"Jak miękka brzoza mogła przeciąć skrzydło Tu-154?"
- Nie ma jednej przyczyny, która doprowadziła do katastrofy lotniczej 10 kwietnia, jest splot okoliczności - powiedział przewodniczący Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego, szef MSWiA Jerzy Miller. W 328-stronicowym raporcie komisja wymieniła liczne błędy, które doprowadziły do katastrofy. Popełniała je zarówno strona rosyjska, jak i polska. Podczas prezentacji raportu Jerzy Miller wyjaśnił, jak "miękka brzoza" przecięła skrzydło Tu-154.
Przedstawiciele komisji podkreślili, że gęste zadrzewienie na lotnisku mogło zaburzać pracę radiolokatora systemu podejścia do lądowania. Wśród przyczyn katastrofy komisja wymienia także niewyszkolenie załogi, podawanie błędnych komend przez kontrolerów lotu w Smoleńsku, nieprzygotowanie lotniska oraz zbyt późne wydanie komendy "odejścia".
Komisja Jerzego Millera stwierdziła, że obecność gen. Błasika w kokpicie nie miała wpływu na pracę załogi. Ustaliła też, że nie na lotnisku nie było sztucznej mgły, a na pokładzie samolotu materiałów wybuchowych i substancji trujących. Uznała także, że brak rekonesansu BOR nie miał wpływu na katastrofę samolotu.
Na podstawie ekspertyz i badań komisja stwierdziła jednoznacznie, że samolot był sprawny technicznie do momentu zderzenia z ziemią. Z przeprowadzonych w USA oględzin systemu zbliżania się do ziemi TAWS oraz nawigacyjnego systemu zarządzania lotem wynika, że urządzenia te były sprawne i działały prawidłowo.
"To Rosjanie chcieli osobnych wizyt"
Z raportu wynika, że to "strona rosyjska stwierdziła, że wariant osobnych wizyt Premiera i Prezydenta RP w Katyniu byłby najbardziej korzystny".
Temat obchodów 70. rocznicy zbrodni katyńskiej poruszono 8 grudnia 2009 r. na spotkaniu podsekretarza stanu Kancelarii Prezydenta RP z ambasadorem Federacji Rosyjskiej w RP. Zasygnalizowano wówczas możliwość wizyty prezydenta w Katyniu.
Jedno ze spotkań w sprawie organizacji obchodów odbyło się 19 stycznia 2010 r. w resorcie kultury. Przedstawiciel kancelarii premiera przekazał wówczas informację, że premier potwierdził wstępnie swój udział w oficjalnych państwowych uroczystościach w Katyniu oraz zaakceptował datę 10 kwietnia jako datę głównej ceremonii.
Kancelaria Prezydenta powiadomiła MSZ o planowanym udziale prezydenta w kwietniowych obchodach w Katyniu 27 stycznia. Pismo trafiło też m.in. do ambasady RP w Moskwie. Nie wskazano w nim konkretnej daty wizyty, ani planowanych środków transportu delegacji na miejsce obchodów.
Kolejne spotkanie odbyło się 2 lutego w Radzie Ochrony Pamięci Walk i Męczeństwa. Podczas spotkania zaprezentowano dwa scenariusze uroczystości; w obu wariantach obchodów założony był udział prezydenta RP i premiera.
W dniach 18-19 lutego 2010 r. w Katyniu odbyło się spotkanie sekretarza generalnego Rady Ochrony Pamięci Walk i Męczeństwa oraz przedstawicieli strony rosyjskiej: Zastępcy Naczelnika Zarządu ds. Kontaktów Międzynarodowych, Współpracy Regionalnej i Turystyki, administracji obwodu smoleńskiego, dyrektora Kompleksu Memorialnego w Katyniu oraz jego zastępcy. Celem spotkania było przedstawienie koncepcji organizacji uroczystości rocznicowych.
Z notatki z tego spotkania wynika, że sekretarz ROPWiM przedstawił stronie rosyjskiej dwie koncepcje - zorganizowanie obchodów z jednoczesnym udziałem premiera i prezydenta lub dwóch uroczystości: pierwszej - w dniu 7 kwietnia z udziałem premierów Polski i Rosji, drugiej - w dniu 10 kwietnia z udziałem prezydenta RP. W notatce napisano, że strona rosyjska stwierdziła, że najbardziej korzystny byłby wariant osobnych wizyt premiera i prezydenta RP.
W raporcie napisano, że podsekretarz stanu MSZ 23 lutego 2010 r. zwrócił się pisemnie do szefa Kancelarii Prezydenta o ostateczne potwierdzenie uczestnictwa prezydenta w uroczystościach w Katyniu i przewodniczenia delegacji polskiej. Szef kancelarii zrobił to tego samego dnia, a także zadeklarował pełną gotowość kancelarii do "współpracy, konsultacji i koordynacji działań w realizacji tego przedsięwzięcia".
Polska ambasada poinformowała MSZ 11 marca, że z rozmowy, którą przeprowadził pracownik ambasady z dyrektorem III Europejskiego Departamentu rosyjskiego MSZ wynikało, że rosyjskie MSZ oczekuje na decyzję Protokołu Rządu Federacji Rosyjskiej w sprawie organizacji wizyty. W tej samej rozmowie przedstawiciel strony rosyjskiej podkreślił, że Protokół Rządu FR będzie zajmował się wyłącznie organizacją spotkania Premiera RP z Premierem FR, gdyż do tej pory strona rosyjska nie otrzymała żadnej oficjalnej informacji o wizycie Prezydenta RP.
"Stan samolotu nie był przyczyną katastrofy"
Nie stwierdzono związku pomiędzy stanem technicznym samolotu i jego eksploatacją a wypadkiem - głosi raport komisji badającej przyczyny katastrofy smoleńskiej.
W trakcie przygotowania samolotu Tu-154M do lotu, podczas którego doszło do katastrofy, personel techniczny prawidłowo wykonał wszystkie wymagane czynności; instalacje płatowcowe oraz silnikowe samolotu były napełnione zgodnie z warunkami technicznymi, a ilość paliwa lotniczego w zbiornikach samolotu przed lotem była wystarczająca do wykonania lotu na lotnisko docelowe lub zapasowe - napisano w raporcie.
Nieprawidłowa konfiguracja wnętrza samolotu, polegająca na zmianie liczby miejsc dla pasażerów, nie miała wpływu na wypadek. Nie stwierdzono uszkodzeń oraz innych śladów mogących świadczyć o awarii silnika spowodowanej inną przyczyną niż zderzenie z ziemią - wynika z raportu.
Nie stwierdzono śladów detonacji materiałów wybuchowych ani paliwa lotniczego. Niewielki pożar objął swym zasięgiem tylko nieliczne elementy wraku samolotu i został zainicjowany w trakcie lub bezpośrednio po zderzeniu się samolotu z ziemią. Nie stwierdzono śladów charakterystycznych dla pożaru w trakcie lotu samolotu - uznali autorzy raportu.
"Lotnisko nie było przygotowane"
Analiza wskazuje, że lotnisko Smoleńsk Północny nie było właściwie przygotowane do przyjmowania statków powietrznych - wskazuje raport komisji.
