Czekanie na życie

Z prof. Bogdanem Chazanem, dyrektorem Szpitala Ginekologiczno-Położniczego im. Świętej Rodziny w Warszawie, rozmawia Jarosław Grzędowicz.

* Panie profesorze, czym jest metoda leczenia niepłodności in vitro?*

To nie jest metoda leczenia niepłodności. Jest to metoda sprawiająca, że para małżeńska czy niemałżeńska uzyskuje możliwość urodzenia dziecka. Za pomocą tej metody, czy raczej wielu jej odmian, pracownik laboratorium poprzez dosyć szczególne procedury doprowadza do poczęcia dziecka poza organizmem matki. Zarodki rozwijają się przez kilka dni w pożywce w szklanym naczyniu (stąd nazwa in vitro), prawidłowo wyglądające są przenoszone do organizmu matki, gdzie rozwijają się dalej aż do porodu. Nieprawidłowe obumierają, a chwilowo niepotrzebne, "nadliczbowe", są zamrażane. Używane są do następnej próby przeniesienia do macicy, za kilka miesięcy, kilka lat, lub nigdy. Te są po kilku latach rozmrażane i giną. Czasem są źródłem zarodkowych komórek macierzystych. Pomysł ich "adopcji" przez inną kobietę jest bardzo rzadko realizowany. Jest wiele odmian tego, co nazywamy "artificial reproduction technology", czyli sztucznego rozrodu, co też niezupełnie zgodnie z prawdą określa się czasem jako wspomaganą prokreację.

Jaka jest skuteczność tego typu zabiegów?

Bardzo różna, zależy od tego, jaka populacja kobiet przeważa wśród klientów. Jeżeli ośrodek zajmujący się zapłodnieniem in vitro stosuje tę procedurę u kobiet młodszych, zdrowych, wówczas wyniki będą lepsze. Jeśli dysponuje lepiej opanowaną techniką, również będą lepsze. Jeśli natomiast podejmuje się zabiegów w grupie kobiet starszych, które mają za sobą dłuższy czas niezachodzenia w ciążę, wówczas wyniki będą gorsze. Generalnie te wyniki się poprawiają i wynoszą średnio około dwudziestu lub nieco więcej procent na jeden cykl. Znaczy to, że w ciągu jednego cyklu zapłodnienia in vitro wykonanych u stu kobiet ciążę uzyskuje się u 20 z nich.

W prasie można zetknąć się z wartościami od siedmiu do trzydziestu procent, zależy o jakim kraju mowa.

No właśnie. W różnych krajach zróżnicowana jest technologia zabiegu. Obecnie jako niepłodność określa się sytuację, kiedy do ciąży nie dochodzi po roku regularnego współżycia bez stosowania metod ograniczających płodność. Jest to definicja ostra, kilkanaście procent zupełnie zdrowych i płodnych małżeństw nie jest jeszcze w ciąży po roku. Tymczasem przypina się im już etykietkę "niepłodni", ze wszystkimi konsekwencjami, między innymi natury psychologicznej. Bez "niepotrzebnej" straty czasu na postępowanie diagnostyczne pary te są kierowane wprost do sztucznego rozrodu. To sprawia, że do in vitro zgłaszają się kobiety młode, znacznie młodsze niż poprzednio, co poprawia też wyniki placówek zajmujących się tymi zabiegami. I jeszcze jedno. Żeby poprawić wyniki laboratoriów, które określa się odsetkiem uzyskanych ciąż, stosuje się podawanie wielu zarodków do macicy, w nadziei że im więcej zarodków, tym większa szansa na ciążę. * Czy efektem tego bywają ciąże mnogie?*

Czasem tak. Duża liczba ciąż mnogich, w tym o większej krotności niż bliźniacze, jest przyczyną tego, że w krajach wysoko rozwiniętych, gdzie z in vitro pochodzi nawet 4% ciąż, nie zmniejsza się częstość martwych urodzeń i zgonów noworodków. Częstość wcześniactwa nawet wzrasta, dzieci z ciąż wielopłodowych zwykle rodzą się za wcześnie. Są z nimi problemy po porodzie, czasem później przez całe lata. W krajach tych istnieje duża konkurencja, wykonywanie zabiegów sztucznego rozrodu jest biznesem na dużą skalę, dosyć drapieżnym i bezwzględnym. Na stronach internetowych ośrodki prześcigają się w różnego rodzaju bonusach, promocjach. Duży odsetek udanych ciąż przyciąga klientelę, a liczba ciąż wielopłodowych rośnie ze wszystkimi konsekwencjami.

