Chcą "wytrzymać i przetrwać". Osoby wykorzystywane "oddzielają się" od siebie

Czytaj także: Odcinek drugi serialu reporterskiego "Haneczka": "Sugar Daddy". List do mamy: "Już nie żyję, skoro to czytasz"

Michał Janczura, Wirtualna Polska: Jak długo trzeba się w Polsce uczyć i jakie trzeba mieć doświadczenie, żeby formalnie móc kogoś zaprosić i powiedzieć: "zaczynamy psychoterapię, zaczynamy leczenie psychologiczne". Psychiatra musi skończyć studia medyczne, zrobić specjalizację, a psychoterapeuta?

Aleksandra Krasowska - lekarka, psychiatra i seksuolog: W Polsce psychoterapia najczęściej jest prowadzona przez psychologów i lekarzy psychiatrów, po ukończeniu dodatkowego szkolenia w różnych akredytowanych szkołach terapeutycznych. Są różne ścieżki certyfikacyjne, które kończą się uzyskaniem certyfikatu psychoterapeuty i dopiero później taka osoba ma mandat do tego, żeby nazywać się psychoterapeutą i prowadzić psychoterapię. Przygotowanie merytoryczne jest kluczowe, gdyż wielu lekarzy w Polsce, w tym ja, podchodzimy do psychoterapii jako do procesu leczniczego.

Dalsza część artykułu pod materiałem wideo

A gdybym ja napisał na drzwiach wejściowych do domu: "psychoterapeuta Michał Janczura", to moglibyście przyjść - jako prawidłowo wykształceni specjaliści - i powiedzieć, zdejmuj to, bo jesteś oszustem.

Możemy poprosić grzecznie o zdjęcie tabliczki. Możemy to argumentować, odwoływać się do etyki, do zasad. Natomiast nikt nie może pana zmusić do tego, żeby pan tę tabliczkę zdjął.

To dlatego, że w Polsce definicja psychoterapeuty nie jest regulowana prawnie. W związku z tym my pańskie działanie potępimy, powiemy, że pan to robi niezgodnie z zasadami i że najprawdopodobniej kogoś pan skrzywdzi. Najprawdopodobniej osoby, które do pana przyjdą, będą przekonane, że są u prawdziwego psychoterapeuty, ale nikt nie może do pana zaprosić policji albo w jakiś sposób prawny powstrzymać od takich praktyk.

Czyli gdybym chciał być psychoterapeutą, to mogę nim w tym momencie być, nie mając absolutnie żadnego pojęcia ani papierów?

Niestety, tak.

To przerażające.

Przerażające. Od lat towarzystwa psychoterapeutów, ale również my, lekarze, apelujemy o to, żeby podjąć działania mające na celu regulację tego zawodu. Trzeba wskazać, kto jest kim, kto może posługiwać się takim tytułem. Psychoterapia jest procesem, który wymaga dużej odpowiedzialności ze strony osoby, która ją prowadzi.

Psychoterapia to na pewno nie jest pogadanka. Nie jest tak, że każdy, kto ma empatię i lubi rozmawiać z ludźmi, to już jest osoba, która podejmuje oddziaływania psychoterapeutyczne. To nieprawda. Psychoterapia jest bardzo konkretnym sposobem prowadzenia rozmowy. Pracuje się słowem, ale to jest działanie, które ma prowadzić do określonego celu, który przynajmniej próbujemy na początku sformułować. Kiedy kończy się ten proces, psychoterapeuta z pacjentem patrzą, co udało się uzyskać, a czego nie.

To brzmi jak metaforyczne otwieranie głowy i grzebanie tam w środku.

To metaforyczne otwieranie głowy, ale nie tylko głowy. Oczywiście przyglądamy się temu, co przeżywamy w głowie, o czym myślimy, ale emocji możemy doświadczać na różne sposoby, na przykład w różnych częściach ciała. Warto dostrzec, co się dzieje w brzuchu, w klatce piersiowej, dłoniach. Psychoterapia to proces, który angażuje różne aspekty całości, którą jesteśmy.

Rozumiem, że można coś w ten sposób naprawić, ale czy można też coś popsuć?

