Małpia ospa: jest się czego bać?

Rzadki krewny ospy prawdziwej, wirus małpiej ospy, wydostał się z afrykańskiego matecznika, budząc zdumienie i strach. Zaskoczył tym ekspertów od zdrowia publicznego, bo nagłe i niemal jednoczesne wykrycie go na czterech kontynentach to niespotykane wcześniej zjawisko. W zbiorowej świadomości natychmiast wywołało przerażenie.

Sygnał o rozprzestrzenianiu się nieznanego szerzej zarazka potraktowano jako zapowiedź kolejnej pandemii, w dodatku dużo groźniejszej niż covid. Może to powrót śmiertelnej czarnej ospy, jeśli na skórze pojawiają się pęcherze? A może HIV w nowym przebraniu, skoro większość wykrytych zakażeń w Europie dotyczyła homoseksualnych i biseksualnych mężczyzn, od których 41 lat temu rozpoczęła się epidemia AIDS?

Co budzi niepokój?

Przez ostatnie trzy lata staliśmy się bardziej wyczuleni na punkcie wirusów. Dawniej o takim jak ten, pochodzącym od małp i gryzoni, czytalibyśmy w rubrykach ciekawostek medycznych, a teraz jest to temat, na którym wszyscy skupiają uwagę. Z jednej strony to dobrze. Bagatelizowanie zagrożenia koronawirusem na początku 2020 r., kiedy meldunki z Wuhanu nie wszczeły alarmu nawet w głównej siedzibie Światowej Organizacji Zdrowia, skończyło się fatalnie. Ale choć ignorowanie ryzyka to jedna z najgorszych metod uodpornienia, dobre wieści są takie, że w porównaniu z pierwszymi doniesieniami na temat SARS-CoV-2 czy HIV wirus małpiej ospy jest już od samego początku lepiej poznany i ma odmienne właściwości. Pytanie, na które naukowcy muszą znaleźć odpowiedź, dotyczy tego, czy to, co już o nim wiedzą, wystarczy, by zahamować jego ekspansję? Czy po wydostaniu się z Afryki nie nabrał nowych cech, z którymi będzie chciał zawojować świat?

Aby móc spokojnie myśleć o przyszłości, nie wystarczy gromadzić zapasy szczepionek i leków. Nie można zrobić kolejnego kroku w przód bez spojrzenia wstecz i odszukania tzw. pacjenta zero. On tu jest najważniejszy, bo może dostarczyć informacji o drodze szerzenia infekcji, jak również o samej naturze zarazka, który przenosi się już na innych ludzi.

W Wielkiej Brytanii takim pierwszym zidentyfikowanym 7 maja przypadkiem okazał się mieszkaniec Londynu, który trzy dni wcześniej powrócił z Nigerii. Nie wszczęto alarmu, bo choć sama choroba uznawana jest w Europie za egzotyczną, nie po raz pierwszy ją tu rozpoznano. Wcześniejsze zachorowania też zawsze można było powiązać z podróżami do krajów, gdzie wirus występował endemicznie, a Nigeria akurat do nich należy. W ciągu ostatnich pięciu lat potwierdzono tam 200 przypadków, a 500 innych zachorowań zakończyło się podejrzeniem takiego rozpoznania. Znacznie gorsza sytuacja występuje w środkowej części Afryki, zwłaszcza w Demokratycznej Republice Konga. Tam od początku tego roku odnotowano 58 zgonów i prawie 1300 podejrzeń zachorowań; i to właśnie w tym miejscu w 1970 r. po raz pierwszy zidentyfikowano małpią ospę u człowieka (zachorował wtedy 9-letni chłopiec). Samego wirusa odkryto znacznie wcześniej – w 1958 r. u małp trzymanych w laboratorium do celów badawczych (stąd nazwa, choć zakażenia rozprzestrzeniają się zazwyczaj przez gryzonie). – Wchodzi w grę nie tylko ugryzienie, ale też każdy kontakt z płynami ustrojowymi chorych zwierząt – wyjaśnia dr Paweł Grzesiowski z Fundacji Instytut Profilaktyki Zakażeń, precyzując, że może to być na przykład zabrudzenie owoców ich wydzielinami lub odchodami.