A jaki jest stan prawny w Polsce? Czy istnieje jakaś regulacja dotycząca wykonywania takich zabiegów?

Przede wszystkim jest zapis konstytucyjny dotyczący ochrony życia. Jest kodeks etyki lekarskiej, który stanowi między innymi o tym, jakich działań lekarz nie powinien się podejmować. Nie ma przepisów prawa zabraniających wykonywać in vitro, ale nie ma też dokładnych przepisów regulujących ich zakres.

To znaczy, że istnieje potrzeba stworzenia takich przepisów?

Tego nie powiedziałem. Prawo stara się wchodzić już niemal we wszystkie dziedziny życia, regulować praktycznie każdą naszą działalność, oczywiście ją klasyfikować, oceniać. Każdego roku wydaje się niezliczoną liczbę różnych aktów prawnych, z nadzieją, często płonną, że pomogą społeczeństwu właściwie funkcjonować. Respektowania wydanych przepisów skutecznie się nie kontroluje. Przykładem może być ustawa dotycząca "ochrony płodu ludzkiego i warunków dopuszczalności przerywania ciąży". Wystarczy rzucić okiem na ogłoszenia w gazetach, gdzie liczne anonse o procederze "regulacji miesiączek" nie budzą niczyjego zdziwienia ani urzędowej reakcji. Złudzeniem jest przekonanie, że ktokolwiek będzie mógł skutecznie kontrolować przestrzeganie szczegółowych przepisów dotyczących in vitro. Nie jest dobrze, kiedy prawo zaczyna wyprzedzać refleksję etyczną, albo, co gorsza, ją zastępuje. Nie chodzi wyłącznie o niszczenie zarodków. Sytuacja, kiedy laborant zastępuje małżeństwo, jest przez wielu nieakceptowana.

Czy z punktu widzenia pańskiej praktyki i wiedzy metoda ta jest godna polecenia ludziom, którzy mają problem z zajściem w ciążę, czy raczej by ją pan odradzał?

Punkt widzenia praktyki i wiedzy nie jest w tym przypadku właściwym odniesieniem. Pacjenci podejmują decyzje zgodne z ich systemem wartości, z wiedzą. Lekarz nie musi wykonywać tego, czego od niego oczekuje pacjent. Wzajemne relacje lekarz-pacjent mogą się niebawem zmienić, izby lekarskie w niektórych krajach (Australia, Kanada, Wielka Brytania) zalecają bowiem, by lekarz w swoich poradach nie kierował się własnymi przekonaniami, co może zagrażać "prywatności" pacjentów. Dotyczy to także sytuacji, kiedy zalecenie na przykład niepodejmowania za wcześnie aktywności seksualnej wyraźnie wychodzi naprzeciw zdrowotnym potrzebom pacjenta. Może dojść do tego, że rada lekarza, by przerwać palenie tytoniu, będzie niedopuszczalną ingerencją w prywatny obszar pacjenta. Lekarze obecnie coraz rzadziej zalecają niepłodnym parom dokładną diagnostykę i leczenie przyczynowe choroby, której jednym z objawów jest niepłodność. Zamiast tego lekarz zajmujący się taką kobietą skupia się wyłącznie na urodzeniu przez nią dziecka.
Nikt się specjalnie nie przejmuje jej chorobą: zaburzeniami miesiączkowymi, nadciśnieniem, otyłością, nadmiernym owłosieniem ciała; to zostawia się na boku. Moim zdaniem trzeba leczyć przyczynę niezachodzenia w ciążę. * A czy z samą metodą in vitro wiążą się jakieś zagrożenia, będące bezpośrednim ryzykiem stosowania tej techniki?*