Właśnie do tego zmierzam. Psychoterapia nie jest procesem, który jest pozbawiony ryzyka i działań ubocznych. Dlatego prowadząca ją osoba z jednej strony musi być dobrze wyszkolona, a z drugiej świadoma odpowiedzialności, którą bierze na siebie.

A jaka to odpowiedzialność?

Odpowiedzialność za człowieka, który obdarza nas zaufaniem, powierza cierpienie w nadziei na otrzymanie pomocy. Tymczasem, z prawnego punktu widzenia, jeżeli zawód nie jest uregulowany, to mamy problem. Nie do końca wiadomo, gdzie się zgłosić, jeśli czujemy się w procesie psychoterapii pokrzywdzeni.

Osoba, która idzie do lekarza lub do psychologa i ma odczucie doświadczenia krzywdy, to są np. izby lekarskie, jest rzecznik praw pacjenta, prokuratura. Te instytucje działają lepiej lub gorzej, ale ich obowiązkiem jest pilnowanie, by proces, który ma miejsce u lekarza albo psychologa przebiegał w zgodzie z zasadami i obowiązującym prawem. Takiego uregulowania nie mamy w przypadku zawodu psychoterapeuty.

Jeżeli psychoterapię prowadzi psycholog bądź lekarz to oczywiście dalej obowiązuje ich kodeks etyki lekarskiej lub kodeks etyki psychologa. Natomiast jeżeli proces psychoterapeutyczny zaczyna prowadzić ktoś, kto jest stolarzem, strażakiem, politologiem lub nie ma żadnego wykształcenia, to nie ma się do kogo zwrócić.

Dalsza część artykułu pod materiałem wideo

Próbuję to sobie wizualizować. Jeśli lekarz, na przykład chirurg, przeprowadzi źle operację, to sekcja zwłok może wykazać błędy. W przypadku psychoterapeuty nie ma żadnych narzędzi, żeby to zweryfikować.

Tutaj jest słowo przeciwko słowu.

A czasami tego drugiego słowa nie ma, jeżeli pacjent już nie żyje.

Może tak być i to też pokazuje ogromną odpowiedzialność tego zawodu.

W Wirtualnej Polsce opisujemy historię Hani, ofiary wykorzystania seksualnego. Co się dzieje z ofiarą przestępstwa na tle seksualnym. Czy wy, specjaliści, potraficie rozpoznać, że mamy z kimś takim do czynienia?

Oczywiście są pewne objawy, które mogą się pojawiać u osób doświadczających wykorzystania seksualnego, ale każdy może je przeżywać i ujawniać w swój indywidualny sposób. To jest naprawdę złożone zjawisko, na które składa się wiele czynników. Dużo zależy od tego, w jakich okolicznościach doszło do przemocy.

Czy źródłem przemocy jest osoba z najbliższej rodziny, czy obca? Czy to było jednokrotne zdarzenie, czy wielokrotne? W którym momencie życia miało miejsce? Jakiego rodzaju pomoc otrzymała osoba, która doświadczyła takiej przemocy? Czy pomoc była udzielona od razu, czy po latach? Czy tej osobie uwierzono, czy jej skargę, zbagatelizowano? Czy przeciwnie, potraktowano poważnie, co uruchomiło szereg kolejnych zdarzeń? Czy to jest osoba, która od razu powiedziała co przeszła, czy to jest osoba, która powiedziała dopiero o tym po latach?

Rozmowa o doświadczeniu wykorzystania to proces wymagający od psychoterapeuty lub lekarza doświadczenia, wiedzy, cierpliwości, ale tez otwartości na historię pacjenta - taką, jaka ona jest.

Nie chcę pani obsadzać w roli biegłego sądowego, bo pani Hani ani nie widziała, ani jej nie znała, ani nie widziała akt. Analizując jednak jej sprawę, zastanawiałem się, czy to możliwe, żeby pracować z kimś miesiące, lata, jako psychoterapeuta i nie dostrzec, że ta osoba padła ofiarą jakiegoś przestępstwa na tle seksualnym? Hania była u wielu psychologów i nikt się tego nie domyślił.

Może tak być. Zależy oczywiście, z kim mamy do czynienia, w jakim wieku, kiedy to się wydarzyło, jakim stopniem zaufania obdarza nas osoba, którą się zajmujemy, ale też na ile ona w ogóle czuje się na siłach, żeby takie doświadczenie ujawnić.