Komisja oceniła na przykład, po szczegółowej analizie terenu, przeszkód i powierzchni ograniczającej podejście do lotniska, że "wysokość wielu drzew przekraczała dopuszczalną". Według komisji drzewa oraz krzewy przysłaniały załogom statków powietrznych światła systemu świetlnego oraz znacznie ograniczały obsadzie stanowiska kierowania lotami widoczność.
"W 'Protokole oblotu kontrolnego' wykonanego 15 kwietnia 2010 r. stwierdzono, że światła podejścia (...) mogą być zasłaniane przez rosnące wokół nich drzewa i krzewy; w tym samym dokumencie wskazano, że światła drugiej i trzeciej grupy nie istnieją - znajdują się tam resztki lamp, a kabel zasilający był zerwany; na światłach pierwszej grupy były rozbite filtry świetlne, a z trzech żarówek świeciła jedna" - wskazuje raport.
Raport odniósł się także do kart podejścia do smoleńskiego lotniska - ich treść lotnicza, jak zaznaczyła komisja, była niezgodna ze stanem faktycznym i nieaktualna.
Komisja ustaliła także, że strona rosyjska zapewniała, że lotnisko będzie przygotowane na czas przyjmowania rejsów specjalnych z Polski.
Jak podkreśla komisja, lotnisko w Smoleńsku od października 2009 r. było nieczynne. Strona rosyjska zapewniła, że będzie ono przygotowane, ze statusem lotniska czynnego, na czas przyjmowania rejsów specjalnych z Polski, między 7 a 10 kwietnia 2010 r.
Z informacji komisji wynika, że w marcu 2010 r. został wykonany ogląd lotniska, a 5 kwietnia wydany akt dopuszczenia do przyjęcia rejsów specjalnych. Czynności tych dokonywali Rosjanie.
- Gdyby nie było weryfikacji ze strony rosyjskiej, 36. pułk byłby zobowiązany do wykonania specjalnego lotu sprawdzającego przydatność - powiedział przewodniczący komisji Jerzy Miller. "Nie wpuścili funkcjonariuszy BOR na lotnisko"
Podczas obecności grupy przygotowawczej w Smoleńsku 6 kwietnia funkcjonariusze BOR, którzy mieli dokonać rekonesansu lotniska, nie zostali wpuszczeni na jego teren przez ochronę obiektu - wynika z raportu komisji szefa MSWiA Jerzego Millera.
W pierwszej połowie marca ambasada RP w Moskwie przesłała do MSZ pismo z następującą informacją: "w związku z likwidacją jednostki wojskowej obsługującej lotnisko w Smoleńsku nie ma technicznej możliwości wylądowania samolotu specjalnego z grupą przygotowawczą wizyty Premiera RP (brak sprzętu zabezpieczenia lotów w tym cystern paliwowych, mobilnych agregatów prądotwórczych, sprzętu utrzymania pasa startowego)".
Z notatki sporządzonej przez kancelarię premiera z wizyty grupy przygotowawczej w Moskwie i Smoleńsku w dniu 26 marca wynika, że ustalono, iż 5 kwietnia przyjedzie do Smoleńska polska grupa przygotowawcza, tak aby od 6 kwietnia nadzorować przygotowania do wizyty.
W ramach tego spotkania nie była przeprowadzona wizja lokalna lotniska w Smoleńsku. W uwagach końcowych sprawozdania ze spotkania zapisano m.in.: "strona rosyjska zapewniła, że wszystkie samoloty zostaną przyjęte, a wymagane parametry lotniska wojskowego w Smoleńsku przekażą notą do MSZ RP". W końcowej części notatki wymieniono pozostające do wyjaśnienia kwestie, w tym: "parametry lotniska w Smoleńsku".
Ambasada RP w Moskwie, na prośbę grupy przygotowawczej, przesłała dokumentację lotniska w Smoleńsku do Departamentu Spraw Zagranicznych kancelarii premiera oraz Szefostwa Służby Ruchu Lotniczego 26 marca. Była to dokumentacja z zasobów archiwalnych ambasady z 2009 r.
Raport stwierdza, że w czasie obecności grupy przygotowawczej w Smoleńsku 6 kwietnia podjęta była próba rekonesansu na lotnisku w Smoleńsku przez funkcjonariuszy BOR. Ambasada RP w Moskwie nie została jednak powiadomiona o zamiarze wizytowania lotniska, więc nie mogła wystąpić do strony rosyjskiej o zgodę na wejście na teren lotniska. Funkcjonariusze BOR nie zostali wpuszczeni na teren lotniska przez ochronę.
Celem rekonesansu miała być ocena przygotowania lotniska pod kątem ochrony. Ponieważ w składzie grupy przygotowawczej nie było przedstawicieli 36. splt lub Dowództwa Sił Powietrznych, ocena przygotowania lotniska pod kątem bezpieczeństwa wykonywania operacji lotniczych nie mogła być przeprowadzona. W raporcie podkreślono, że żaden z przepisów regulujących wykonywanie lotów przez 36. splt nie formułuje nakazu wykonywania lotów sprawdzających wyposażenie lotniska lub innej formy rekonesansu.
"Brak rekonesansu BOR nie miał znaczenia"
Na lotnisku w Smoleńsku, przed planowanym lądowaniem prezydenta Lecha Kaczyńskiego, nie było przeprowadzonego przez BOR rekonesansu - poinformowali przedstawiciele komisji wyjaśniającej katastrofę Tu-154M. Jak dodali, nie miało to jednak wpływu na katastrofę.
- Miałoby to wpływ, gdyby ten wypadek nastąpił po lądowaniu i polegał na wrogim działaniu wobec prezydenta - mówił przewodniczący komisji, szef MSWiA Jerzy Miller.
Jak dodał, taki rekonesans, sprawdzenie lotniska, przeprowadza się w przypadku, gdy lotnisko "nie jest lotniskiem czynnym". Zaznaczył, że w takich sytuacjach sprawdzana jest "przestrzeń, w której ma być osoba ochraniana".
Wcześniej Miller powiedział również, że głównymi zadaniami BOR podczas takich wyjazdów jest: bezpieczne dowiezienie osoby ochranianej na lotnisko i umieszczenie jej w samolocie, sprawdzenie samolotu i pasażerów pod względem ewentualnych zagrożeń i zapewnienie ochranianym bezpieczeństwa po wylądowaniu.
"Załoga nie miała uprawnień"
Członkowie załogi Tu-154M, który uległ katastrofie 10 kwietnia zeszłego roku pod Smoleńskiem, nie spełniali kryteriów koniecznych przy takim locie i nie posiadali odpowiednich uprawnień - wynika z raportu komisji szefa MSWiA J. Millera.
"Szkolenie dowódcy statku powietrznego, drugiego pilota oraz nawigatora pokładowego realizowane było w pośpiechu, niemetodycznie i z naruszeniem zapisów dokumentów normujących ten proces" - ocenia raport. Dodaje, że "członkowie załogi pomimo uzyskania formalnych uprawnień, potwierdzonych rozkazami dowódcy jednostki, nie spełniali kryteriów pilota w pełni wyszkolonego i przygotowanego do wykonywania obowiązków na danym stanowisku".