Z pewnością tak. I dla kobiet, i dla dzieci. Jeśli idzie o kobiety, to głównym ryzykiem jest zespół hiperstymulacji. Jest to powikłanie, którego przyczyną jest podanie leków wywołujących owulację. Leki te u niektórych kobiet wywołują powstawanie licznych pęcherzyków Graafa w jajnikach, czyli osiągają swój cel. U niektórych natomiast powstaje zespół hiperstymulacji. Może mieć on różny obraz kliniczny, różne stopnie zaawansowania, od licznych torbieli jajnika, pojawienia się płynu w jamach ciała, po obrzęk płuc i śmierć włącznie. Ciężka postać zespołu hiperstymulacji pojawia się w od trzech do pięciu procentach przypadków. Warto zauważyć, że kobiety dotknięte tym powikłaniem są potem leczone przy dużym nakładzie środków w państwowej służbie zdrowia. Ośrodki, które prowadzą zabiegi, nie czują się odpowiedzialne za powikłania, chore kobiety, kobiety rodzące przedwcześnie, rozwiązywane nierzadko cięciem cesarskim odsyłane są do placówek publicznych, gdzie leczenie jest refundowane z Narodowego Funduszu Ochrony
Zdrowia. Nie jest więc prawdą, że koszty postępowania in vitro w żadnej części nie są refundowane.
Są również i inne problemy medyczne, komplikacje natury somatycznej i psychicznej. Natomiast jeśli idzie o noworodki, większa część dzieci poczętych tą metodą nie przekroczyła jeszcze piątego roku życia. Najstarsza osoba urodzona po in vitro ma 35 lat. Nie wiemy, na co osoby te będą chorowały, czy będą miały dzieci, czy też wystąpią u nich problemy z płodnością. Nie wiemy, jak potoczą się ich dalsze losy, jakie będzie ich zdrowie w podeszłym wieku. Nie znamy odległych w czasie skutków poczęcia poza ustrojem matki i przebywania zarodka przez kilka dni w pożywce w szkle zamiast w jajowodzie w organizmie matki. Ale już wiadomo, że niektóre zespoły wad rozwojowych, na przykład zespół Beckwitha-Wiedemanna czy Angelmana zdarzają się u dzieci poczętych metodą in vitro częściej niż po normalnym zapłodnieniu. Badania w Polsce na ten temat są utrudnione przez fakt, że kobiety nie życzą sobie, by podawać w dokumentacji pediatrycznej informacji, w jaki sposób doszło do poczęcia. Utrudnia to potem obserwacje i wyciąganie
wniosków o związku przyczynowo-skutkowym pomiędzy sposobem poczęcia dziecka a jego zdrowiem w przyszłości.

Istnieje groźba jakichś powikłań o charakterze genetycznym?

Taka groźba także istnieje. U części mężczyzn mających problemy z płodnością plemniki mają nieprawidłowy materiał genetyczny. Przy zastosowaniu metody ICSI, która polega na wprowadzeniu do komórki jajowej plemnika, może okazać się, że plemnik ten był genetycznie nieprawidłowy i wrodzona choroba przenosi się na dziecko.

Obecnie politycy wygenerowali pomysł refundowania zabiegów in vitro z kasy państwowej służby zdrowia. Czy uważa pan profesor, że jest to krok zasadny? Odpowiem tak: politycy zupełnie się nie martwią tymi kobietami, które też mają trudności z poczęciem dziecka, a chciałyby pójść inną drogą, nie poprzez zabiegi in vitro. Nie ma żadnego zainteresowania popularyzacją technik działania metodą naprotechnologii. Obecnie kończy się w Lublinie kurs tej metody, której skuteczność została potwierdzona w artykułach naukowych opublikowanych w międzynarodowych, recenzowanych czasopismach. Jest ona oparta na najnowszej wiedzy i technologii medycznej w dziedzinach m.in. endokrynologii, chirurgii, a przede wszystkim na naturalnym cyklu miesiączkowym kobiety. Lekarze wydają na to spore pieniądze, do tej pory nauka tej metody byłą możliwa wyłącznie za granicą. * Na czym ta metoda polega?*

Zakłada ona działania oparte na naturalnym cyklu miesiączkowym kobiety. Nie blokuje się naturalnego mechanizmu miesiączkowego, nie pobiera się komórek jajowych, by dokonać zapłodnienia poza ustrojem. Postępowanie polega także na stosowanych do tej pory, ale często zapomnianych metodach lokalizacji i naprawy zaburzonego mechanizmu, czy to owulacji, transportu plemników, czy potem zarodka przez jajowód, korekcji ewentualnych zaburzeń hormonalnych. Wykorzystuje się najnowsze techniki operacji chirurgicznych. Koszty tej metody są dość duże, ale mniejsze niż metody in vitro. Zapłodnienie pozaustrojowe to tylko jedno ze zjawisk, jakie rozwój medycyny i biotechnologii funduje nam ostatnio, generując jednocześnie coraz więcej dylematów natury moralnej. Słyszymy o zastosowaniu komórek macierzystych, coraz częściej ludzie starają się po porodzie gromadzić krew pępowinową, żeby w przyszłości wykorzystać ją jako źródło komórek macierzystych. Coraz większe nadzieje można wiązać z zastosowania komórek macierzystych
pochodzących od dorosłych lub z krwi pępowinowej. W przyszłości zapewne będziemy mogli pobrać komórki na przykład ze skóry czy z krwi, by wytworzyć następnie potrzebne do leczenia choroby komórki mięśnia sercowego, nerwowe czy inne. Klonowanie "terapeutyczne" za pomocą komórek macierzystych pochodzących z zarodków ludzkich nie daje jak dotąd spodziewanych korzyści Potencjał rozwojowy tych komórek jest wielki i związane z tym ryzyko rozwoju nowotworu duże. Tymczasem fundusze Unii Europejskiej wcale nie są przeznaczane na badania w kierunku zastosowania komórek macierzystych pochodzących od dorosłych czy z krwi pępowinowej, ale wyłącznie na badania nad liniami komórek zarodkowych.