Czasem ludzie latami starają się wyrzucić ze swojej pamięci doświadczenie przemocy, także seksualnej. Nawet w mediach pojawiają się informacje o tym, że dopiero po latach mają odwagę, żeby powiedzieć na głos, czego doświadczyli w przeszłości. Dlatego na pana pytanie muszę powiedzieć - tak, jest to możliwe, żeby nawet po dłuższym czasie pracy z pacjentem nie wiedzieć, że mamy do czynienia z osobą, która traumy doświadczyła.

Co może wywołać doświadczenie traumy? Mówimy najpierw o kilkuletniej, potem o kilkunastoletniej dziewczynie.

Na to pytanie powinni odpowiedzieć przede wszystkim specjaliści z zakresu psychologii i psychiatrii dzieci i młodzieży. Ja mogę powiedzieć ogólnie, na podstawie swojej wiedzy i doświadczenia. Wiele zależy od tego, jaki mamy potencjał indywidualnej wrażliwości. Są takie zdarzenia, które, co do zasady, mają charakter potencjalnie traumatyczny. Wypadek, przemoc, napaść, śmierć bliskiej osoby. Natomiast to, czy u danej osoby rozwiną się konsekwencje tego zdarzenia, jest już bardzo indywidualne. Tu nie ma reguły.

W aktach spawy Hani pojawia się sformułowanie natury stricte medycznej: dysocjacja. Co się dzieje z człowiekiem, który doświadcza dysocjacji?

To pewna forma reakcji naszego umysłu w sytuacji, w której coś nas przerasta, nie radzimy sobie, czegoś się boimy lub coś odrzucamy. Gdy okoliczności są dla nas zbyt trudne, wywołują emocje trudne do wytrzymania, umysł zaczyna nas "chronić" i oddzielamy się od siebie, od przeżyć, emocji czy traum. Bywa też, że odcinając się od tych trudnych zdarzeń, wręcz zamazują się wspomnienia.

To zapewne nie najlepsze porównanie, ale czy mówimy o czymś znanym z filmów, że dusza unosi się nad ciałem? To uproszczenie, ale próbuję to zrozumieć tak, żeby laik też był w stanie sobie wyobrazić taką sytuację.

W skrajnych sytuacjach dana osoba może mieć poczucie, że to, co się dzieje wokół niej, nie jest realne. Przykładowo jestem w tym pokoju, ale mam poczucie, że to, czego doświadczam, co widzę i słyszę, nie jest realne. Kiedyś siedziała naprzeciwko mnie pacjentka, która pyta: pani doktor, czy ja tu siedzę? To była osoba bez psychozy, bez choroby psychicznej. Doświadczała tak silnego lęku, że potrzebowała sprawdzić, czy aby na pewno jest obecna. Miała poczucie oddzielenia się od samej siebie i nierealności otaczającego ją świata.

To brzmi jak tortura

Tak, to trudne do wytrzymania, czasem przerażające doświadczenie. Najczęściej wynika z bardzo silnego lęku i z bardzo silnym lękiem się wiąże. Są osoby, dla których chociażby przez chwilę przebywanie w stanie takiego oddzielenia się od siebie albo oddzielenia od rzeczywistości powoduje, że są w stanie natychmiast wezwać pogotowie.

Ale są też takie osoby, które w tym stanie potrafią tkwić godziny, tygodnie albo lata. Odcinają się od emocji, bywają jakby zamrożeni, czują mniej. W psychologii postrzega się go jako mechanizm obronny, ale też może świadczyć o zaburzeniach psychicznych wymagający pomocy psychiatrycznej.

Dziewczynka, o której opowiadam w serialu, mówiła, że najgorsze było dla niej to, jak za którymś razem nie wyłączyła swojego umysłu. Nie oddzieliła się od tego, co się działo, gdy dziadek się do niej zbliżał. Zacząłem zadawać sobie pytanie, czy ona próbowała w ten sposób przekazać, że ona umie to kontrolować. Czy to możliwe?

Nie umiemy tego kontrolować, ale pewne sytuacje mogą ten stan wywoływać. Nie znam sprawy, więc teoretyzuję: w sytuacji skrajnej przemocy, może być tak, że osoba będzie próbowała chronić się przed tym, czego doświadcza. Będzie uciekała gdzieś w inny świat, na przykład oddzielając się od tej sytuacji, w której jest. By wytrzymać i przetrwać.

