Agnieszka Pachciarz: niektóre szpitale przekazują nieprawdziwe dane o pacjentach
Zintegrowany Informator Pacjenta pozwala wykryć nieprawidłowości; m.in. pacjenci dowiadują się, że byli hospitalizowani i poddani zabiegom, których w rzeczywistości nie było; poradnie wykazują świadczenia związane z ciążą kilka miesięcy po porodzie - mówi prezes NFZ Agnieszka Pachciarz.
Pachciarz informuje także m.in. o planach związanych z rozbudową funkcjonalności ZIP oraz sytuacji finansowej Funduszu. Prezes NFZ mówi również o zmianach w finansowaniu podstawowej opieki zdrowotnej, aneksowaniu umów ze świadczeniodawcami na 2014 r. i efektach funkcjonowania systemu e-WUŚ.
Sejm uchwalił nowelizację ustawy umożliwiającą NFZ aneksowania umów ze świadczeniodawcami na 2014 r. bez konieczności przeprowadzania konkursów, a Senat nie wprowadził do niej poprawek. Czy oznacza to, że w tym roku nie będzie problemów z kontraktowaniem świadczeń?
Agnieszka Pachciarz: - Duża część województw w różnych zakresach świadczeń ma umowy wieloletnie i tam nie było konieczności przeprowadzania konkursów. Jednak w tym roku oddziały wojewódzkie NFZ powinny przeprowadzić kontraktowanie na dużą skalę, ponad 12 tys. postępowań w różnych rodzajach i zakresach świadczeń. Jesteśmy do tego formalnie i logistycznie przygotowani, ale żeby na czas przeprowadzić konkursy konieczne są rozporządzenia koszykowe Ministerstwa Zdrowia, które określają, za co NFZ może płacić szpitalom i poradniom, i na które czekamy. Wiążemy z nimi duże nadzieje, zwłaszcza, że część naszych uwag, dotyczących m.in. przesunięcia niewielkich zabiegów z listy procedur szpitalnych do jednodniowej chirurgii i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, została uwzględniona.
Ustawa jeszcze nie została podpisana przez prezydenta i nie weszła w życie, czy NFZ wystarczy czasu na przeprowadzanie procesu aneksowania umów?
- Mamy nadzieję, że ustawa wejdzie w życie w najbliższych tygodniach. Oddziały wojewódzkie NFZ były gotowe do przeprowadzenia konkursów i są gotowe do aneksowania umów po wejściu w życie ustawy. Nie w każdym przypadku aneksowanie będzie dotyczyło 12 miesięcy. Są zakresy świadczeń, na które będą aneksy np. na kwartał - tam, gdzie chcemy wprowadzać pewne zmiany. Dyrektorzy planując świadczenia muszą uwzględnić priorytety zdrowotne określone dla całego kraju, a także swoje priorytety lokalne. Propozycje finansowe nie muszą bowiem być identyczne, jak w 2013 roku. Jeżeli ktoś miał tzw. niewykonania świadczeń, to nie powinien liczyć na kontrakt tej samej wysokości.
Czy w tej sytuacji NFZ zaproponuje nowe rozwiązania dotyczące finansowania poszczególnych rodzajów świadczeń?
- Tak. Już dokonaliśmy kilku zmian wycen procedur pediatrycznych, kardiologii inwazyjnej oraz zaćmy. Przeprowadziliśmy też zmiany w finansowaniu tych procedur szpitalnych, które mogą być wykonywane w trybie ambulatoryjnym. Chodzi o to, żeby odciążyć szpitale, skrócić kolejki do poważniejszych operacji, a jednocześnie zachęcić specjalistów ambulatoryjnej opieki do wykonywania mniejszych zabiegów. Mamy już tego pierwsze korzystne dla pacjentów efekty, o czym informowałam niedawno na konferencji prasowej Funduszu. Jeśli zaś chodzi o nowe rozwiązania dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej, to na ostateczny kształt zarządzenia w tej sprawie musimy jeszcze poczekać. Kilka dni temu minął termin składania przez zainteresowane podmioty propozycji do jego treści.
Lekarze Podstawowej Opieki Zdrowotnej zapowiadają jednak, że nie podpiszą umów z NFZ na 2014 r., ponieważ nie zgadzają się z warunkami, które zaproponował NFZ w sprawie świadczeń POZ. Chodzi m.in. o to, że Fundusz nie chce płacić za pacjentów wykazanych w systemie eWUŚ, jako nieubezpieczeni.
- Nie znajduję żadnych podstaw w rzeczywistości do tego typu zapowiedzi lekarzy. Tak jak powiedziałam, obecnie jesteśmy na etapie prac nad projektem zarządzenia. Został kilka tygodni temu przedstawiony do opiniowania i liczę w tej kwestii na merytoryczną dyskusję. Warto jednak dodać, że lekarze POZ dysponują listami pacjentów na przykład sprzed piętnastu lat i co miesiąc otrzymywali stawkę kapitacyjną za każdą osobę z takiej listy. Dzięki wprowadzeniu systemu e-WUŚ możemy dziś uaktualnić te listy, a pieniądze za zdezaktualizowane deklaracje przesunąć na finansowanie innych świadczeń także w ramach POZ. Od lat zarówno szpitale, jak i poradnie specjalistyczne otrzymują wynagrodzenie za pacjentów ubezpieczonych i ta kwestia nie stanowi już dla nich żadnego problemu.
Jak duża jest grupa osób, których status nie został zweryfikowany, a widnieją na listach lekarzy POZ?
