Małpia ospa: jest się czego bać?

Rzadki krewny ospy prawdziwej, wirus małpiej ospy, wydostał się z afrykańskiego matecznika, budząc zdumienie i strach. Zaskoczył tym ekspertów od zdrowia publicznego, bo nagłe i niemal jednoczesne wykrycie go na czterech kontynentach to niespotykane wcześniej zjawisko. W zbiorowej świadomości natychmiast wywołało przerażenie.

Sygnał o rozprzestrzenianiu się nieznanego szerzej zarazka potraktowano jako zapowiedź kolejnej pandemii, w dodatku dużo groźniejszej niż covid. Może to powrót śmiertelnej czarnej ospy, jeśli na skórze pojawiają się pęcherze? A może HIV w nowym przebraniu, skoro większość wykrytych zakażeń w Europie dotyczyła homoseksualnych i biseksualnych mężczyzn, od których 41 lat temu rozpoczęła się epidemia AIDS?

Przez ostatnie trzy lata staliśmy się bardziej wyczuleni na punkcie wirusów. Dawniej o takim jak ten, pochodzącym od małp i gryzoni, czytalibyśmy w rubrykach ciekawostek medycznych, a teraz jest to temat, na którym wszyscy skupiają uwagę. Z jednej strony to dobrze. Bagatelizowanie zagrożenia koronawirusem na początku 2020 r., kiedy meldunki z Wuhanu nie wszczeły alarmu nawet w głównej siedzibie Światowej Organizacji Zdrowia, skończyło się fatalnie. Ale choć ignorowanie ryzyka to jedna z najgorszych metod uodpornienia, dobre wieści są takie, że w porównaniu z pierwszymi doniesieniami na temat SARS-CoV-2 czy HIV wirus małpiej ospy jest już od samego początku lepiej poznany i ma odmienne właściwości. Pytanie, na które naukowcy muszą znaleźć odpowiedź, dotyczy tego, czy to, co już o nim wiedzą, wystarczy, by zahamować jego ekspansję? Czy po wydostaniu się z Afryki nie nabrał nowych cech, z którymi będzie chciał zawojować świat?

Aby móc spokojnie myśleć o przyszłości, nie wystarczy gromadzić zapasy szczepionek i leków. Nie można zrobić kolejnego kroku w przód bez spojrzenia wstecz i odszukania tzw. pacjenta zero. On tu jest najważniejszy, bo może dostarczyć informacji o drodze szerzenia infekcji, jak również o samej naturze zarazka, który przenosi się już na innych ludzi.

W Wielkiej Brytanii takim pierwszym zidentyfikowanym 7 maja przypadkiem okazał się mieszkaniec Londynu, który trzy dni wcześniej powrócił z Nigerii. Nie wszczęto alarmu, bo choć sama choroba uznawana jest w Europie za egzotyczną, nie po raz pierwszy ją tu rozpoznano. Wcześniejsze zachorowania też zawsze można było powiązać z podróżami do krajów, gdzie wirus występował endemicznie, a Nigeria akurat do nich należy. W ciągu ostatnich pięciu lat potwierdzono tam 200 przypadków, a 500 innych zachorowań zakończyło się podejrzeniem takiego rozpoznania. Znacznie gorsza sytuacja występuje w środkowej części Afryki, zwłaszcza w Demokratycznej Republice Konga. Tam od początku tego roku odnotowano 58 zgonów i prawie 1300 podejrzeń zachorowań; i to właśnie w tym miejscu w 1970 r. po raz pierwszy zidentyfikowano małpią ospę u człowieka (zachorował wtedy 9-letni chłopiec). Samego wirusa odkryto znacznie wcześniej – w 1958 r. u małp trzymanych w laboratorium do celów badawczych (stąd nazwa, choć zakażenia rozprzestrzeniają się zazwyczaj przez gryzonie). – Wchodzi w grę nie tylko ugryzienie, ale też każdy kontakt z płynami ustrojowymi chorych zwierząt – wyjaśnia dr Paweł Grzesiowski z Fundacji Instytut Profilaktyki Zakażeń, precyzując, że może to być na przykład zabrudzenie owoców ich wydzielinami lub odchodami.

W 2003 r. doszło do wybuchu lokalnej epidemii w dwóch amerykańskich stanach – Wisconsin i Illinois – po tym jak 47 osób zakaziło się małpią ospą w następstwie kontaktu z pieskami preriowymi. Zwierzęta, które kupili, aby trzymać w swoich domach, zaraziły się wcześniej od gryzoni przetransportowanych do USA z Ghany. W ubiegłym roku dwóch Amerykanów powróciło z Nigerii z wirusem, ale nikt się od nich nie zakaził.