Co jest wskazaniem do hospitalizacji? Mówimy o hospitalizacji w oddziale psychiatrycznym.

I to jest znów pytanie, na które nie ma łatwej odpowiedzi. Oczywiście szpital psychiatryczny powinien być dla osób, które, czują, że potrzebują pomocy. Tylko to znowu jest bardzo subiektywne.

To postawmy inaczej pytanie: kiedy wy, jako lekarze, mówicie: tak, bezwzględnie tego kogoś trzeba chronić na oddziale psychiatrycznym?

Bezwzględnie trzeba chronić osobę, która jest niezdolna do tego, żeby rozpoznać, co się wokół niej dzieje, dbać o swoje bezpieczeństwo lub stanowi zagrożenie dla siebie albo dla innych osób. Mówimy o ciężkim zakłóceniu stanu psychicznego, na przykład psychozie, ciężka depresja, stan maniakalny. Ponadto interweniować musimy, gdy dana osoba doświadcza myśli samobójczych z tendencją do tego, żeby te myśli w jakiś sposób zrealizować.

Reagujemy, gdy z niewiadomych przyczyn ktoś nagle staje się agresywny czy pobudzony, przestaje jeść i pić. Spektrum objawów wymagających pilnej interwencji psychiatrycznej jest szerokie, ale łączy je stan zakłócenia zdrowia psychicznego oraz zagrożenie dla tej osoby lub jej otoczenia. Wówczas mamy prawo podjąć decyzję o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego nawet wbrew woli tej osoby.

Znowu zaglądam do akt sprawy karnej Hani. W sądzie psychotraumatolog, która pracowała z dziewczynką, stwierdza jednoznacznie, że jej zdaniem to była osoba będąca na granicy życia i śmierci. Prawdopodobieństwo dokonania jakiegoś czynu samobójczego było bardzo duże. Tymczasem nikt nie chciał jej na oddział przyjąć. To jak to jest? Da się rozpoznać coś takiego na izbie przyjęć, że ta osoba może się targnąć na swoje życie? Jeżeli ona mówi, żeby ją wypuścić, że nic sobie nie zrobi, a za chwilę dzwoni do znajomych, że został jej plan B i że chętnie by ze sobą skończyła.

Dlatego praca w izbie przyjęć w szpitalu psychiatrycznym jest pracą niezwykle trudną i wymagającą doświadczenia. Tam, jako lekarze dyżurni, znamy tylko pewien wycinek historii. Widzimy pacjenta tu i teraz. Nie zawsze mamy pełną informację od otoczenia, rodziny czy świadków zdarzeń. Mimo to musimy podjąć decyzję, czy są wskazania do pilnej hospitalizacji.

Niejednokrotnie mamy do czynienia z osobą, u której nie stwierdzamy ewidentnych, ostrych objawów choroby psychicznej. To są najtrudniejsze sytuacje, wymagające czujności i doświadczenia - gdy osoba pozostaje w logicznym kontakcie, spójnie odpowiada na zadawane pytania, uczestniczy w rozmowie, wie, co się dzieje i potrafi opowiedzieć o tym, co się wydarzyło. Przykładowo, potrafi wyjaśnić, dlaczego pojawiły się podejrzenia, że może podjąć próbę samobójczą.

Jak to wygląda z perspektywy lekarza?

Hipotetyczna sytuacja. Mamy informację od rodziny, że ktoś zgłaszał, że podejmie próbę samobójczą. Tymczasem w gabinecie spotykam osobę uśmiechniętą, bez ewidentnych objawów obniżonego nastroju. Mówi, że już jest dobrze, że to było w kłótni, że tak tylko rzucił w emocjach, nie mówił poważnie. I on nie chce być przyjęty do szpitala. I co ma zrobić lekarz? Podjęcie decyzji jest trudne. Z jednej strony każdy z nas ma prawdo do poszanowania jego wolności, decydowania o sobie, a także prawo do odmowy leczenia.