- Mamy w systemie blisko 3 mln takich osób. Jak w większości państw, w szczególności Unii Europejskiej, nasz system oparty jest na posiadaniu uprawnień do świadczeń. Niemalże wszyscy takie posiadają jako pracownicy, ich rodziny, osoby prowadzące działalność gospodarczą. Ale oczywistym jest, że skoro stałej emigracji zarobkowej mamy ponad 2 mln, jak podają inne oficjalne źródła, żadnego kraju nie stać na finansowanie leczenia takiej liczby osób niepłacących w kraju składek.
Zdecydowana większość z nich nie korzysta ze świadczeń, nie zgłasza się do lekarzy, a mimo to lekarze POZ otrzymują za nich pieniądze z NFZ. Na pewno nie jest tak, jak twierdzą niektóre osoby uzyskujące z tego tytułu zysk, że chcemy szukać oszczędności w POZ. Planujemy bowiem dodatkowo zapłacić lekarzom np. za bilanse dzieci. Ich przedstawiciele jeszcze w ubiegłym roku zadeklarowali podczas naszych rozmów, że system nie może opierać się wyłącznie na stawce kapitacyjnej, ale powinien mieć charakter systemu mieszanego, czyli częściowo uzależnionego od innych parametrów według wykonanych świadczeń i ich efektów. Konkretne propozycje były przedstawiane lekarzom już od listopada 2012 roku, także na ich poznańskim kongresie w czerwcu. Propozycje zatem są im znane od dawna. Obecnie napłynęły już uwagi do projektu zarządzenia, a my nadal jesteśmy gotowi do rozmowy.
Jak oceniacie państwo system e-WUŚ po ośmiu miesiącach jego funkcjonowania?
- System funkcjonuje bardzo sprawnie. Również świadczeniodawcy stanęli na wysokości zadania i byli przygotowani do jego wdrożenia i powszechnie z niego korzystają. System jest dużym ułatwieniem dla placówek zajmujących się planowym udzielaniem świadczeń. Jeszcze w ubiegłym roku nie mogli przyjąć pacjentów bez ważnego dokumentu, a teraz sprawdzą go w internecie, a pacjenci nie muszą pamiętać o zabraniu ważnego dokumentu RMUA od pracodawcy. Dzięki e-WUŚ uporządkowany został Centralny Wykaz Ubezpieczonych, który stał się rzetelnym źródłem wiedzy. Warto podkreślić, że pacjenci składają coraz mniej oświadczeń. Zdecydowanie zmniejszyła się liczba osób o niepewnym statusie, czyli osób, których np. pracodawca nie zgłosił do ubezpieczenia, ale opłacał składki. W pewnych sytuacjach zawsze będzie trzeba bazować na oświadczeniu pacjenta, np. pracodawca ma siedem dni, by zgłosić pracownika do ubezpieczenia, a on może trafić do szpitala już na drugi dzień po podjęciu pracy.
Czy w przypadku osób zweryfikowanych w e-WUŚ, jako niemające uprawnień do świadczeń, NFZ prowadził już windykację?
- Do tej pory to było zadanie szpitali i przychodni. Ustawa ten obowiązek przeniosła na oddziały Funduszu. Prowadzimy wewnętrzne wyjaśnienia, a następnie z ZUS i KRUS. Jeśli zajdzie taka potrzeba, pacjenci o niepotwierdzonym ubezpieczeniu będą poproszeni o wyjaśnienie swojego statusu ubezpieczenia.
Kiedy ubezpieczeni w NFZ otrzymają możliwość oceny świadczeniodawców w ramach Zintegrowanego Informatora Pacjenta?
- Po trzech miesiącach funkcjonowania ZIP dostęp do niego posiada już 405 tys. osób. Oczywiście planujemy wprowadzenie nowych funkcjonalności tego portalu, takich jak np. umożliwienie rodzicom dostępu do kont z danymi ich dzieci. Obecnie trwają prace nad metodologią ankiet dla pacjentów. Chcemy wyodrębnić grupy pacjentów i świadczeniodawców, które będą dodatkowo badane. Chodzi np. o umożliwienie pacjentowi oceny świadczeniodawcy po opuszczeniu szpitala. Przed wdrożeniem ankiet w ZIP konieczny będzie pilotaż.
Jaka jest skala nieprawidłowości, które udało się ujawnić dzięki ZIP?
- Nie jest to duża skala, w niektórych województwach kilka, w innych maksymalnie kilkadziesiąt przypadków. Nie jest to zresztą priorytetowy cel informatora. Często pacjenci kierują do nas pytania lub prośby o wyjaśnia w sprawie świadczeń widniejących w ZIP. Oczywiście ujawniane są nieprawidłowości - zdarza się, że pacjent jest przekonany, że wizyta u lekarza była prywatna, a okazuje się, że jednak NFZ też za nią zapłacił. Niektórzy pacjenci dowiadują się, że byli hospitalizowani i poddani zabiegom, których w rzeczywistości nie było, gdyż korzystali najwyżej z badań diagnostycznych w poradni przyszpitalnej. Bywa, że pacjentki dowiadują się, iż kilka miesięcy po porodzie otrzymywały świadczenia związane z ciążą.
- Pieniędzy dla pacjentów nie zabraknie, oczywiście w ramach wcześniej zawartych z placówkami umów. Wpływ składki jest niewiele niższy niż zakładano - według stanu po ośmiu miesiącach o około 400 mln zł - ale sytuacja jest zdecydowanie lepsza niż w ubiegłym roku, gdy przeszacowanie przychodów w skali makro było o wiele większe. Oczywiście wolelibyśmy, by wpływy były zgodne z prognozami, a najlepiej wyższe.
