedziała o pogarszającym się stanie syna, depresji, niechęci do życia. Lekarze decydują o przymusowym przyjęciu na oddział.

"Możesz mi świeczkę już zapalić u cioci na grobie" - pisze Adam do mamy z oddziału. "Albo zrobią ze mnie warzywo, albo sam się wykończę. Cel już mam. Najlepszy dla mnie i dla was" - to z kolei jeden z SMS-ów do siostry. Po każdej takiej wiadomości bliscy zgłaszają to pracownikom szpitala, najczęściej dyżurnym pielęgniarkom. Reakcja zazwyczaj jedna - Adam dostaje leki, po których śpi wiele godzin. "Tabletki mi załatwiłaś" - pisze do siostry chwilę przed 15:00 i milknie. Budzi się następnego dnia przed wieczorem.

Zaczęło się kilka miesięcy wcześniej. 26-latek miał coraz gorszy humor. Przesiadywał całymi dniami w domu. Coraz częściej mówił, że nie ma po co żyć. Zaczął się ciąć.

- Adaś czuł się coraz gorzej, ale nie chciał pomocy lekarzy. Dawniej miał świetne poczucie humoru. Kochał ludzi, ale nie mógł znieść tego, jak go traktowali - mówi Jolanta Pełczyńska, jego mama.

Adam chorował na achondroplazję. To choroba genetyczna, która objawia się między innymi krótkimi rękami i nogami oraz dużą głową i wypukłym czołem. Dorośli chorzy mają 120-130 centymetrów wzrostu. Niektórzy decydują się na niezwykle bolesną terapię polegającą na przecinaniu kości i rozciąganiu ich specjalnym aparatem montowanym wokół kończyn. Adam przeszedł dwie takie operacje. Pierwszą w wieku 15 lat. W nacięte kości lekarze wkręcili mu śruby, które były przymocowane do okalających nogi pierścieni.

- Co sześć godzin w dzień i w nocy rozkręcaliśmy każdą z ośmiu śrub o milimetr. Rozciąganie kości, skóry, mięśni na żywca. Strasznie cierpiał, ale chciał żyć jak inni. A ja w głowie miałam tylko, że jak mnie zabraknie, to żeby chociaż moje dziecko dało radę sięgnąć do bankomatu czy prawo jazdy zrobić - mówi Jolanta.

Dzięki operacjom Adam osiągnął 144 centymetry. Choć przysługiwała mu renta, nie uważał się za niepełnosprawnego. Nie pobierał należnej mu kwoty. Wolał pracować jak inni. Zrobił kurs opiekuna i jeździł z dziećmi z niepełnosprawnościami na turnusy rehabilitacyjne.

- Mamo, jak zobaczyłem te dzieci na wózkach, to pomyślałem, że moja choroba to nic - mówił po powrocie. Gdy turnusy się skończyły, chciał się zatrudnić w jednym z dyskontów. Pracownica sklepu zmierzyła go wzrokiem: - Na kasę byś się nadał, ale towaru nie rozłożysz.

Adam przez tydzień nie wychodził z domu. Wzrost nie był przeszkodą w markecie budowlanym. Dostał pracę na najcięższym dziale z glazurą. Dźwigał pudła z towarem, nie narzekał. Klienci go lubili. Miał najlepszą sprzedaż. Tylko czasem słyszał: "Kukiełka". I znów wracały najgorsze myśli.

Gdy Adam przebywa w szpitalu, mama sprząta jego pokój. Znajduje cztery zapisane zeszyty.

"Wszystko jest bez sensu. Nawet nie mam pomysłu, co miałbym robić. Ani razu nie przyszło mi do głowy coś, co sprawiłoby mi przyjemność. Zasnąć, nigdy się nie obudzić. To jest to, czego pragnę na tę chwilę". "Nie chcę żyć, nie umiem poradzić sobie z rzeczywistością. Nienawidzę ludzi. Nigdy tak nie było". "Mam już dość i chcę umrzeć. Tylko zasnąć i już się nie obudzić". Pisze też, że szuka odpowiedniego sposobu na odebranie sobie życia.

