"Byłem u niego codziennie". Poruszająca opowieść lekarza Kamila

Anna Śmigulec: Co pan zobaczył, kiedy helikopter przywiózł Kamila?

Dr n. med. Andrzej Bulandra, specjalista chirurgii dziecięcej, koordynator Centrum Urazowego dla Dzieci w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach: Zobaczyłem oparzone i zaniedbane dziecko. Ale przecież nie wiedzieliśmy, co się wydarzyło. Traktowaliśmy go jako przypadek normalnego oparzenia, jakich trafiają do nas dziesiątki. Aczkolwiek widzieliśmy, że od powstania tych oparzeń do czasu zgłoszenia dziecka do oddziału ratunkowego minęło co najmniej kilka dni.

Wskazywał na to wygląd ran. Podobnie jak na przyczynę. Podejrzewaliśmy, że było to oparzenie jakąś substancją łatwopalną i taka nawet poszła pierwsza informacja na moim briefingu w szpitalu. Później okazało się inaczej: że było to oparzenie wrzątkiem i dodatkowo jeszcze oparzenia związane z wrzuceniem tego chłopca na piec węglowy. Tak naprawdę nie znamy stuprocentowo przyczyny. Wiemy tylko to, co zeznał ojczym.

W każdym razie wygląd ran nie był oczywisty, więc podejrzewaliśmy, że coś jest nie w porządku. Dopiero później my odkrywaliśmy kolejne urazy, a prokuratura odkrywała, w jakich okolicznościach one powstały. To wszystko potem poskładało się w tę opowieść, którą państwo już znają.

To pan przyjmował Kamila?

Jestem koordynatorem centrum urazowego dla dzieci, w związku z czym wszystkie urazy przechodzą przez mój zespół. W przypadku Kamila moja rola polegała na przyjęciu do SOR i zorganizowaniu wstępnej opieki i wstępnego zaopatrzenia. Jako chirurg brałem też udział we wszystkich zabiegach dotyczących zaopatrywania jego ran oparzeniowych. Natomiast całość leczenia Kamila odbywała się w Oddziale Intensywnej Terapii i to anestezjolodzy z tego oddziału prowadzili jego leczenie na co dzień.

Mimo tego, że był na OIT, miał pan z nim ciągły kontakt.

Byłem u niego codziennie. W tych dniach, w których pracowałem, zawsze odwiedzałem Kamila.

Ale to, że trafił do was ośmiolatek z oparzeniami, to nie była jakaś niecodzienna sprawa?

Przypadków oparzeń średnio ciężkich i ciężkich u dzieci mamy co najmniej kilka rocznie. Natomiast oparzeń lżejszych, czyli do 10 proc. powierzchni ciała, mamy jedno-dwa w tygodniu. Można powiedzieć, że nasz szpital de facto pełni rolę ośrodka leczenia oparzeń dla całego regionu. Dlatego te wszystkie dzieci trafiają do nas.

W jakim stanie trafił do was Kamil?

O szczegółach jego obrażeń nie mogę mówić, bo obowiązuje mnie tajemnica lekarska. Jak wiadomo, miał poparzoną jedną czwartą powierzchni ciała, a to oznacza oparzenie średnio ciężkie. Tego typu oparzenie zdecydowana większość dzieci przeżywa i większość z nich nie wymaga nawet leczenia w oddziale intensywnej terapii.

Rana oparzeniowa w momencie samego oparzenia jest czysta. Nie jest zanieczyszczona bakteriami, bo przez ten wrzątek została "wysterylizowana". Jeżeli zostanie zaopatrzona opatrunkiem przeciwbakteryjnym od razu po oparzeniu, w pierwszej dobie, to z dużym prawdopodobieństwem można tę kolonizację bakteryjną powstrzymać. I wtedy ryzyko ogólnoustrojowej infekcji jest bardzo nieduże.

Choroba oparzeniowa rozwija się z powodu infekcji oraz z powodu tzw. mediatorów zapalnych, które są wytwarzane w tej ranie i które "atakują" pozostałe narządy. Jeżeli my tę ranę zaopatrzymy szybko, to choroba oparzeniowa albo w ogóle się nie rozwija, albo rozwija się w mniejszym nasileniu i łatwiej ją opanować.

Długotrwała zwłoka w leczeniu, nawet kilkudniowa, powoduje po pierwsze: zakażenie rany, a po drugie: że ta rana cały czas wydziela substancje prozapalne. Taki szczyt w przypadku nieleczenia to trzecia-czwarta doba. Wtedy rozwija się niewydolność wielonarządowa, pojawia się wstrząs septyczny, a to pociąga za sobą już bardzo poważne konsekwencje.