Wróćmy jednak do Wielkiej Brytanii. Bo tym, co kilkanaście dni temu zdumiało ekspertów z London School of Hygiene and Tropical Medicine, było pojawienie się kilkudziesięciu pacjentów z wysypką i innymi objawami małpiej ospy, którzy nie podróżowali ostatnio do Afryki ani nie kontaktowali się między sobą. Również w USA wykryto pod koniec maja kilka przypadków aż w siedmiu stanach (więc były rozproszone) i nie wszyscy chorzy mieli za sobą podróże do krajów, w których małpia ospa jest chorobą endemiczną. Świadczy to o tym, że poszukiwania pacjenta zero jeszcze się nie zakończyły, a zarazek prawdopodobnie rozprzestrzenia się między ludźmi już bez pośrednictwa zwierząt i niektórzy mogą nie wiedzieć, że choroba się w nich wykluwa (okres inkubacji wirusa jest dość długi, wynosi od 5 do 21 dni). To skłania do postawienia jeszcze jednej hipotezy: wirus mógł krążyć niezauważalnie poza Afryką już od kilku miesięcy. Sprzyjało mu otwarcie granic i zdjęcie restrykcji po covidowej pandemii: wzmożenie ruchu turystycznego, przywrócenie długodystansowych połączeń lotniczych, więcej zabaw i imprez, na których ludzie odreagowują ostatnie dwa lata życia w izolacji.

Niewykluczone, że wirus dotarł do Europy i na kontynent amerykański okrężną drogą, choćby przez Wyspy Kanaryjskie, gdzie od 5 do 15 maja odbywał się Gay Pride dla 80 tys. uczestników z wielu krajów. W Hiszpanii odnotowano do tej pory największą liczbę zakażeń wśród mężczyzn – badane są dwa potencjalne źródła: madrycka sauna oraz wspomniana fiesta na Gran Canarii. Z kolei w Antwerpii trzy na cztery przypadki choroby powiązano z festiwalem dla entuzjastów fetyszy seksualnych.

Łączenie wybuchu epidemii ze środowiskiem gejów nie wydaje się jednak uprawnione. Równie dobrze punktem zapalnym mogła się stać każda masowa impreza, a precyzyjniej – każdy rodzaj wspólnej zabawy i zbliżenie, niezależnie od seksualnych upodobań. Wskazują na to poznane już drogi rozprzestrzeniania zarazka – poprzez długotrwały kontakt ze zmianami chorobowymi, płynami ustrojowymi i dużymi kropelkami oddechowymi zainfekowanych ludzi lub zwierząt. W fachowej literaturze pojawia się określenie "twarzą w twarz", co sugeruje konieczność bezpośredniego obcowania, by mogło dojść do zakażenia. A przecież każda aktywność seksualna temu sprzyja.

Nie wykryto dotąd wirusa małpiej ospy w nasieniu ani wydzielinie z pochwy, więc przenoszenie go drogą płciową – tak jak dzieje się to w przypadku HIV – należy w tej chwili wykluczyć. Spekulacji jest jednak mnóstwo i jeśli pandemia covid czegoś nas nauczyła, to tego, że trzeba okazać pokorę i że nic nie jest pewne, dopóki nie zostanie przebadana liczna grupa chorych. Ochrona przed koronawirusem, jaką dają maseczki, również wydawała się początkowo zbyteczna, a ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia trzeba było ponad pół roku przekonywać, że zarazek taki jak SARS-CoV-2 może dłużej utrzymywać się w powietrzu w zamkniętych pomieszczeniach.

Wirus małpiej ospy należy do zupełnie innej rodziny i w przeciwieństwie do koronawirusa przenosi się na większych kropelkach oddechowych. Za to jak wszystkie tzw. pokswirusy (Poxviridae) może przetrwać przez długi czas poza organizmem, czyniąc powierzchnie takie jak pościel i klamki (ale też akcesoria do zabaw seksualnych) potencjalnym wektorem transmisji. Czy poza Afryką mógł stać się bardziej biegły w transmisji seksualnej? Tego jeszcze nie wiemy. – Bardzo w to wątpię – mówi dr Emilia C. Skirmuntt z Centrum Wakcynologii Klinicznej i Medycyny Tropikalnej Uniwersytetu w Oxfordzie. – Powiązanie go z aktywnością seksualną wydaje się przypadkowe, bo ze względu na fakt, że może przenosić się przez kontakt ze skórą, a wysypka z pęcherzykami pojawia się często właśnie w okolicy genitaliów, to faktycznie do zakażeń może dochodzić w takich okolicznościach. Ale to nie to samo co choroba przenoszona drogą płciową!