Za każdym razem, gdy przyjmujemy pacjenta do szpitala psychiatrycznego wbrew jego woli, mamy świadomość ingerencji w jego swobodę i wolność. Dlatego proces ten jest obwarowany przepisami i nadzorowany przez sąd. Z drugiej strony, zawsze jest ta myśl, że może pacjent nie mówi nam prawdy, może nie chce nam opowiedzieć o swoim cierpieniu.

Patrzę w raport komisji do spraw pedofilii i widzę, że wśród osób, których sprawy znalazły się w sądzie, tylko 12 procent miało na pewno zagwarantowane wsparcie psychologiczne. To nie jest tak, że organy ścigania powinny wykonać jakieś kroki w tym kierunku? Nie tylko podjąć postępowanie karne, ale też zadbać o domniemaną ofiarę.

Oczywiście, że tak powinno być. Od razu powinna być informacja, gdzie można się zgłosić, aby otrzymać pomoc. W Polsce, na poziomie pomocy organizowanej przez państwo jest to temat niezwykle zaniedbany. Brakuje psychoterapeutów dziecięcych, lekarzy psychiatrów dziecięcych, oddziałów psychiatrii dziecięcej, opieki środowiskowej, oddziałów dziennych, ośrodków terapeutycznych. Osoby, które doświadczyły przemocy seksualnej, często nie mają się gdzie zgłosić. Gdyby nie organizacje pozarządowe (jak np. Fundacja Dajemy Dzieciom Siłę), to większość by nie otrzymała pomocy.

O psychiatrii dzieci i młodzieży dużo się przecież mówi.

Tak, to jest bardzo medialne, dużo się mówi, ale działań jest niewiele. W obecnej sytuacji pomoc pokrzywdzonym przemocą opiera się na organizacjach pozarządowych. Jaka jest państwowa alternatywa? Można zapisać się do poradni. Termin będzie za rok.

Mama Hani usłyszała w marcu, że psychiatra dziecięcy może przyjąć jej córkę pod koniec czerwca. Gdybym nie widział SMS-ów, to bym nie uwierzył. 10 maja Hania już nie żyła.

Rzeczywistość psychiatrii i psychoterapii dzieci i młodzieży jest niezwykle trudna. W debatach publicznych pojawia się ten wątek, ale zwykle jako przytyk wobec politycznych przeciwników, a nie propozycja konstruktywnych zmian.

Ciągle nie traktujemy zdrowia psychicznego z należytą powagą i uważnością. Również w zakresie pilnych interwencji, opieki długoterminowej, opieki środowiskowej czy profilaktyki. Nie może być tak, że osoba w kryzysie dostaje informację, że pomoc będzie udzielona za rok. Nie może być tak, że osoba po doświadczeniu przemocy, na przykład przemocy seksualnej, nie ma się gdzie zgłosić w ramach państwowej ochrony zdrowia.

Państwo ma obowiązek zapewnić opiekę osobom pokrzywdzonym, tymczasem mam wrażenie, że w tym obszarze przekierowaliśmy zadania na organizacje pozarządowe. Potrzebujemy pilnie planu wsparcia osób pokrzywdzonych przemocą, w tym seksualną. Powinniśmy mieć szybką ścieżkę, interwencyjną. Czekanie nie może trwać latami. To jest absurdalne.

Gdy dochodzi do wykorzystania seksualnego albo podejrzenia wykorzystania to w zasadzie wszystko spada na rodzinę. To ona musi zorganizować pomoc. Chyba zapominamy, że mamy do czynienia z kimś, kto de facto też jakoś jest dotknięty tym przestępstwem, też cierpi i też potrzebuje pomocy.

Postawa rodziny jest ważna. Wsparcie rodziny jest ważne, ale nie można wszystkiego zostawić na ich barkach. Osoby, które dowiadują się, że doszło do wykorzystania seksualnego w rodzinie, najczęściej nie wiedzą, od czego zacząć, gdzie w ogóle szukać pomocy, jak się za to zabrać.

Czasem trudno im uwierzyć w to, co się dzieje. Często same potrzebują profesjonalnego wsparcia. Dlatego powinny być takie miejsca i takie osoby, które od razu pokazują, jak ta ścieżka wygląda i gdzie można otrzymać pomoc. No ale najpierw potrzebujemy tych miejsc, do których osoby można przekierować. Pilnie.

Michał Janczura, dziennikarz Wirtualnej Polski