Jolanta wiezie zeszyty do szpitala. Roztrzęsiona pokazuje je lekarzowi prowadzącemu.

- Proszę ratować moje dziecko!

- Po tym co zobaczyłem, będziemy mieli zielone światło z sądu, by Adam tu został. Jest w dobrym miejscu - mówi lekarz.

Pacjenta można przyjąć na oddział psychiatryczny bez jego zgody, gdy zagraża swojemu zdrowiu lub życiu. Rozstrzyga o tym lekarz, a jego decyzja musi być zweryfikowana przez biegłego psychiatrę powołanego przez sąd.

- Ma pan myśli samobójcze? - pytał Adama biegły 4 lipca 2021 roku.

- Nie.

- Dlaczego zrobił pan sobie krzywdę?

- Chciałem zrobić siostrze na złość. Rozstałem się z dziewczyną. To był wypadek.

Decyzja: Pacjent nie wymaga bezwzględnej hospitalizacji. Objawy choroby psychicznej obecnie się nie utrzymują.

7 lipca, godz. 21:00. Adam pisze do przyjaciółki: "Siedzę w psychiatryku już ponad dwa tygodnie i mega nie chce mi się żyć. Nie mam pojęcia, co mam ze sobą dalej zrobić. Chciałbym po prostu zniknąć. Nie dogaduję się tutaj z pielęgniarkami, gdyż uważają, że jestem zbyt głośny i faszerują mnie z tego powodu dodatkowymi lekami psychotropowymi. Tęsknię bardzo za swoim psem i chciałbym mieć go bardzo przy sobie. Nie wolno mi chodzić na zajęcia terapeutyczne ani na spacery, ponieważ boją się, że ucieknę. Większość czasu czytam książki, aby nie zwariować".

Cztery dni po badaniu psychiatrycznym, 8 lipca, na obchodzie zastępczyni ordynatora pyta Adama:

- Jesteś gotowy do wypisu?

- Tak.

- To wychodzisz.

Mama Adama nie chce, żeby syn wracał do mieszkania, w którym zrobił sobie krzywdę, więc młody mężczyzna tymczasowo wprowadza się do siostry. W tym czasie Jolanta remontuje jego pokój. Nowa tapeta, dodatki. Podłogę mają wybrać razem w sobotę. W czwartek około 19:00 Adam mówi siostrze, że idzie się spotkać z kolegami, których poznał na oddziale psychiatrycznym. Oni też już zostali wypisani. Siostra budzi się rano. Brata nie ma. Dzwoni do matki. Na zmianę wydzwaniają do Adama. Nie odbiera. Gdy kolejne połączenie wykonuje jego 14-letni siostrzeniec, w telefonie słyszy nieznany głos. Mężczyzna informuje, że jest policjantem. Pyta czy rozmawia z osobą pełnoletnią. Prosi, by na ten numer zadzwoniła osoba dorosła.

Dzwoni siostra.

- Czy Adam jest z panem?

- Można tak powiedzieć.

Ulica Marzanny w Szczecinie - 254 metry długości i tak wąsko, że dwa samochody się nie wyminą. W dole, kawałek dalej, płynie Odra. Wokół gęste zarośla i drzewa, a wśród nich kilka niewielkich domów. To tu znaleziono ciało Adama.

- Czy on wybrał tę ulicę, bo ciągle słyszał, że jest kukiełką? Nie wiem, już się nie dowiem - płacze mama. - Lekarze uwierzyli osobie chorej, która ukrywała przed nimi myśli samobójcze, a nie posłuchali nas. Widzieli wiadomości od Adama. Widzieli to, co pisał w zeszycie. Zgłaszaliśmy jego telefony z oddziału do domu, gdy mówił, że nie chce żyć. Jakich jeszcze trzeba dowodów, żeby kogoś ratować? - nie może zrozumieć, dlaczego jej syn został wypisany mimo tego, że nawet dzień wcześniej mówił o tym, że nie chce żyć.