Raport wskazuje, że 10 kwietnia pierwszy pilot "nie miał ważnych uprawnień do wykonywania lotów w charakterze dowódcy samolotów Tu-154M i Jak-40". Także drugi pilot 10 kwietnia "nie posiadał ważnych uprawnień do wykonywania lotów jako drugi pilot samolotu Tu-154M". Odpowiednich uprawnień nie miał nadanych także, według raportu, nawigator. "W dniu wypadku technik posiadał ważne uprawnienia do wykonywania lotów w charakterze technika pokładowego na samolocie Tu-154M" - głosi natomiast raport. Dodaje jednak, że technik miał "niewielkie doświadczenie w wykonywaniu swoich obowiązków na samolocie Tu-154M".
"Większość lotów podczas szkolenia praktycznego wykonana była w bardzo dobrych warunkach atmosferycznych oraz przy wykorzystaniu systemu ILS, co, zdaniem komisji, miało wpływ na poziom wyszkolenia załogi w elementach budowy podejścia do lądowania z wykorzystaniem systemów nieprecyzyjnych" - głosi raport.
Komisja stwierdziła ponadto, że od 2008 r. do dnia wypadku odnotowano aż 125 przypadków wygenerowania sygnałów ostrzegawczych przez system TAWS, w większości przy wykonywaniu podejść precyzyjnych na dobrze oprzyrządowane lotniska komunikacyjne. "Tylko w kilkunastu przypadkach wpisano, że przyczyną generowania sygnałów ostrzegawczych przez TAWS było wykonywanie podejścia do lądowania bez pomocy radionawigacyjnych lub wykonywanie podejścia z widzialnością bez wykorzystania systemu ILS" - wskazano w raporcie.
"Może to świadczyć, że załogi nie znały zasad prawidłowej eksploatacji urządzenia TAWS. Doprowadziło to do wyrobienia nieprawidłowego nawyku ignorowania generowanych przez system TAWS ostrzeżeń" - oceniła komisja.
"Rosjanie nie powinni byli się na to zgodzić"
O locie Tu-154 M do Smoleńska bez "lidera" na pokładzie zdecydował ostatecznie 36. pułk lotnictwa transportowego, a strona rosyjska, pomimo obowiązującego przepisu, to zaakceptowała - podkreślali komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej.
W raporcie dotyczącym katastrofy, polska komisja stwierdziła m.in., że Rosjanie nie powinni byli wydać zgody na lot polskiego samolotu bez rosyjskiego lidera czyli nawigatora znającego lotnisko docelowe.
Jeden z ekspertów Maciej Lasek wyjaśniał, że "ostatecznie o rezygnacji z lidera na pokładzie polskich statków lotniczych państwowych decydował 36. pułk lotnictwa transportowanych". - Strona rosyjska zaakceptowała tę decyzję, pomimo że była ona niezgodna z przepisami wykonywania lotów Federacji Rosyjskiej. W tych przepisach jest zapisywane, że w przypadku wykonywania zgody na przelot, lądowania na lotniskach nie będących lotniskami komunikacyjnymi, a taki był Smoleńsk Północ, obecność lidera warunkuje wydanie zgody na lot - dodał.
Zaznaczył jednak, że w praktyce ten zapis "jest zapisem martwym". - W ubiegłych latach w wielu lotach wykonywanych na lotniska Federacji Rosyjskiej lidera na pokładzie też nie było - dodał. "Kpt. Protasiuk był nadmiernie obciążony"
Według komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej, dowódca załogi Tu-154M był nadmiernie obciążony; tylko on posługiwał się językiem rosyjskim wystarczająco biegle, by porozumiewać się bez problemów z wieżą w Smoleńsku.
Jeden z członków komisji Wiesław Jedynak podkreślał podczas konferencji prasowej, że mimo iż załoga liczyła cztery osoby, to jej dowódca (kpt. Arkadiusz Protasiuk) przejął na siebie większość ról. To on prowadził m.in. rozmowę z wieżą w Smoleńsku, kontrolował działanie urządzeń, nadzorował prace pozostałych członków załogi i wykonywał polecenie kontrolerów.
- Był nadmiernie obciążony - zaznaczył Jedynak. Dodał, że równocześnie pilot nie miał dużego doświadczenia, jeśli chodzi o lądowanie na lotniskach nie posiadających m.in. systemu naprowadzania ILS.
Według komisji, przed wylotem do Smoleńska nie było kłótni kpt. Protasiuka z szefem Sił Powietrznych gen. Andrzejem Błasikiem.
"Załoga nie przygotowała systemu TAWS"
Załoga Tu-154M nie przygotowała systemu TAWS do lądowania na lotnisku spoza bazy danych TAWS, a takim było lotnisko w Smoleńsku, to błąd w szkoleniu - stwierdziła komisja.
- W programie szkolenia nie można się prześlizgnąć tym tematem, to urządzenie ratujące życie - mówił pilot cywilny Wiesław Jedynak.
Jak podkreślił, system TAWS można ustawić tak, aby działał on prawidłowo także na lotniskach nie będących w jego bazie danych - a takim było lotnisko Smoleńsk Północny. Według niego wówczas taki system nie generuje komunikatu "TERRAIN AHEAD". Pilot powinien nacisnąć przycisk "TERRAIN INHIBIT MODE", który anuluje ten pierwszy komunikat.
Tymczasem - jak stwierdziła komisja - kapitan samolotu jednorazowo nacisnął przycisk anulujący ten komunikat, który jednak powrócił po pewnym czasie. Jak podkreślił Jedynak, gdyby kapitan chciał nacisnąć "TERRAIN INHIBIT", musiałby wychylić się ze swego fotela, co dodatkowo utrudniłoby mu prowadzenie zniżającego się samolotu. To jego zdaniem kolejna nieprawidłowość w wyszkoleniu załóg 36. Specpułku. Jego zdaniem, wyszkolenie to jest "nierówne", bo gdy trzy dni wcześniej ten sam samolot leciał do Smoleńska, załoga (wówczas w innym składzie) przygotowała system TAWS do lądowania w Smoleńsku.
"Były trzy rozmowy przez telefon satelitarny"
W trakcie lotu Tu-154M 10 kwietnia 2010 r. zarejestrowano trzy transmisje wykonane za pomocą telefonu satelitarnego: o godz. 5.15, 5.46 i 6.21 czasu moskiewskiego - wynika z raportu komisji Millera.
Według raportu z analizy zapisu dźwięków w kabinie samolotu nie wynika, by "załoga korzystała z telefonu satelitarnego w ciągu ostatnich 30 minut lotu".
Raport podkreśla, że "Instrukcja postępowania personelu pokładowego w samolotach i śmigłowcach 36. specjalnego pułku lotnictwa transportowego" zakazuje używania na pokładzie telefonów komórkowych. "Spośród znalezionych na miejscu wypadku telefonów komórkowych co najmniej 18 było aktywnych (zalogowanych do sieci)" - podaje raport. Jeden należał do członka personelu pokładowego, dwa do pracowników Kancelarii Prezydenta RP, trzy do generałów, w tym dowódcy Sił Powietrznych, a jeden do małżonki prezydenta.