KLIKNIJ W OKŁADKĘ, BY PRZENIEŚĆ SIĘ DO AKTUALNEGO WYDANIA "POLITYKI"

Nadanie wirusowi preferencji związanych z orientacją seksualną to zabieg jeszcze bardziej groźny, bo może posłużyć – jak stało się to 40 lat temu przy HIV i AIDS – do stygmatyzacji osób homoseksualnych. A jednocześnie do poczucia złudnego bezpieczeństwa osób spoza tego środowiska oraz ukrywania zakażeń, bo wielu ludzi może wstydzić się przyznawać do wysypki, choć należy ją szybko zdiagnozować i leczyć.

Choć czasy się zmieniają, a wokół nas pojawiają się nowe zarazki, postawy społeczne i zachowania ludzi wobec zakażonych mają wciąż tę samą historię. Ataki wymierzone w środowiska gejów i narkomanów zakażonych HIV pod koniec XX w. nie były wcale niespodzianką, bo każda epoka w historii ludzkości miała "swoją" chorobę zakaźną naznaczoną winą za grzechy, która wyzwalała agresję wobec chorych, wpędzała ich w społeczną izolację i czyniła niedotykalnymi. Na przestrzeni wieków odgradzano się od trędowatych, potem zadżumionych, a następnie chorych na kiłę.

Nie mniejsze epidemie histerii towarzyszyły czarnej ospie – chorobie znanej od starożytności, którą dzięki masowym szczepieniom udało się definitywnie zlikwidować w 1977 r. (Światowa Organizacja Zdrowia potwierdziła jej eradykację, czyli całkowity brak zachorowań, 8 maja 1980 r.). Jeśli już szukać pokrewieństw wirusa małpiej ospy, to właśnie do tego bakcyla, który wywoływał plagi najpotworniejsze z możliwych: nie oszczędzał biednych ani bogatych, był niezwykle zaraźliwy, uśmiercił przez kilkanaście wieków ponad miliard ludzi, a tych, którzy po zakażeniu nie umarli, pozostawiał na resztę życia z uszkodzonym wzrokiem i szpecącymi bliznami.

Tyle tylko, że małpi wirus, w przeciwieństwie do ospy prawdziwej, ma dużo słabszą siłę rażenia. Szczep środkowoafrykański z regionu Konga zabija 10 proc. zakażonych, natomiast zachodnioafrykański, który prawdopodobnie przyczynił się do wybuchu obecnych ognisk na świecie, powoduje śmiertelność na dużo mniejszym poziomie 1 proc. W wypadku ospy prawdziwej wskaźnik ten wynosił aż 30 proc. – dlatego sukces w jej wyeliminowaniu uznawany jest za jeden z największych sukcesów medycyny. – Ponieważ jednak masowe szczepienia przeciwko ospie prawdziwej dawały w przeszłości starszym pokoleniom pewną ochronę przed blisko spokrewnioną ospą małpią, to odkąd ich zaprzestano, coraz więcej osób staje się na nią narażonych – zauważa dr Grzesiowski. Dodaje, że wirus wywołujący tę chorobę może teraz ewoluować, aby wypełnić niszę pozostawioną 50 lat temu po swoim dużo groźniejszym kuzynie.

Zmniejszająca się odporność, w połączeniu z rabunkową gospodarką człowieka wobec przyrody i coraz większą łatwością migracji zarazków, to współczesny przepis na wywołanie każdej epidemii. Obserwowaliśmy to w minionej dekadzie na przykładzie eboli i wirusa zika, a przecież pojawienie się ostatniego z koronawirusów jest również przykładem zgubnego wpływu aktywności ludzi na szybszy obieg patogenów w ekosystemie. Co ciekawe, przed częstszym występowaniem małpiej ospy badacze ostrzegali już w 2010 r., gdy spostrzegli, że mieszkańcy Konga zakażają się nią już nie tylko podczas polowań, ale też sporadycznie między sobą. Wykazano, że malejąca odporność po zaprzestaniu szczepień przeciwko ospie oznaczała w tym kraju 20-krotny wzrost liczby zachorowań na małpią odmianę w ciągu trzech dekad.

Osobom uodpornionym przeciwko ospie prawdziwej pozostał na ramieniu ślad w postaci niewielkiej blizny po szczepieniu, ale nie jest pewne, jaki ślad utrzymuje się w ich układzie odpornościowym. Gdy w 2003 r. wybuchła w USA epidemia małpiej ospy związana z pieskami preriowymi, grupa naukowców pojechała na miejsce to sprawdzić. Jak relacjonował w "The New York Times" kierujący tym zespołem dr Mark Slifka z Oregon Health and Science University: "W trzyosobowej rodzinie u wcześniej zaszczepionego ojca zmiany były dwie, u nieszczepionej matki – 200, a ich nieszczepiona 6-letnia córka miała ok. 90 krost, lecz przez 12 dni była w śpiączce".

– Ale nie same przeciwciała mogą być teraz kluczowe w odporności na małpią ospę, tylko tzw. komórki pamięci, których poziomu nie sprawdza się w rutynowych badaniach – komentuje dr Paweł Grzesiowski. – To była bardzo silna szczepionka z żywym wirusem, wywołująca z tego powodu dość częste powikłania. Moim zdaniem uodpornienie po niej wystarcza na długo.