W 2003 r. doszło do wybuchu lokalnej epidemii w dwóch amerykańskich stanach – Wisconsin i Illinois – po tym jak 47 osób zakaziło się małpią ospą w następstwie kontaktu z pieskami preriowymi. Zwierzęta, które kupili, aby trzymać w swoich domach, zaraziły się wcześniej od gryzoni przetransportowanych do USA z Ghany. W ubiegłym roku dwóch Amerykanów powróciło z Nigerii z wirusem, ale nikt się od nich nie zakaził.

Wróćmy jednak do Wielkiej Brytanii. Bo tym, co kilkanaście dni temu zdumiało ekspertów z London School of Hygiene and Tropical Medicine, było pojawienie się kilkudziesięciu pacjentów z wysypką i innymi objawami małpiej ospy, którzy nie podróżowali ostatnio do Afryki ani nie kontaktowali się między sobą. Również w USA wykryto pod koniec maja kilka przypadków aż w siedmiu stanach (więc były rozproszone) i nie wszyscy chorzy mieli za sobą podróże do krajów, w których małpia ospa jest chorobą endemiczną. Świadczy to o tym, że poszukiwania pacjenta zero jeszcze się nie zakończyły, a zarazek prawdopodobnie rozprzestrzenia się między ludźmi już bez pośrednictwa zwierząt i niektórzy mogą nie wiedzieć, że choroba się w nich wykluwa (okres inkubacji wirusa jest dość długi, wynosi od 5 do 21 dni). To skłania do postawienia jeszcze jednej hipotezy: wirus mógł krążyć niezauważalnie poza Afryką już od kilku miesięcy. Sprzyjało mu otwarcie granic i zdjęcie restrykcji po covidowej pandemii: wzmożenie ruchu turystycznego, przywrócenie długodystansowych połączeń lotniczych, więcej zabaw i imprez, na których ludzie odreagowują ostatnie dwa lata życia w izolacji.

Niewykluczone, że wirus dotarł do Europy i na kontynent amerykański okrężną drogą, choćby przez Wyspy Kanaryjskie, gdzie od 5 do 15 maja odbywał się Gay Pride dla 80 tys. uczestników z wielu krajów. W Hiszpanii odnotowano do tej pory największą liczbę zakażeń wśród mężczyzn – badane są dwa potencjalne źródła: madrycka sauna oraz wspomniana fiesta na Gran Canarii. Z kolei w Antwerpii trzy na cztery przypadki choroby powiązano z festiwalem dla entuzjastów fetyszy seksualnych.

Łączenie wybuchu epidemii ze środowiskiem gejów nie wydaje się jednak uprawnione. Równie dobrze punktem zapalnym mogła się stać każda masowa impreza, a precyzyjniej – każdy rodzaj wspólnej zabawy i zbliżenie, niezależnie od seksualnych upodobań. Wskazują na to poznane już drogi rozprzestrzeniania zarazka – poprzez długotrwały kontakt ze zmianami chorobowymi, płynami ustrojowymi i dużymi kropelkami oddechowymi zainfekowanych ludzi lub zwierząt. W fachowej literaturze pojawia się określenie "twarzą w twarz", co sugeruje konieczność bezpośredniego obcowania, by mogło dojść do zakażenia. A przecież każda aktywność seksualna temu sprzyja.

Kto poniesie karę?