Według raportu w 36. pułku używano nieaktualnej "Instrukcji użytkowania w locie samolotu Tu-154M" w jęz. polskim, stosowanej kiedyś w PLL LOT. Ostatnie zmiany w tej instrukcji wprowadzono w 1994 r.
W raporcie ujawniono ponadto, że 6 kwietnia 2010 r. personel 36. pułku wykonał "zmianę certyfikowanej konfiguracji kabiny pasażerskiej poprzez przebudowę trzeciego salonu z 8 na 18 miejsc". Zmiany nie uzgadniano z producentem samolotu. Zdaniem raportu taka konfiguracja była niezgodna z rosyjska instrukcją eksploatacji Tu-154. Po zmianie samolot był skonfigurowany w wariancie 100 miejsc pasażerskich. W tej konfiguracji wykonywał on loty 7, 8 i 10 kwietnia 2010 r.
Ponadto raport głosi, że 8 kwietnia podczas lotu dyspozycyjnego samolotu Tu-154M na trasie Praga-Warszawa doszło do zderzenia z ptakiem, w wyniku czego została powierzchniowo uszkodzona osłona radaru. "Uszkodzenie to zostało naprawione 9 kwietnia 2010 r. przez nieprzeszkolony w zakresie metod i technik napraw elementów i zespołów lotniczych z materiałów kompozytowych personel 36. splt niezgodnie z wytycznymi instrukcji samolotu" - napisano. Podkreślono, że naprawa nie miała wpływu na zaistnienie katastrofy.
"Gen. Błasik był w kokpicie, ale nie ingerował"
Dowódca Sił Powietrznych gen. Andrzej Błasik w końcowej fazie lotu 10 kwietnia był w kokpicie Tu-154M, ale nie ingerował w działanie kapitana ani załogi - powiedział członek Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego pilot Maciej Lasek.
Jak podkreślił Lasek, komisja stwierdziła, że postawa gen. Błasika "ograniczyła się do roli biernego obserwatora zdarzenia", a z odczytu rejestratorów nie wynika, by ingerował w działania kapitana czy załogi samolotu.
W raporcie Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego (MAK) obecność gen. Błasika w kokpicie uznano za formę presji na załogę polskiego samolotu.
"To był kardynalny błąd dowódcy"
Komenda odejścia wydana przez dowódcę Tu-154 padła za późno - na wysokości 39 m nad poziomem lotniska - poinformował Wiesław Jedynak, członek komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy. Kardynalnym błędem było posługiwanie się wysokościomierzem radiowym a nie barometrycznym - ocenił.
Członek komisji zaznaczył, że od wydania komendy "odchodzimy" do podjęcia przez załogę działań związanych z "odejściem" upłynęło pięć sekund, podczas których samolot w dalszym ciągu się zniżał, a teren przed lotniskiem podnosił się.
- To dowódca statku powietrznego (Arkadiusz Protasiuk) wydał komendę odejścia na drugie okrążenie. Tę komendę potwierdził chwilę później drugi pilot. Dowódca powiedział to wtedy, gdy stwierdził, że wysokość na wysokościomierzu radiowym przekroczyła wartość 100 metrów - powiedział Jedynak.
Jak dodał, wtedy Protasiuk "natychmiast" powiedział "odchodzimy". - Ta wypowiedź została zarejestrowana w momencie, kiedy wysokościomierz radiowy pokazuje 91 metrów. Wysokość wynosiła 39 metrów względem lotniska - powiedział Jedynak.
Jak ocenił Jedynak, załoga powinna przerwać zniżanie i odejść na drugi krąg w miejscu, gdy - według wysokościomierza barometrycznego - samolot przecina wysokość 100 metrów. - Gdyby obserwowała wysokościomierze barometryczne, tak właśnie by zrobiła - powiedział Jedynak, dodając, że był to "kardynalny błąd".
Podczas lotu do Smoleńska, jak stwierdza raport, wpływ na postępowanie załogi miały: brak jednorodnej informacji o pogodzie w Smoleńsku i reakcja zaskoczenia na wiadomość o rzeczywistych warunkach atmosferycznych; niewystarczający poziom współpracy załogi; osobowości dowódcy statku powietrznego - "wysoki poziom inteligencji i współtowarzysząca jej duża skłonność do improwizacji".
"Tym ostatnim czynnikiem można tłumaczyć zachowanie dowódcy statku powietrznego, polegające przede wszystkim na liczeniu na własne możliwości i umiejętności, a także mające związek z niewystarczającym doświadczeniem załogi, czego dowódca musiał być świadomy" - stwierdza raport. "Kpt. Protasiuk szybko zareagował"
Od wydania komendy "odchodzimy" przez dowódcę Tu-154M kpt. Arkadiusza Protasiuka do pociągnięcia za wolant minęło pięć sekund. W ocenie komisji był to bardzo szybki i sprawny manewr - powiedział Wiesław Jedynak, członek komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy.
- Dowódca i tak, w naszej ocenie, postąpił bardzo sprawnie. Udowodnił, że był bardzo sprawnym motorycznie człowiekiem. Od podjęcia informacji, że coś jest nie tak, zareagował bardzo szybko - powiedział Jedynak.
Dodał, że dowódca samolotu zakładał przy tym, że urządzenie automatycznego odejścia zadziała.
- Prawdziwy problem nie polega na tym, żeby skrócić ten czas od komendy "odchodzimy" do pociągnięcia za wolant, tylko żeby tego czasu praktycznie w ogóle nie było. Pilot, który ma świadomość, że wydaje komendę "odchodzimy" i ściąga wolant - to dzieje się właściwie równocześnie, nie ma tego momentu oczekiwania. Tutaj problem polegał nie na czasie pięciu sekund, tylko na tym, że dowódca założył, że samolot odejdzie w automacie, w sytuacji gdy było to po prostu technicznie niemożliwe - powiedział Jedynak.
Jedynak wyjaśnił, że zgodnie z regulaminem wykonywania lotów w lotnictwie wojskowym "dowódca statku powietrznego ma prawo podejść do wysokości minimalnej bez względu na warunki panujące na lotnisku".
- W sytuacji gdy manewr ten wykonywany jest w sposób standardowy, nie niesie on ze sobą żadnego ryzyka - powiedział. Przypomniał, że wcześniej wybierane było lotnisko zapasowe. - Samolot po wykonaniu podejścia do minimalnej wysokości zniżenia z całą pewnością odleciałby na któreś z lotnisk zapasowych - dodał.
Właściwe decyzje, zła realizacja
Załoga Tu-154M podejmowała właściwe decyzje, tylko nie potrafiła tych właściwych decyzji zrealizować - powiedział szef komisji badającej katastrofę smoleńską Jerzy Miller.
- Załoga otrzymała informacje o trudnych warunkach atmosferycznych na lotnisku Smoleńsk Północny. Podjęła właściwą decyzję - poprzez dyrektora protokołu dyplomatycznego zwróciła się do dysponenta - proszę wskazać na które zapasowe lotnisko mamy skierować samolot, bo Smoleńsk Północny jest dzisiaj dla nas nieosiągalny. Niestety dysponent nie podjął decyzji, w związku z czym uniemożliwił odejście załogi na lotnisko z lepszymi warunkami atmosferycznymi - mówił Miller.