Czyli to był ten moment, kiedy mama Kamila smarowała jego rany maścią, zamiast przywieźć do szpitala?

O ile smarowała, bo to wiemy tylko od niej. Myśmy żadnej maści na tych ranach nie widzieli.

Ale tak, to był kluczowy moment. Gdyby hipotetyczny ośmiolatek z takimi oparzeniami, jakie miał Kamil, trafił do nas do szpitala bezpośrednio po oparzeniu, to prawdopodobnie w ogóle nie byłoby konieczności przyjęcia go na OIT.

Byłby zaopatrzony tego samego albo następnego dnia i miałby te rany pozamykane. Prawdopodobnie po kilku dniach tylko niektóre głębsze miejsca wymagałyby operacyjnego oczyszczenia i zamknięcia przeszczepami. I po dwóch, trzech tygodniach wróciłby zagojony do domu.

U Kamila zwłoka w udzieleniu pomocy spowodowała, że rany miał zakażone, przez to trudno gojące się i wymagające większej liczby zabiegów. A postępująca choroba oparzeniowa spowodowała niewydolność wielonarządową.

Czyli paradoksalnie przypadek Kamila wcale nie był najcięższy ani najtrudniejszy?

Absolutnie nie. Kilka lat temu trafił do nas np. chłopiec młodszy od Kamila, który miał oparzone około 50 proc. powierzchni ciała. Niemal spłonął w pożarze samochodu. Ale został wyciągnięty przez rodzica, od razu przywieziony do nas i zoperowany.

Pierwszą operację przeprowadziliśmy już po upływie kilkunastu godzin od zdarzenia. Ten chłopiec żyje, ma się dobrze, funkcjonuje normalnie, chodzi do szkoły.

Więc z medycznego punktu widzenia Kamil nie był w żaden sposób wyjątkowy. W jego przypadku tylko okoliczności powstania obrażeń były szokujące. Natomiast my mamy przypadki i cięższe, i dłużej leżące w szpitalu.

Ile czasu pacjent może leżeć u państwa, jeżeli ma takie ciężkie obrażenia?

Do wyleczenia albo do śmierci.

Ten chłopiec, o którym wspomniałem, leżał ponad trzy miesiące na intensywnej terapii.

Kamil leżał miesiąc.

Ale po trzech tygodniach jego wszystkie rany były już zagojone. Niestety, umarł pomimo tego. Opóźnienie rozpoczęcia leczenia spowodowało, że mimo zagojenia ran, nie udało się powstrzymać kaskady zmian zapalnych i niewydolności organizmu.

Jak często trafiają do was maltretowane dzieci?

Wczoraj przyjęliśmy kolejne.

Jest ich co najmniej kilkanaście rocznie. Jak to pomnożymy przez liczbę szpitali pediatrycznych w Polsce, to wychodzi kilkaset, do kilku tysięcy przypadków rocznie. A wciąż jest to liczba niedoszacowana. Bo to są tylko te dzieci, które zostały przyprowadzone do lekarza i te, które zostały przez nas wychwycone. A na pewno jest całe mnóstwo dzieci, które cierpią w domach i w ogóle nie trafiają do lekarza.

Na to musimy uwrażliwić praktycznie wszystkich. Nie tylko pracowników pomocy społecznej czy nauczycieli, na których teraz rozpętała się wielka nagonka, że coś przeoczyli w przypadku Kamila. Ale żeby każdy, kto widzi dziecko na placu zabaw, w tramwaju czy w sklepie i zauważa, że rodzic traktuje je w nieodpowiedni sposób: krzyczy, szarpie, bije - żeby reagował i zgłaszał. Wtedy jest szansa na przerwanie tego cierpienia.

Wydaje się oczywiste.

No, wydaje się oczywiste, ale każdy się odwraca. Tak samo jak w sytuacji, gdy na ulicy leży człowiek i nikt się nie schyli, nie sprawdzi, co się dzieje. Pomyśli tylko: "A, pewnie pijany albo narkoman" i pójdzie dalej. A to może być człowiek, który ma cukrzycę, albo padaczkę, albo który miał zawał. I te pierwsze minuty są najważniejsze. Ale niestety społeczeństwo jest takie, jakie jest i większość woli nie mieszać się, bo to nie jest ich sprawa.

Zaraz... Właściwie skąd pan wie, że dziecko było maltretowane?