Wszystko zależy jednak od indywidualnych cech organizmu oraz od ładunku wirusa, który go atakuje. Przy bliższym i dłuższym kontakcie z osobą zakażoną będzie go więcej, więc dlatego osoby z najbliższego otoczenia chorych zostały objęte 21-dniową kwarantanną. Część z nich mogła nie wiedzieć, że coś im zagraża, ponieważ wirus potrzebuje średnio 12 dni, aby wywołać objawy. Zaczynają się od gorączki, dreszczy, kaszlu i bólów mięśniowych, ale z czasem pojawia się wyraźna wysypka – najpierw wokół ust, potem na dłoniach i podeszwach (okolice genitaliów to nowa lokalizacja, dawniej w tej chorobie niespotykana). Krostki przekształcają się w pęcherzyki wypełnione ropą i tworzy się z nich strup, który później odpada.

Światowa Organizacja Zdrowia przeprowadziła na razie remanent zapasów szczepionek przeciwko ospie prawdziwej, bo ich skuteczność w przypadku ospy małpiej szacuje się na 85 proc. Doliczono się kilkudziesięciu milionów dawek przechowywanych we Francji, Niemczech, USA, Japonii i Nowej Zelandii. – Amerykanie korzystali już z nich podczas wojny w Zatoce Perskiej, szczepiąc swoje wojsko w obawie przed wykorzystaniem ospy jako broni biologicznej – przypomina dr Grzesiowski. Po atakach 11 września 2001 r. na World Trade Center rozważano ich podanie szerszej populacji, ale ostatecznie z pomysłu zrezygnowano, ponieważ ryzyko związane z ich użyciem przewyższało potencjalne korzyści. Szczepionka miała bowiem sporo ograniczeń i mogą na nią źle zareagować osoby z wadliwie działającym układem odpornościowym. Akcja szczepień na masową skalę zawsze wiąże się z ryzykiem pochopnego zakwalifikowania do nich osób z nieujawnionymi wcześniej tego typu zaburzeniami.

– Ale jest już na rynku szczepionka III generacji, o wiele bezpieczniejsza – informuje dr Grzesiowski. Produkuje ją duńska firma Bavarian Nordic pod nazwami Imvanex i Jynneos – są dwudawkowe, a do ich wytworzenia wykorzystuje się niereplikującą formę wirusa, co znacznie redukuje ryzyko skutków ubocznych. Niemcy zamówili już 40 tys. dawek, Wielka Brytania – 20 tys., choć nikt na razie nie myśli o rozpoczęciu akcji masowych szczepień. Jedyne, co można sobie wyobrazić, to wyselekcjonowanie do nich osób z najbliższego otoczenia chorych. Metoda taka była już wykorzystywana w przeszłości do tłumienia wybuchów epidemii innych rzadkich chorób i nosi nazwę szczepień pierścieniowych. Może to wystarczyć do wyeliminowania ryzyka ekspansji wirusa, choć prawdziwa batalia toczy się obecnie o coś innego – aby małpia ospa nie zadomowiła się w rezerwuarach dzikich zwierząt poza Afryką. Stąd apel do chorych i podejrzanych o zakażenie, aby izolowali się od swoich domowych pupili (zwłaszcza chomików i kawii, czyli świnek morskich) albo – co brzmi okrutnie – poddawali je eutanazji. Zakażone zwierzęta nie wykazują widocznych objawów tak jak ludzie, więc o wiele trudniej śledzić drogi rozprzestrzeniania wirusa. Jeśli nie uda się temu zapobiec, konsekwencje dla zdrowia publicznego będą ogromne.

A co na to wszystko polskie Ministerstwo Zdrowia? Tydzień temu umieściło małpią ospę w wykazie chorób zakaźnych, ponieważ wcześniej dla naszych służb sanitarnych i medycznych taka choroba w ogóle nie istniała. Teraz zakażeni nią pacjenci, jeśli się pojawią, będą przymusowo hospitalizowani, a sanepid nałoży kwarantannę na wszystkich, którzy mieli z nimi kontakt. Brzmi znajomo.

Paweł Walewski

Od 1996 roku publicysta Działu Naukowego "Polityki". Z wykształcenia lekarz, z zawodu od ponad 20 lat dziennikarz medyczny. Laureat wielu nagród, m.in. Grand Press, The Best Cancer Reporter Award oraz SDP. Za swoją działalność promującą edukację zdrowotną i społeczną otrzymał także tytuł Rzecznika Chorych na Raka, nagrodę Czerwonej Kokardki (przyznawaną przez środowiska osób żyjących z HIV/AIDS) oraz "Złote Pióro Farmacji".