Jak dodał, druga decyzja załogi - podejścia próbnego, kontrolnego na bezpieczną wysokość minimalną - też była prawidłowa i nie niosła za sobą żadnego ryzyka, ale - jak zauważył - "w trakcie realizacji posługiwano się niewłaściwym wysokościomierzem".
Według Millera, największą różnicą między lotami z 7 i 10 kwietnia były warunki atmosferyczne w Smoleńsku. - Ten sam samolot, skład załogi częściowo ten sam, te same procedury, te same szkolenia, to samo lotnisko z tym samym wyposażeniem, z tą samą grupą kierowania lotami, jedna drastycznie różna sytuacja - szczególnie trudne warunki atmosferyczne 10 kwietnia. To był ten weryfikator, który narzucił zupełnie inną skalę trudności wykonania tego samego zadania - powiedział Miller.
"Wykroczyli poza standardy bezpieczeństwa"
Załoga Tu-154M reagowała na ekstremalne sytuacje "w sposób daleko wykraczający" poza standardy bezpieczeństwa - wynika z raportu komisji szefa MSWiA Jerzego Millera.
W części raportu dotyczącej analizy psychologicznej działania załogi samolotu zaznaczono, że informacja o bardzo trudnych warunkach atmosferycznych na lotnisku w Smoleńsku, znacznie niższych od minimum załogi i lotniska, nie spowodowała zmiany decyzji o wykonaniu podejścia. Może to "wskazywać, że piloci podejmowali tę bardzo ważną decyzję pilotażową, kierując się nie tyle przesłankami lotniczymi, ile faktem, kogo i w jakim celu przewozili na pokładzie".
"Oczywiste jest, że załoga działała na takim poziomie, na jakim została wyszkolona. Reagowała na sytuacje ekstremalnie trudne w sposób daleko wykraczający poza standardy bezpieczeństwa, ale właśnie te standardy w 36. specpułku uległy poważnemu obniżeniu" - zaznaczono.
Pogoda zaskoczyła kontrolerów lotu
Według komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej, warunki pogodowe, które zmieniły się na lotnisku w Smoleńsku, całkowicie zaskoczyły kontrolerów lotu i doprowadziły do degradacji ich działań.
- W trakcie przeprowadzonej analizy zapisu rozmów i łączności na bliższym stanowisko kierowania lotami, komisja stwierdziła, że osoby funkcyjne, które się tam znajdowały, czyli: zastępca dowódcy bazy, który nadzorował pracę całej grupy kierowania lotami, kierownik lotów i kierownik strefy lądowania wykonywali swoje czynności zgodnie z przepisami obowiązującymi w Federacji Rosyjskiej - powiedział członek Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego pilot Maciej Lasek.
Dodał, że podczas analiz komisja stwierdziła, że warunki pogodowe, które zmieniły się na lotnisku w Smoleńsku, "całkowicie zaskoczyły tę grupę".
- W tym momencie następowała stopniowa degradacja działań grupy kierowania lotami, w szczególności kierownika lotów - podkreślał Lasek. Dodał, że zgodnie z rosyjskimi przepisami miał on bardzo duże uprawnienia co do podejmowania decyzji dotyczących lądowania samolotów. - Część działań kierownika lotów przejął zastępca dowódcy bazy - poinformował.
Załoga wiedziała, jakie są warunki pogodowe
28 minut przed czasem wypadku samolotu załoga otrzymała informację o warunkach pogodowych, mimo to podjęła decyzję o lądowaniu. - Załoga samolotu podjęła decyzję o próbie podejścia lądowania próbnego - raport wskazuje również, gdzie znajdywały się lotniska zapasowe. Komisja podkreśliła, że nie stwierdziła nacisków na dowódcę lotu w celu wymuszenia lądowania na lotnisku Siewiernyj Płn.
"Przyczyną wypadku było zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania, przy nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających wzrokowy kontakt z ziemią i spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg. Doprowadziło to do zderzenia z przeszkodą terenową, oderwania fragmentu lewego skrzydła wraz z lotką, a w konsekwencji do utraty sterowności samolotu i zderzenia z ziemią" - czytamy w raporcie.
"Kierownik strefy lądowania podawał błędne komendy"
Kierownik strefy lądowania podawał załodze błędne komendy - stwierdziła polska komisja badająca katastrofę smoleńską. Komisja ustaliła też, że samolot był sprawny technicznie.
- Odczyt korespondencji radiowej z bliższego stanowiska kierowania lotami i pełna analiza tego odczytu ujawniła, że kierownik strefy lądowania podawał błędne komendy załodze samolotu Tu-154M, podchodzącego do lądowania na lotnisku w Smoleńsku - powiedział członek komisji ppłk Robert Benedict.
Zarówno wtedy, gdy samolot Tu-154M był powyżej ścieżki i obok kursu, jak i wtedy, gdy był poniżej ścieżki, kontrolerzy informowali załogę, że samolot jest na ścieżce i na kursie - stwierdziła polska komisja badająca przyczyny katastrofy smoleńskiej.
Prezentując tę część raportu, członek komisji Wiesław Jedynak (pilot cywilny) analizował działanie załogi Tu-154M lecącego 10 kwietnia 2010 r. do Smoleńska w ostatnich minutach lotu. Wskazał na kilka kluczowych momentów w korespondencji załogi z kontrolerami. Pierwszy - to 10 km od progu lotniska, drugi to 6 km, gdzie ustawia się pierwszą radiolatarnię lotniskową.
Jak mówił Jedynak, gdy samolot był w odległości 10 km od progu lotniska, znajdował się zdecydowanie powyżej ścieżki zniżania. - Dobrze wyszkolony kontroler jest w stanie to stwierdzić - skomentował Jedynak. Poinformował, że z ustaleń komisji wynika, iż mimo to kontroler przekazał załodze: "dziesiąty kilometr, na ścieżce i na kursie". Tymczasem załoga - według Jedynaka - najwyraźniej nie usłyszała informacji kontrolera, że jest na 10-tym kilometrze i nie rozpoczęła zniżania.
- Później kontroler mówi: "odległość: ósmy kilometr, na ścieżce i na kursie". Tymczasem samolot był 120 metrów powyżej ścieżki i 65 metrów na lewo od kursu. Odchylenia nie mieściły się w granicach tolerancji - powiedział Jedynak. Według komisji, załoga zaczęła zniżanie końcowe na siódmym kilometrze, tak że na kilometrze szóstym - gdy samolot osiągnął pierwszą radiolatarnię - był na wysokości 420 metrów względem poziomu lotniska (o 120 m za wysoko) i 125 m na lewo od kursu. - Tymczasem kontroler mówi: jesteście na ścieżce i na kursie - zauważył Jedynak.
Jak podkreślił, w tym momencie załoga sama zorientowała się, że jest za wysoko i rozpoczęła niebezpieczny manewr - zwiększyła prędkość zniżania. - Zwiększenie prędkości zniżania powoduje zarazem obniżenie mocy silników w czasie zejścia - przez co nie jest możliwa szybka reakcja silnika na komendę "odchodzimy" i ściągnięcie wolantu - wyjaśnił Jedynak.