Bo jako lekarz mam możliwość dokładnego zbadania tego dziecka. A istnieją pewne charakterystyczne obrażenia, które powstają wyłącznie w przypadku urazów nieprzypadkowych, czyli maltretowania. Zacznijmy od najmniejszych dzieci, czyli od niemowlaków. One się nie przemieszczają. Więc takie dziecko samo się nie przewróci i nie złamie sobie ręki ani nogi. Może doznać złamania, ale w momencie, kiedy zostanie upuszczone przez rodzica. Albo spadnie z łóżka, to też się zdarza.

Dodam, że w obu przypadkach wynika to z zaniedbania rodzica, a zaniedbanie to też rodzaj przemocy. Natomiast np. złamania kości ramiennej czy złamania kości udowej u niemowląt powstają niemal wyłącznie w przypadku urazów nieprzypadkowych. A rodzic później tłumaczy, że niemowlak złamał sobie rękę, bo mu utknęła między szczebelkami łóżeczka.

Kolejnym charakterystycznym zespołem jest dziecko potrząsane. Czyli sytuacja, w której rodzic, chcąc uspokoić dziecko, gwałtownie nim potrząsa. Wtedy dochodzi do bardzo wielu mikroobrażeń mózgowia. Na skutek tego, że mózg poruszając się w czaszce, obija się o kości czaszki, powstają krwawienia, stłuczenia kory oraz krwiaki i wodniaki podtwardówkowe. I dziecko jest opóźnione w rozwoju, ma zaburzenia neurologiczne, może mieć padaczkę pourazową. I bardzo często to się niestety kończy trwałym kalectwem.

I utrzymuje się do końca życia?

Tak, to są zmiany nieodwracalne. Dalej mamy oparzenia charakterystyczne dla maltretowania. Czyli wszelkiego rodzaju gorące przedmioty odciśnięte na skórze: papieros, żelazko, pogrzebacz.

Mamy też oparzenia typu "skarpety" czy "rękawiczki", czyli po prostu rączka czy nóżka dziecka jest zanurzana w gorącej wodzie. I zostaje charakterystyczny ślad. Mamy oparzenia pośladków - bo dziecko było włożone do wanienki z gorącą wodą.

Te obrażenia spotykamy głównie u małych dzieci. U starszych bywa trudniej. Wiadomo, że przypalenie papierosem, pogrzebaczem czy żelazkiem jest nadal możliwe. Natomiast zdarzają się dzieci z oznakami różnego rodzaju pobicia.

A tu osobą, która pobiła dziecko, może być rodzic, ale może też być kolega w szkole czy ktoś zupełnie obcy. Więc to dochodzenie jest trudniejsze i bardziej się skupiamy na kwestii relacji czy wiarygodności wywiadu.

Co robicie, kiedy podejrzewacie, że dziecko było maltretowane?

Najbardziej istotne są wywiad oraz zachowanie dziecka i jego relacja z rodzicem. Wyobraźmy sobie, że do szpitala przychodzi matka z oparzonym dzieckiem i mówi: "Panie doktorze, godzinę temu synek ściągnął na siebie obrus z gorącą kawą". Opowieść jest prosta, a my jako personel medyczny widzimy, że dziecko ma oparzenie, które faktycznie wygląda tak, jakby ktoś wylał na nie gorący płyn: na ubraniu i skórze są jeszcze resztki kawy.

Możemy przyjąć, że matka mówi prawdę i sytuacja jest oczywista. Ale nie możemy też wykluczyć, że matka specjalnie wzięła ten gorący kubek i wylała na dziecko. Liczą się szczegóły.

Jeżeli dziecko zachowuje się normalnie i ma zdrową relację z rodzicem, to nie mamy podstaw, żeby przypuszczać, że było inaczej, niż mówi matka. Ale jeżeli ona zgłasza się dopiero po kilku dniach i tłumaczy, że to nie ona, tylko młodsze dziecko oblało brata herbatą, do tego widzimy, że dziecko się jej boi i boi się nas, jak do niego podchodzimy, to już wiemy, że coś w tej opowieści jest nie tak. Bo nawet gdyby jej wersja była prawdziwa, to dlaczego nie przyszła do szpitala z oparzonym dzieckiem od razu?

Tak że liczy się wywiad. Nieadekwatność historii podawanej przez rodzica w zderzeniu z tym, co widzimy w obrażeniach, plus określony sposób zachowania dziecka to są sygnały, które nas ostrzegają, że coś może być nie w porządku.

Dziecko może też mieć własną wersję wydarzeń.

Tak. Ale nawet kiedy jego opowieść jest zgodna z tym, co mówi rodzic, pozostajemy czujni. Bo jeśli dokładnie powtarza to, co mówi rodzic, jakby recytowało tę historyjkę, to też podejrzewamy, że coś może być nie tak.