Nie wykryto dotąd wirusa małpiej ospy w nasieniu ani wydzielinie z pochwy, więc przenoszenie go drogą płciową – tak jak dzieje się to w przypadku HIV – należy w tej chwili wykluczyć. Spekulacji jest jednak mnóstwo i jeśli pandemia covid czegoś nas nauczyła, to tego, że trzeba okazać pokorę i że nic nie jest pewne, dopóki nie zostanie przebadana liczna grupa chorych. Ochrona przed koronawirusem, jaką dają maseczki, również wydawała się początkowo zbyteczna, a ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia trzeba było ponad pół roku przekonywać, że zarazek taki jak SARS-CoV-2 może dłużej utrzymywać się w powietrzu w zamkniętych pomieszczeniach.

Wirus małpiej ospy należy do zupełnie innej rodziny i w przeciwieństwie do koronawirusa przenosi się na większych kropelkach oddechowych. Za to jak wszystkie tzw. pokswirusy (Poxviridae) może przetrwać przez długi czas poza organizmem, czyniąc powierzchnie takie jak pościel i klamki (ale też akcesoria do zabaw seksualnych) potencjalnym wektorem transmisji. Czy poza Afryką mógł stać się bardziej biegły w transmisji seksualnej? Tego jeszcze nie wiemy. – Bardzo w to wątpię – mówi dr Emilia C. Skirmuntt z Centrum Wakcynologii Klinicznej i Medycyny Tropikalnej Uniwersytetu w Oxfordzie. – Powiązanie go z aktywnością seksualną wydaje się przypadkowe, bo ze względu na fakt, że może przenosić się przez kontakt ze skórą, a wysypka z pęcherzykami pojawia się często właśnie w okolicy genitaliów, to faktycznie do zakażeń może dochodzić w takich okolicznościach. Ale to nie to samo co choroba przenoszona drogą płciową!

KLIKNIJ W OKŁADKĘ, BY PRZENIEŚĆ SIĘ DO AKTUALNEGO WYDANIA "POLITYKI"

Nadanie wirusowi preferencji związanych z orientacją seksualną to zabieg jeszcze bardziej groźny, bo może posłużyć – jak stało się to 40 lat temu przy HIV i AIDS – do stygmatyzacji osób homoseksualnych. A jednocześnie do poczucia złudnego bezpieczeństwa osób spoza tego środowiska oraz ukrywania zakażeń, bo wielu ludzi może wstydzić się przyznawać do wysypki, choć należy ją szybko zdiagnozować i leczyć.

Choć czasy się zmieniają, a wokół nas pojawiają się nowe zarazki, postawy społeczne i zachowania ludzi wobec zakażonych mają wciąż tę samą historię. Ataki wymierzone w środowiska gejów i narkomanów zakażonych HIV pod koniec XX w. nie były wcale niespodzianką, bo każda epoka w historii ludzkości miała "swoją" chorobę zakaźną naznaczoną winą za grzechy, która wyzwalała agresję wobec chorych, wpędzała ich w społeczną izolację i czyniła niedotykalnymi. Na przestrzeni wieków odgradzano się od trędowatych, potem zadżumionych, a następnie chorych na kiłę.

Nie mniejsze epidemie histerii towarzyszyły czarnej ospie – chorobie znanej od starożytności, którą dzięki masowym szczepieniom udało się definitywnie zlikwidować w 1977 r. (Światowa Organizacja Zdrowia potwierdziła jej eradykację, czyli całkowity brak zachorowań, 8 maja 1980 r.). Jeśli już szukać pokrewieństw wirusa małpiej ospy, to właśnie do tego bakcyla, który wywoływał plagi najpotworniejsze z możliwych: nie oszczędzał biednych ani bogatych, był niezwykle zaraźliwy, uśmiercił przez kilkanaście wieków ponad miliard ludzi, a tych, którzy po zakażeniu nie umarli, pozostawiał na resztę życia z uszkodzonym wzrokiem i szpecącymi bliznami.