Komisja stwierdziła ponadto, że nawet gdy samolot - z powodu manewru przyśpieszonego zniżania - znalazł się już poniżej ścieżki - kontroler i tak mówił: "na ścieżce i na kursie". "Stracili świadomość sytuacyjną"
Brak samodzielności, unikanie odpowiedzialności, brak decyzji o konieczności zamknięcia lotniska z uwagi na złą pogodę i błędy w precyzyjnym naprowadzaniu Tu-154 - tak raport Millera ocenia pracę kontrolerów lotów ze Smoleńska.
Według raportu unikanie odpowiedzialności, brak efektywnej współpracy oraz należytego wyszkolenia, przeciążenie zadaniowe tworzą wspólny mianownik - i dla załogi Tu-154M, i personelu na wieży.
"Po stronie załogi samolotu najsilniejszymi negatywnymi czynnikami było przeciążenie informacyjne, błędy pilotażowe, słaby poziom współpracy załogi i presja pośrednia związana z wagą realizowanego zadania" - czytamy w raporcie. Po stronie personelu na wieży są to: brak samodzielności w działaniu, unikanie odpowiedzialności, brak jednoznacznych decyzji o konieczności zamknięcia lotniska w związku z utrzymującymi się warunkami poniżej minimum lotniska i błędy w precyzyjnym naprowadzaniu samolotu.
"W obu przypadkach głównym mechanizmem bezpośrednim była utrata świadomości sytuacyjnej (obejmująca rozumienie i przewidywanie sytuacji pilotażowej, orientację co do położenia statku powietrznego i wiedzę na temat możliwych sposobów rozwiązania pojawiających się trudności)" - brzmi konkluzja tego wątku.
W raporcie jest wypis z "Federalnych przepisów lotniczych wykonywania lotów lotnictwa państwowego Federacji Rosyjskiej", które powinni stosować kontrolerzy ze Smoleńska. I tak kierownik lotów ma prawo "samodzielnie podejmować decyzję o skierowaniu załóg na lotnisko zapasowe i przerywać wykonanie zadania przez załogi, w warunkach niezgodności sytuacji powietrznej, meteorologicznej i ornitologicznej z warunkami wykonania zadań lotniczych". Ma też obowiązek - "w przypadku gwałtownego pogorszenia pogody w rejonie lotniska, organizować lądowanie statków powietrznych na swoim lotnisku przy zgodności z minimum załogi lub skierować je na lotnisko zapasowe, a w przypadku wątpliwości odnośnie powodzenia do lądowania, wydać załodze polecenie odejścia na drugi krąg".
Rosyjskie przepisy stanowią też, że "podczas wykonywania lotów zasada ich bezpieczeństwa jest nadrzędna i wszelkie wysiłki obsady osobowej winny być ukierunkowane na jej przestrzeganie". "Zezwala się na przyjęcie statków powietrznych na lotniskach lądowania wyłącznie przy zgodności warunków meteorologicznych na lotnisku z minimum pogody dla dowódców załóg (nie niżej niż minimum lotniska" - stwierdzają te przepisy. Według nich "zabrania się przebywania podczas lotów w miejscach, gdzie znajdują się osoby grupy kierowania lotami, osobom niezwiązanym z kierowaniem lotami".
Według raportu mimo nieprawidłowej realizacji schodzenia przez załogę Tu-154 (spóźnione rozpoczęcie zniżania, za duża wysokość przelotu nad dalszą radiolatarnią, ponad dwa razy większa prędkość pionowego zniżania, zejście samolotu poniżej ścieżki), nikt na wieży nie zareagował na niewłaściwe położenie samolotu względem ścieżki i osi pasa. "Kierownik strefy lądowania przekazywał załodze informacje o prawidłowym położeniu 'na kursie i na ścieżce', co mogło upewniać załogę o poprawnym wykonywaniu podejścia i nie stanowiło ostrzeżenia o konieczności natychmiastowego odejścia na drugi krąg" - głosi raport.
Według niego "z punktu widzenia psychologii zachowań ryzykownych, lepiej byłoby, gdyby nie przekazano żadnych informacji, niż informacje nieprawdziwe". Poczucie realności fizycznego zagrożenia (znacznie silniejsze u załogi niż u personelu na wieży) mogłoby skłonić załogę do wcześniejszego podjęcia decyzji o odejściu - podkreślono w raporcie.
Według niego na wieży "panowała atmosfera dużego napięcia emocjonalnego, a jej kulminacja następowała w czasie podejść do lądowania kolejnych samolotów". Raport podkreśla, że z rozmów na wieży i towarzyszących im emocji "przebija brak zaufania osób funkcyjnych do wiarygodności informacji przekazywanych z Centrum Operacyjnym w Moskwie". "Ta sytuacja, w połączeniu z brakiem decyzji wyższych przełożonych co do skierowania samolotu Tu-154M na lotnisko zapasowe, wprowadzała rozproszenie uwagi Grupy Kierowania Lotami, brak pełnej kontroli nad przebiegiem sytuacji i widoczny niepokój" - stwierdza raport.
"Kierownik lotów nie był w stanie ocenić sytuacji"
Zdaniem raportu, krytycznego dnia kierownik lotów Paweł Plusnin "nie był w stanie kompleksowo, krytycznie i decyzyjnie ocenić sytuacji", a jego rolę stopniowo przejmował płk Nikołaj Krasnokutski, który "czynnie ingerował w proces kierowania lotami". Narastająca atmosfera wysokiego napięcia emocjonalnego oraz niski poziom asertywności wobec przełożonych nie pozwoliły Plusninowi na niezależne podejmowanie decyzji, a - zdaniem raportu - w panujących warunkach "mógł wystąpić do przełożonych z inicjatywą zamknięcia lotniska po drugim nieudanym podejściu samolotu Ił-76".
"Prawdopodobnie istotną motywacją wszystkich osób zaangażowanych w proces decyzyjny było uniknięcie odpowiedzialności za zmianę pierwotnie opracowanego planu. Doprowadziło to nie tylko do braku decyzji o zamknięciu lotniska, ale miało bezpośredni wpływ na proces kierowania lotami" - głosi raport. Według niego brak działań na poziomie centralnym, pomimo wysiłków Plusnina i Krasnokutskiego w celu odpowiednio wczesnego skierowania Tu-154M na lotnisko zapasowe, doprowadził do przyjęcia przez kierownika lotów decyzji załogi samolotu Tu-154M, która nie powinna być zaakceptowana.
Raport podkreśla, że kierownik lotów pytał dowódcę Tu-154M o pozostałość paliwa i lotniska zapasowe, co "świadczy o podjęciu przez niego czynności określonych w procedurze odesłania samolotu na lotnisko zapasowe ze względu na panujące na lotnisku warunki atmosferyczne". Według raportu Plusnin nie znał jednak lotnisk zapasowych dla Tu-154M, jak również dla rosyjskiego Ił-76 - co było niezgodne z rosyjskimi przepisami. Zdaniem raportu nie przekazał on też żadnej załodze trzech przylatujących samolotów informacji o zachmurzeniu oraz widzialności pionowej, pomimo możliwości ich pomiaru na odpowiednich urządzeniach.