Ważne również, że dziecko, które jest maltretowane przewlekle, nie powie nam prawdy. Bo ono się boi. Ono może nam powiedzieć prawdę, ale po czasie, już w bezpiecznym środowisku. Jak już jest przyjęte do szpitala, pod opieką psychologa. Ale tak w pierwszym kontakcie, świeżo po przyjeździe do szpitala, nie powie, bo się boi, że znów oberwie.

Może też próbować chronić rodziców.

Tak też się zdarza. Dlatego mamy zespół psychologów szpitalnych, którzy tego typu przypadkami się zajmują i wspierają dzieci.

Jeśli czujecie, że coś jest nie tak, co dalej robicie?

Przede wszystkim staramy się nie konfrontować z rodzicem. Nie mówimy: "Pani kłamie" albo: "To pani zrobiła krzywdę dziecku". Bo naturalną reakcją rodzica będzie to, że po prostu zabierze to dziecko ze szpitala i zniknie. I potem możemy je ścigać ewentualnie przy pomocy policji. Dlatego staramy się przekonać rodzica, że mu wierzymy, ale stan dziecka wymaga przyjęcia go do szpitala.

Jak już dziecko zostaje w szpitalu, to jest bezpieczne. Bo w szpitalu nikt mu krzywdy nie zrobi. Wtedy my jako lekarze zawiadamiamy dział prawny szpitala, a w drastycznych lub nagłych sytuacjach, np. w nocy, zawiadamiamy bezpośrednio policję z pominięciem administracji szpitalnej. I wtedy najczęściej sąd opiekuńczy wydaje zalecenie zastępcze, że dziecko ma zostać w szpitalu do momentu wyjaśnienia sprawy.

I my je leczymy, a psycholog może wtedy z dzieckiem spokojnie rozmawiać, może się dowiedzieć, co się wydarzyło, może je wspomóc. A odpowiednie służby robią swoje. Czyli wywiad środowiskowy, przesłuchują rodziców, opiekunów, świadków.

Większość przypadków nie jest tak udokumentowana, jak ten Kamila. Np. przychodzi rodzic i mówi, że dziecko wylało na siebie wrzątek...

Właśnie, to już jest pierwsza pułapka: "dziecko wylało na siebie wrzątek". Bardzo rzadko zdarza się, że dziecko samo wylewa na siebie wrzątek. Przynajmniej w przypadku niemowlaków czy dwu-, trzylatków jest to zawsze zaniedbanie ze strony rodzica lub innej osoby dorosłej. Bo to on zostawił ten wrzątek gdzieś w zasięgu dziecka. Albo to rodzic przewróci kubek, wyleje i tak dalej. Przypadkowo, niekoniecznie z zamiarem zrobienia dziecku krzywdy.

Więc to nie jest tak, że dzieci małe same się parzą. Małe dzieci są parzone przez rodziców lub opiekunów. Zawsze uświadamiamy rodziców, że to nie dziecko się oparzyło, tylko że to on nie dopilnował, to on spowodował oparzenie u tego dziecka. Co, oczywiście, bardzo rodziców oburza. Ale niestety taka jest prawda. No i najczęściej właśnie trafiają do nas takie maluchy – z oparzeniem twarzy czy tułowia - do 10 proc. powierzchni ciała. Oparzeniem, które dość dobrze się leczy. Takie dziecko zwykle po dwóch-trzech dniach jest wypisywane ze szpitala i po dwóch tygodniach całkowicie zagojone.

Druga kategoria to są dzieci, które dotykają różnych gorących przedmiotów. I znowu: niby dziecko dotyka, ale ten gorący przedmiot - typu żelazko, szyba kominkowa czy płyta grzewcza na kuchence - w zasięgu dziecka jest pozostawiony przez rodzica, a dziecko bez nadzoru. To są dość poważne oparzenia, bo dotyczą głównie rączek. I to są oparzenia głębokie, które wymagają potem bardzo długiej rehabilitacji i leczenia blizn, po to, żeby nie spowodować przykurczów i żeby te paluszki i ręce były sprawne.

I trzecia kategoria to są oparzenia wynikające z wypicia różnych żrących substancji czy połknięcia tabletek typu oczyszczacze do rur. Też niezabezpieczone przed dziećmi. To są już bardzo poważne sprawy. Dlatego że takie oparzenie przełyku po oczyszczaczu czy po udrażniaczu do rur powoduje zniszczenie praktycznie całego przełyku. Wymaga wielokrotnego operowania tych dzieci, wytwarzania tego przełyku z innego elementu przewodu pokarmowego, operacji rekonstrukcyjnych i bardzo długiego, wieloletniego tak naprawdę leczenia. I rzadko kiedy udaje się przywrócić pełną sprawność tym dzieciom.