Tyle tylko, że małpi wirus, w przeciwieństwie do ospy prawdziwej, ma dużo słabszą siłę rażenia. Szczep środkowoafrykański z regionu Konga zabija 10 proc. zakażonych, natomiast zachodnioafrykański, który prawdopodobnie przyczynił się do wybuchu obecnych ognisk na świecie, powoduje śmiertelność na dużo mniejszym poziomie 1 proc. W wypadku ospy prawdziwej wskaźnik ten wynosił aż 30 proc. – dlatego sukces w jej wyeliminowaniu uznawany jest za jeden z największych sukcesów medycyny. – Ponieważ jednak masowe szczepienia przeciwko ospie prawdziwej dawały w przeszłości starszym pokoleniom pewną ochronę przed blisko spokrewnioną ospą małpią, to odkąd ich zaprzestano, coraz więcej osób staje się na nią narażonych – zauważa dr Grzesiowski. Dodaje, że wirus wywołujący tę chorobę może teraz ewoluować, aby wypełnić niszę pozostawioną 50 lat temu po swoim dużo groźniejszym kuzynie.

Co nas jutro czeka?

Zmniejszająca się odporność, w połączeniu z rabunkową gospodarką człowieka wobec przyrody i coraz większą łatwością migracji zarazków, to współczesny przepis na wywołanie każdej epidemii. Obserwowaliśmy to w minionej dekadzie na przykładzie eboli i wirusa zika, a przecież pojawienie się ostatniego z koronawirusów jest również przykładem zgubnego wpływu aktywności ludzi na szybszy obieg patogenów w ekosystemie. Co ciekawe, przed częstszym występowaniem małpiej ospy badacze ostrzegali już w 2010 r., gdy spostrzegli, że mieszkańcy Konga zakażają się nią już nie tylko podczas polowań, ale też sporadycznie między sobą. Wykazano, że malejąca odporność po zaprzestaniu szczepień przeciwko ospie oznaczała w tym kraju 20-krotny wzrost liczby zachorowań na małpią odmianę w ciągu trzech dekad.

Osobom uodpornionym przeciwko ospie prawdziwej pozostał na ramieniu ślad w postaci niewielkiej blizny po szczepieniu, ale nie jest pewne, jaki ślad utrzymuje się w ich układzie odpornościowym. Gdy w 2003 r. wybuchła w USA epidemia małpiej ospy związana z pieskami preriowymi, grupa naukowców pojechała na miejsce to sprawdzić. Jak relacjonował w "The New York Times" kierujący tym zespołem dr Mark Slifka z Oregon Health and Science University: "W trzyosobowej rodzinie u wcześniej zaszczepionego ojca zmiany były dwie, u nieszczepionej matki – 200, a ich nieszczepiona 6-letnia córka miała ok. 90 krost, lecz przez 12 dni była w śpiączce".

– Ale nie same przeciwciała mogą być teraz kluczowe w odporności na małpią ospę, tylko tzw. komórki pamięci, których poziomu nie sprawdza się w rutynowych badaniach – komentuje dr Paweł Grzesiowski. – To była bardzo silna szczepionka z żywym wirusem, wywołująca z tego powodu dość częste powikłania. Moim zdaniem uodpornienie po niej wystarcza na długo.

Wszystko zależy jednak od indywidualnych cech organizmu oraz od ładunku wirusa, który go atakuje. Przy bliższym i dłuższym kontakcie z osobą zakażoną będzie go więcej, więc dlatego osoby z najbliższego otoczenia chorych zostały objęte 21-dniową kwarantanną. Część z nich mogła nie wiedzieć, że coś im zagraża, ponieważ wirus potrzebuje średnio 12 dni, aby wywołać objawy. Zaczynają się od gorączki, dreszczy, kaszlu i bólów mięśniowych, ale z czasem pojawia się wyraźna wysypka – najpierw wokół ust, potem na dłoniach i podeszwach (okolice genitaliów to nowa lokalizacja, dawniej w tej chorobie niespotykana). Krostki przekształcają się w pęcherzyki wypełnione ropą i tworzy się z nich strup, który później odpada.