Raport przypomina, że Plusnin nie wydał zezwolenia na lądowanie polskiego Jaka-40 i nakazał załodze odejście na drugi krąg. Choć dowódca Jaka-40 wykonał lądowanie, kierownik lotów nie nakazał mu wyjaśnień co do niewykonania polecenia, a lądowanie skomentował słowem "Zuch!". Według raportu i zgodnie z rosyjskimi przepisami Plusnin - ze względu na nienawiązanie kontaktu wzrokowego z tym samolotem i nieotrzymanie informacji o nawiązaniu przez jego załogę kontaktu wzrokowego z pasem, powinien wcześniej nakazać załodze odejście.
Zdaniem raportu Plusnin powinien też wcześniej nakazać załodze rosyjskiego Iła-76 odejście na drugi krąg, a dwukrotnie zezwolił mu na lądowanie w warunkach poniżej minimalnych. "Według świadków, załoga samolotu w trakcie odejścia po nieudanym podejściu wykonała gwałtowny manewr przechylenia na prawe skrzydło, którego końcówka znajdowała się na wysokości około 3-5 m nad płaszczyzną lotniska" - stwierdza raport.
"Nie wiedzieli, że samolot nie odejdzie automatycznie"
Dowódca był przekonany, że samolot odejdzie automatycznie; gdyby załogi ćwiczyły na symulatorach, wiedziałyby, że jest to niemożliwe - powiedział członek komisji Wiesław Jedynak.
Jak dodał, "załogi dowiedziałyby się, że manewr automatycznego odejście na drugi krąg jest niewykonalny w miejscu, gdzie nie ma systemu naprowadzania ILS i wtedy piloci zdani są na to, żeby robić to ręcznie" - podkreślił Jedynak.
Dodał, że kolejnym błędem załogi było obserwowanie przy podejściu do lądowania radiowysokościomierzy, a nie wysokościomierzy barometrycznych.
- Teren przed lotniskiem w Smoleńsku nie był terenem płaskim dlatego też bardzo istotnym elementem była obserwacja przez załogę prawidłowych urządzeń pokładowych. Zasadą elementarną podczas podejść do lądowania, zarówno precyzyjnych jak i nieprecyzyjnych jest korzystanie z wysokościomierzy barometrycznych, a nie radiowysokościemierzy - podkreślał.
Jak dodał, radiowysokościomierz dawał załodze błędne sygnały pokazuje on bowiem tylko odległość do terenu. - Załogę powinna interesować wysokość nad poziomem drogi startowej, na której ma lądować, pokazywana przez wysokościomierze barometryczne - zaznaczył.
Odniósł się także do faktu, że załoga zbyt późno reagowała na komunikat Pull Up. - W momencie gdy samolot przecina ścieżkę zniżania i zbliża się do powierzchni terenu generowany jest komunikat Pull Up. To jest wręcz nakaz przerwania podejścia, załoga bez dalszej analizy powinna zwiększyć moc silników i odejść na kolejne okrążenia - dodał.
Zaznaczył, że właśnie szkolenia z obsługi systemu TAWS powinny być przeprowadzane, gdyż system ten "ratuje życie". Tymczasem - zaznaczył Jedynak - z ustaleń komisji wynika, że program szkolenia w lotnictwie transportowym nie przewidywał szkoleń z TAWS. "Lądowanie w takich warunkach wymaga szkoleń"
Operacja w tak trudnych warunkach, jakie były 10 na lotnisku w Smoleńsku wymagała m.in. wcześniejszych szkoleń na symulatorach i współpracy pomiędzy załogą a kontrolerami - mówił Jerzy Miller.
Jak zaznaczył, wszystkie decyzje podejmowane przez załogę były prawidłowe, ale zabrakło nawyków jak je wykonać "w tak skrajnie trudnych warunkach". Szef MSWiA zaznaczył również, że piloci, którzy siedzieli za sterami Tu-154 M wcześnie lądowali głównie na lotniskach w pełni wyposażonych, z systemem naprowadzania ILS.
Miller zaznaczył, że zachowania pilotów w bardzo trudnych warunkach atmosferycznych można wyćwiczyć jedynie na symulatorze. Dodał, że takie szkolenia pozwalają na nabycie nawyków "jak się zachować, by ratować siebie i pasażerów, nawet w sytuacji, gdy wcześniej popełniło się błąd".
Przewodniczący komisji zwrócił uwagę, że do takiego błędu doszło już na 10 i 8 km, gdy załoga nie rozpoczęła zniżania. To - dodał - spowodowało, że prędkość zniżania na końcu była większa niż powinna.
Miller dodał też, że operacja w takich wypadkach wymagała bezbłędnej współpracy dwóch partnerów załogi i kontrolerów. - Siódmego kwietnia (gdy na lotnisku lądował samolot z premierem) ta współpraca mogła być o mniejszej wadze skutków, nawet jeśli dochodziło do uchybień. 10 kwietnia nie było widoczności ani na 10, ani nawet na 50 metrach - powiedział. Zaznaczył, że wręcz uspakajające komendy kierownika strefy lądowania, że samolot jest na ścieżce i kursie - "były mylące dla załogi".
"Nie było sztucznej mgły"
Na lotnisku w Smoleńsku nie było sztucznej mgły; komisja nie wyjaśniała kwestii alkoholu we krwi gen. dowódcy Sił Powietrznych gen. Andrzeja Błasika, bo to Rosjanie przeprowadzali sekcję zwłok - poinformował szef komisji badającej katastrofę smoleńską Jerzy Miller.
Miller podkreślił też, że przed wylotem samolotu z Warszawy nie było kłótni między dowódcą załogi Tu-154M kpt. Arkadiuszem Protasiukiem, a Błasikiem. - Nie było żadnej kłótni między jakimikolwiek pasażerami i członkami załogi - zapewnił.
Szef komisji powiedział również, że należy twardo przestrzegać zasady tzw. cichego kokpitu - czyli zasady, aby w kokpicie przy podchodzeniu do lądowania nie przebywał nikt, kto nie jest członkiem załogi.
Nie było materiałów wybuchowych
We wraku samolotu nie stwierdzono śladów detonacji materiałów wybuchowych ani paliwa lotniczego. Niewielki pożar objął nieliczne elementy wraku i został zainicjowany w trakcie lub bezpośrednio po zderzeniu z ziemią - wynika z raportu komisji Millera.
Jak czytamy w raporcie komisji pod kierownictwem szefa MSWiA Jerzego Millera badającej przyczyny katastrofy smoleńskiej, podczas oględzin wraku samolotu nie stwierdzono śladów detonacji materiałów wybuchowych ani paliwa lotniczego, nie stwierdzono śladów charakterystycznych dla pożaru przebiegającego w trakcie lotu.
"Niewielki pożar objął tylko nieliczne elementy wraku samolotu i został zainicjowany w trakcie lub bezpośrednio po zderzeniu się samolotu z ziemią" - wynika z raportu.