Leczenie tych małych oparzeń samo w sobie nie jest trudne, bo to jest kwestia oczyszczenia rany, zaopatrzenia opatrunkami w przypadku oparzeń mniej głębokich, a ewentualnie przeszczepami skóry w przypadku tych głębszych. Ale zwykle do dwóch-trzech tygodni te rany oparzeniowe są całkowicie zagojone.

Natomiast dużo trudniejszą sprawą jest późniejsza rehabilitacja. Bo dziecko wychodzi z blizną i ta blizna, dopóki jest świeża, to może nie jest ładna - no bo jest czerwona - ale zwykle jest miękka, elastyczna, nieograniczająca ruchomości. Ale w ciągu paru miesięcy, jeżeli nie będzie w prawidłowy sposób rehabilitowana i leczona, powstają przykurcze i bliznowce. Które nie dość, że szpecą, to jeszcze ograniczają w znaczny sposób np. ruchomość stawów, mimikę twarzy, jeżeli to jest oparzenie twarzy. Dlatego w naszym szpitalu kładziemy bardzo duży nacisk na rehabilitację tych blizn pooparzeniowych. Laseroterapią i innymi zabiegami.

Ale Kamila to nie dotyczyło, bo był w śpiączce farmakologicznej przez cały ten czas?

Nie dotyczyło, bo nie dożył czasu, kiedy można by tę rehabilitację samej blizny oparzeniowej rozpocząć, czyli zwykle po sześciu tygodniach.

Ale Kamil był rehabilitowany pomimo śpiączki. Miał rehabilitację oddechową i ruchową. Każde dziecko leżące przewlekłe na OIT jest stale rehabilitowane. W takim zakresie, w jakim jest to możliwe.

Pomimo tego, że nie był świadomy i sam nie ruszał kończynami?

Tak, polega to na tym, że przychodzi rehabilitant, masuje, rusza stawami, obraca dziecko z jednego boku na drugi, żeby nie powstały odleżyny. Miał też rehabilitację oddechową, żeby te płuca były w jak najmniejszy sposób uszkadzane przez długotrwałą wentylację.

Jeśli te dzieci leżą u was tygodniami, zżywacie się z nimi?

Staramy się nie zżywać z pacjentami. Bo zbyt dużo emocji przysłoniłoby profesjonalizm działania.

Myśli pan, że śmierć Kamila coś zmieni?

Chciałbym, żeby zmieniła. Natomiast, nie oszukujmy się, tego typu medialne sprawy maltretowania zdarzają się regularnie. Parę lat temu było u nas w szpitalu niemowlę zakatowane przez ojczyma. Była też maltretowana dziewczynka. Zawsze następowało wzburzenie w mediach, a potem wszystko cichło.

Choć muszę przyznać, że w przypadku Kamila ta reakcja społeczna jest bardzo nasilona. Przy żadnej analogicznej sprawie nie pamiętam aż takiego odzewu.

Może dzięki temu faktycznie ta historia trafi do większej liczby osób, ktoś ją zapamięta i później w swoim środowisku zauważy i przerwie podobną przemocową sytuację.

A powtarzam: jest ich wiele. Widzimy to w naszym szpitalu. Te bardzo drastyczne zdarzają się raz na kilka lat. Natomiast większość to są po prostu pobite dzieci. Nie mają obrażeń zagrażających życiu, nie wymagają długotrwałego leczenia. Takie trafiają do nas raz w tygodniu.

Ale one są pobite incydentalnie czy bite regularnie?

Przemoc w rodzinie zazwyczaj nie jest incydentalna, tylko jest stała. I ona zaczyna się w niemowlęctwie. To nie jest tak, że dziecko było szczęśliwe i bezpieczne do 6-7 roku życia, a potem nagle ktoś zaczyna je maltretować. No chyba że zmienia się opiekun.

Wkracza na przykład ojczym, jak w przypadku Kamila.

Jeżeli dziecko jest w normalnej rodzinie, to rzadko kiedy się zdarza, że ta rodzina nagle zaczyna źle funkcjonować. Chyba że właśnie coś się wydarzy: zmiana partnera, rozwód itd.

A do nas, podkreślam to, dzieci trafiają tylko w tych drastyczniejszych przypadkach. Bo jeżeli dziecko zostało pobite w domu i rodzice widzą, że nie dzieje się z nim nic poważnego, to przecież nie przyjdą z nim do szpitala. Więc te dzieci cierpią w domu.

Anna Śmigulec, dziennikarka Wirtualnej Polski