Wystąpiła do szpitala o dokumentację medyczną syna. W dokumentach brakuje niektórych stron, numeracja części z nich się nie zgadza. Brakuje dat, niektóre wpisy są pokreślone. Część dopisana z parafkami lekarzy. Jolanta złożyła do prokuratury zawiadomienie o fałszowaniu dokumentacji medycznej. Postępowanie zostało uzupełnione o zarzuty obejmujące błąd lekarski i niewłaściwą opiekę. 29 lipca 2021 roku Prokuratura Rejonowa Szczecin Prawobrzeże wszczęła śledztwo w sprawie narażenia Adama na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia podczas jego pobytu na oddziale psychiatrycznym Szpitala Zdroje poprzez niewłaściwe leczenie i przedwczesne wypisanie go do domu, co doprowadziło do jego śmierci.

14 czerwca 2024 roku Sąd Rejonowy Prawobrzeże w Szczecinie podtrzymał decyzję prokuratury o umorzeniu śledztwa m.in. na podstawie opinii biegłych, którzy zostali powołani w tej sprawie: "Postępowanie medyczne szpitala było w pełni prawidłowe, zgodne z obowiązującymi zasadami i praktyką medyczną".

Śledczy uznali też, że brakuje dowodów, "które świadczyłyby o przerobieniu i usunięciu dokumentacji medycznej", mimo że powołani biegli sygnalizowali uchybienia w prowadzeniu dokumentacji. Kolejne odwołania także są umarzane.

Z dokumentacją medyczną Adama na prośbę rodziny zapoznała się biegła sądowa w dziedzinie psychiatrii dr Ewa Kramarz. "Im silniejsze są zapewnienia pacjenta o braku zamiarów samobójczych oraz im bardziej domaga się on wypisu ze szpitala, tym większą czujność należy zachować przy podejmowaniu decyzji o jego wypisie" - stwierdziła, podkreślając, że lekarze badający Adama nie wzięli pod uwagę jego korespondencji z rodziną, w której w czasie pobytu w szpitalu wielokrotnie pisał o tym, że nie chce żyć.

Mama Adama: - Zapytałam lekarkę, która zdecydowała o wypisie syna, dlaczego to zrobiła. A ona na to, że ma gabinet na tym samym piętrze, na którym leżał Adam i słyszała, jak się śmiał.

W wypisie ze szpitala napisano: uzyskano poprawę nastroju.

W Polsce nie ma danych dotyczących tego, ile osób popełnia samobójstwo w szpitalach lub na oddziałach psychiatrycznych. Prof. Agnieszka Gmitrowicz, psychiatrka, wiceprzewodnicząca Polskiego Towarzystwa Suicydologicznego analizowała takie przypadki w 2013 r. Wynika z nich, że 2/3 pacjentów oddziałów psychiatrycznych, którzy odebrali sobie życie, wcześniej zaprzeczało, że ma myśli samobójcze. Co więcej, wkrótce przed samobójstwem, personel medyczny oddziału oceniał ryzyko samobójstwa u tych pacjentów jako niskie.

Prof. Gmitrowicz podkreśla, że więcej niż co drugi psychiatra doświadcza śmierci samobójczej pacjenta. Także jej się to zdarzyło w przeszłości.

- Niestety, jedynym sposobem ustalenia, czy pacjent jest w ryzyku samobójczym, jest wywiad lekarski. Nie zawsze pacjent, który chce to zrobić, będzie o tym głośno mówił. Nie można opierać diagnozy, oceniać ryzyka samobójstwa tylko na podstawie tego, co mówi chory - mówi prof. Gmitrowicz.

I dodaje: - Trzeba go dobrze poznać, ale i porozmawiać z rodziną. Zapytać, czy mieli sygnały o tym, że chce sobie zrobić krzywdę, czy podejmował próby, czy dokonywał samookaleczeń. To wszystko składa się na obraz chorego, na podstawie którego możemy ocenić ryzyko samobójstwa. Chory może od lat mieć depresję, uśmiechać się, a i tak planować najgorsze.

Magda Mieśnik, dziennikarka Wirtualnej Polski

Chcesz się skontaktować z autorką? Napisz: magda.miesnik@grupawp.pl