Światowa Organizacja Zdrowia przeprowadziła na razie remanent zapasów szczepionek przeciwko ospie prawdziwej, bo ich skuteczność w przypadku ospy małpiej szacuje się na 85 proc. Doliczono się kilkudziesięciu milionów dawek przechowywanych we Francji, Niemczech, USA, Japonii i Nowej Zelandii. – Amerykanie korzystali już z nich podczas wojny w Zatoce Perskiej, szczepiąc swoje wojsko w obawie przed wykorzystaniem ospy jako broni biologicznej – przypomina dr Grzesiowski. Po atakach 11 września 2001 r. na World Trade Center rozważano ich podanie szerszej populacji, ale ostatecznie z pomysłu zrezygnowano, ponieważ ryzyko związane z ich użyciem przewyższało potencjalne korzyści. Szczepionka miała bowiem sporo ograniczeń i mogą na nią źle zareagować osoby z wadliwie działającym układem odpornościowym. Akcja szczepień na masową skalę zawsze wiąże się z ryzykiem pochopnego zakwalifikowania do nich osób z nieujawnionymi wcześniej tego typu zaburzeniami.

– Ale jest już na rynku szczepionka III generacji, o wiele bezpieczniejsza – informuje dr Grzesiowski. Produkuje ją duńska firma Bavarian Nordic pod nazwami Imvanex i Jynneos – są dwudawkowe, a do ich wytworzenia wykorzystuje się niereplikującą formę wirusa, co znacznie redukuje ryzyko skutków ubocznych. Niemcy zamówili już 40 tys. dawek, Wielka Brytania – 20 tys., choć nikt na razie nie myśli o rozpoczęciu akcji masowych szczepień. Jedyne, co można sobie wyobrazić, to wyselekcjonowanie do nich osób z najbliższego otoczenia chorych. Metoda taka była już wykorzystywana w przeszłości do tłumienia wybuchów epidemii innych rzadkich chorób i nosi nazwę szczepień pierścieniowych. Może to wystarczyć do wyeliminowania ryzyka ekspansji wirusa, choć prawdziwa batalia toczy się obecnie o coś innego – aby małpia ospa nie zadomowiła się w rezerwuarach dzikich zwierząt poza Afryką. Stąd apel do chorych i podejrzanych o zakażenie, aby izolowali się od swoich domowych pupili (zwłaszcza chomików i kawii, czyli świnek morskich) albo – co brzmi okrutnie – poddawali je eutanazji. Zakażone zwierzęta nie wykazują widocznych objawów tak jak ludzie, więc o wiele trudniej śledzić drogi rozprzestrzeniania wirusa. Jeśli nie uda się temu zapobiec, konsekwencje dla zdrowia publicznego będą ogromne.

A co na to wszystko polskie Ministerstwo Zdrowia? Tydzień temu umieściło małpią ospę w wykazie chorób zakaźnych, ponieważ wcześniej dla naszych służb sanitarnych i medycznych taka choroba w ogóle nie istniała. Teraz zakażeni nią pacjenci, jeśli się pojawią, będą przymusowo hospitalizowani, a sanepid nałoży kwarantannę na wszystkich, którzy mieli z nimi kontakt. Brzmi znajomo.

Paweł Walewski

Od 1996 roku publicysta Działu Naukowego "Polityki". Z wykształcenia lekarz, z zawodu od ponad 20 lat dziennikarz medyczny. Laureat wielu nagród, m.in. Grand Press, The Best Cancer Reporter Award oraz SDP. Za swoją działalność promującą edukację zdrowotną i społeczną otrzymał także tytuł Rzecznika Chorych na Raka, nagrodę Czerwonej Kokardki (przyznawaną przez środowiska osób żyjących z HIV/AIDS) oraz "Złote Pióro Farmacji".