I jeszcze pytanie z podobnej dziedziny - istnieje, przynajmniej teoretycznie, możliwość klonowania reprodukcyjnego. Może zaistnieć sytuacja, w której kobieta bezpłodna z powodu wieku albo z przyczyn zdrowotnych może jednak wydać potomstwo będące jej własnym klonem lub klonem partnera, nawet zmarłego, jeśli jego tkanka została przechowana. Czy sądzi pan, że to może być jakiś trend, który rzeczywiście nastąpi za kilka lat i postawi nas przed dylematami moralnymi?

Przypomina mi to scenę z filmu "Coma", w której widzimy ogromne pomieszczenie pełne ludzi podwieszonych do sufitu, wprowadzonych w stan śpiączki, żeby w razie potrzeby pobrać od nich narządy. To, co się dzieje w tej chwili, bardzo mi to przypomina. Moim zdaniem to jest efekt działania jakichś nieodpowiedzialnych ludzi, którym medycyna myli się z weterynarią. Tu można podać przykład koreańskiego uczonego, profesora weterynarii, który ogłosił, że sklonował człowieka. Potem się okazało, że sfałszował wyniki swoich badań. Jest to pewna ilustracja współczesnych tendencji zmierzających do zredukowania człowieka, będącego istotą wyższą posiadającą duszę i ciało, do rzędu biologicznego materiału do badań, takich samych, jakie prowadzi się na zwierzętach. Cierpią na tym kobiety z krajów rozwijających się, na których prowadzi się badania nowych leków hormonalnych. Tego samego rzędu rewelacją jest uchwała brytyjskiej Izby Gmin, pozwalająca produkować chimery - istot pół zwierzęcych, pół ludzkich. Jest to moim zdaniem
coś niesłychanego, jakiś wytwór chorej wyobraźni i niepohamowanej ambicji ludzi niezrównoważonych, chorobliwie ambitnych, prawdziwych dzieci postmodernizmu, gdzie uważa się wszystko za względne, dopuszczalne. Do nas to na szczęście jeszcze nie dotarło. * Kolejny aspekt, który też mamy być może za progiem: możliwość projektowania genotypu przyszłego potomka. Tworzenie dzieci na zamówienie, o cechach wynikających ze zmodyfikowanego genotypu. Być może wkrótce będziemy umieli usuwać lub blokować geny odpowiedzialne za choroby, a stąd tylko krok do poprawiania przyszłym dzieciom urody, talentu lub czegokolwiek.*

Pracuje się nad tanią metodą określania płci potomstwa, by urodzić planowaną córkę lub syna. Gdyby te metody zostały wprowadzone w życie, oznaczałoby to prawdziwe nieszczęście dla następnych pokoleń, tłumy młodych mężczyzn, którzy by nie mogli znaleźć partnerki. Nie można poprawiać natury, bo to się w perspektywie skończy źle. W Chinach i Indiach powszechnie wykonuje się diagnostykę prenatalną metodą biopsji trofoblastu, określa się we wczesnej ciąży płeć dziecka i dokonuje się selekcji, pozbawiając życia miliony dziewczynek. To samo jest możliwe za pomocą diagnostyki preimplantacyjnej, dotyczącej zarodków wytworzonych metodą in vitro, przed ich podaniem do macicy. I jeżeli pójdziemy jeszcze dalej i ktoś zażyczy sobie dziecko o konkretnym kolorze oczu, żyjące tyle i tyle lat, mające uzdolnienia w takim i takim kierunku, dojdziemy do sytuacji, w której zmienimy ludzi w roboty. A przyszłość stworzymy bardzo niedobrą, bo to się odbije na przyszłości naszego ludzkiego gatunku, na szczęściu ludzi. Także
poszukiwanie genów związanych z określonymi chorobami ma swoje pułapki. Powiedzmy, że szukamy genu, za pomocą którego określamy wzmożone ryzyko raka piersi i okrężnicy. Niby dobra rzecz, po takim badaniu kobieta częściej będzie chodziła do lekarza, dbała o siebie, w razie czego wcześnie zacznie skuteczne leczenie. Ale już niektórzy mówią, że trzeba im te piersi profilaktycznie amputować w odpowiednim wieku.

Rozmawiałem kiedyś z panem profesorem Lubińskim, odkrywcą tej metody, który twierdzi, że chodzi głównie o to, by wyznaczyć populację ludzi zagrożonych rakiem, ale zarazem podatnych na leczenie cis-platyną?

Taka wiedza może być dla wrażliwych ludzi koszmarem zatruwającym życie. Chcąc dać ludziom szczęście, wpychamy ich w nieszczęście. Podobnie czasem działa diagnostyka prenatalna, Okres ciąży, który powinien być pięknym okresem oczekiwania na dziecko, zamienia się w koszmar spowodowany zdaniem, że ryzyko choroby u dziecka jest większe niż populacyjne. Potem często okazuje się, że obawy były nieuzasadnione. Ale jeszcze długo po urodzeniu rodzice z niepokojem obserwują dziecko i wędrują od lekarza do lekarza. Dlatego tylko, że ktoś kiedyś uważał, że może dokładnie przewidywać przyszłość. Współczesne możliwości medycyny powinny być stosowane z umiarem, decyzje diagnostyczne i lecznicze uzgadniane z pacjentem, wyniki badań dokładnie objaśniane. My, lekarze, nie jesteśmy panami życia i śmierci ani przepowiadaczami przyszłości. Powinniśmy iść drogą środka i rozsądku. Żyjemy w czasach, w których wydaje się, że medycyna może stworzyć swoim pacjentom życie lekkie, łatwe i przyjemne, całkowicie usunąć z ludzkiego życia
cierpienie i nieszczęście. Małżeństwa najpierw gromadzą dobra, mąż i żona ciężko pracują, by zrobić karierę, zapewnić pozycję zawodową. Są przekonani, że medycyna jest na tak wysokim poziomie, że zapłodnienie w trzydziestym szóstym roku życia to sprawa banalna i jakoś sobie poradzą. Nie zawsze tak jest, często nie ma żadnego sposobu, by pomóc. Nie możemy tak bardzo poprawiać natury, oczekiwać rzeczy niemożliwych, ustawiać świat według swojej wizji. Powinniśmy podchodzić do tego z umiarem. * Zawsze ma to konsekwencje?*

Zawsze. Trzeba mieć pokorę wobec natury. Postęp medycyny powinien służyć wcześniejszemu wykrywaniu chorób, wcześniejszemu ich zapobieganiu, skuteczniejszemu leczeniu. Nie powinniśmy łatwo ulegać prośbom czy żądaniom, jeżeli w ten sposób działamy wbrew interesowi, zdrowiu naszych pacjentów w odleglejszej perspektywie. Doskonałym przykładem jest tutaj wzrost liczby cięć cesarskich na żądanie. Ale to nie jest dobry temat, znowu powiedzą, że Chazan jest wrogiem kobiet.

A mówili?

O tak. Niektórzy dziennikarze, właśnie z tego powodu. Ale cięcie na żądanie to właśnie próba ułatwienia życia na obecną chwilę, podejście krótkowzroczne, które skutkuje w przyszłości komplikacjami i nieszczęściem. Trudno się dziwić, że kobiety nie chcą cierpieć podczas porodu, chociaż nie dla wszystkich jest to najważniejsze. Czasem pragną, żeby dziecko miało konkretny znak zodiaku, albo lekarz idzie na urlop, więc urodźmy dzisiaj. Tymczasem cięcie cesarskie to naprawdę zwiększone ryzyko powikłań podczas następnej ciąży i porodu, zwiększone ryzyko zaburzeń oddychania u noworodków, w nieznaczny sposób, ale udowodnione zmniejszenie płodności kobiet, utrudnienie lub uniemożliwienie realizacji wcześniejszych planów rozwoju rodziny. Cięcie cesarskie to bardzo dobry i coraz bezpieczniejszy sposób radzenia sobie w trudnej sytuacji położniczej. Ale stosowany bez umiaru przynosi problemy w odleglejszej perspektywie. Umiar i rozsądek jest rzeczywiście potrzebny, także w medycynie.