Jak stwierdzili eksperci, w odległości ok. 2,7 km przed progiem drogi startowej samolot znalazł się poniżej nakazanej ścieżki zniżania, ok. 30 m przed bliższą radiolatarnią samolot znalazł się na tyle nisko, że nastąpił kontakt z pierwszą przeszkodą - końcówka prawego skrzydła uderzyła w wierzchołek brzozy na wysokości około 10 m. Zderzenie to nie spowodowało jednak uszkodzeń mających wpływ na zdolność samolotu do lotu.
Po przebyciu ok. 200 m nad terenem porośniętym trawą samolot zderzył się kępami młodych drzew - zdaniem ekspertów nie jest wykluczone, że w tym momencie powstały pierwsze uszkodzenia wiązek przewodów elektrycznych.
W odległości 855 m od progu pasa, ok. 350 m od miejsca upadku, samolot lewym skrzydłem uderzył w brzozę o średnicy pnia ok. 30 cm. Skutkiem tego uderzenia była utrata części lewego skrzydła, w efekcie czego rozszczelniony został zbiornik paliwowy.
Jak stwierdza raport, zderzenie to spowodowało jednocześnie rozszczelnienie wszystkich trzech instalacji hydraulicznych. Rozerwaniu przewodów hydraulicznych towarzyszył ubytek płynu hydraulicznego z instalacji oraz spadek ciśnienia w każdej z nich.
Po przebyciu kolejnych 200 m samolot zderzał się z konarami drzew o średnicy do 20 cm, które powodowały dalsze uszkodzenia.
W odległości 525 m od progu pasa startowego nastąpiło pierwsze zderzenie samolotu z ziemią, w wyniku którego płatowiec samolotu został porozrywany na fragmenty.
Jak stwierdzili eksperci, w chwili zderzenia z ziemią samolot był w pozycji odwróconej; przód samolotu był lekko opuszczony do dołu. Podmokły teren oraz zarośla wytłumiły energię zderzenia i ograniczyły wielkość pożaru, który wystąpił na miejscu wypadku. "Decydujący wpływ na charakter i rozmiar uszkodzeń konstrukcji miała pozycja, w jakiej znalazł się samolot w ostatniej fazie lotu" - czytamy w raporcie.
Pierwszy kontakt z podłożem miała najsłabsza, górna część samolotu. Poszycie i elementy konstrukcyjne górnej części kadłuba zostały porozrywane i zmiażdżone już w chwili pierwszego uderzenia o ziemię, później dociśnięte podłogą przedziału pasażerskiego, a następnie elementami centropłata, w którym znajdowały się zbiorniki paliwa. Kabina załogi, która znalazła się pod spodem, została zmiażdżona przez elementy kadłuba przemieszczające się po niej.
Pozostałości wraku samolotu zostały rozrzucone na obszarze o szerokości ok. 60 m i długości około 130 m.
Nie zanotowano wstrząsów
Żadne czujniki nie zanotowały dwóch silnych wstrząsów - powiedział szef komisji badającej katastrofę smoleńską Jerzy Miller.
Odniósł się w ten sposób do pytania o wypowiedź szefa parlamentarnego zespołu badającego przyczyny katastrofy smoleńskiej Antoniego Macierewicza (PiS). Powiedział on w czwartek, że według analizy pracującego w USA eksperta, przyczyną katastrofy smoleńskiej były "dwa wielkie wstrząsy", a nie uderzenie o brzozę. - Pan prof. Nowaczyk stwierdził, że - według niego - miały one charakter zewnętrzny w stosunku do mechanizmu samolotu - mówił Macierewicz.
Miller był też pytany przez dziennikarzy, czy komisja przeprowadziła badania, które potwierdziłyby, że "miękka brzoza" jest w stanie przeciąć skrzydło Tu-154M.
- Samolot leciał z prędkością 280 kilometrów na godzinę. Może pan łatwo sprawdzić np. samochodem, co z nim się stanie, jeśli pan z prędkością 280 kilometrów wjedzie w brzozę - odpowiedział szef komisji.
Jak dodał, brzoza nie była pierwszą przeszkodą, którą napotkał samolot. - Pierwsze przeszkody czyniły na tyle nieznaczące szkody w poszyciu samolotu, że nie prowadziło to do zmiany trajektorii lotu, co nie oznacza, że nie pozostawiało żadnych śladów na torze przelotu samolotu - zaznaczył Miller.
Członkowie komisji podkreślali też, że do momentu zderzenia z drzewem "samolot w całości był sprawny i wszystkie elementy w samolocie były sprawne". "Wszystkie fotele były wyrwane z mocowań"
W wyniku wypadku wszystkie fotele pasażerskie w samolocie zostały wyrwane ze swoich mocowań; pierwszy salon pasażerski po oddzieleniu się od kadłuba przemieścił się do przodu o ok. 75 m - wynika z raportu komisji Millera badającej przyczyny katastrofy smoleńskiej.
Jak wynika z raportu komisji działającej pod kierownictwem szefa MSWiA Jerzego Millera, w wyniku wypadku kadłub samolotu został zmiażdżony i porozrywany na drobne fragmenty.
Cała przednia część samolotu w tym osłona radaru, kabina załogi i wyposażenie w tej części kadłuba, zostały zgniecione i porozrywane na małe fragmenty. Przyrządy pokładowe i wskaźniki stanowiące wyposażenie kabiny załogi miały liczne wgniecenia obudów i uszkodzenia szkieł.
Z wyjątkiem końcowej sekcji kadłuba pozostałe fragmenty miały całkowicie rozczłonkowane górne części poszycia zewnętrznego. Zachowały się pogniecione fragmenty podłogi oraz dolnego poszycia samolotu. Nie zachowały się natomiast przymocowane do pozostałości podłogi fotele pasażerskie - wszystkie zostały wyrwane ze swoich mocowań i porozrywane na części. Osłony wewnętrzne ścian kabiny pasażerskiej zostały połamane na drobne fragmenty, kamizelki ratunkowe były porozrzucane w miejscu upadku samolotu.
Pierwszy salon pasażerski po oddzieleniu się od kadłuba przemieścił się do przodu na odległość około 75 m.
Silnik nr 1 (lewy) został oderwany od konstrukcji samolotu. Silnik nr 2 (środkowy) zachował się zabudowany wewnątrz końcowej sekcji kadłuba. Silnik nr 3 (prawy) został oderwany od konstrukcji samolotu i intensywnie zanieczyszczony błotem.
Zachowały się fragmenty wolantów oraz zdeformowane pedały wraz z mechanizmami znajdującymi się pod podłogą kabiny załogi.
Agregaty, przyrządy pilotażowo-nawigacyjne i pozostałe wskaźniki zabudowane w kokpicie zostały zniszczone w znacznym stopniu. Większość przyrządów zachowała się przymocowana do pogiętych elementów tablicy przyrządów.
Samolot wyposażony był w przenośne wyposażenie tlenowe, w skład którego wchodziło 16 przenośnych butli z tlenem. Każda butla tlenowa miała głowicę z dwoma króćcami przyłączeniowymi do masek tlenowych. 14 butli służyło do dostarczania tlenu dla pasażerów, dwie były rezerwowe.
Na miejscu wypadku zostało odnalezionych kilka butli tlenowych oraz pojedyncze, uszkodzone maski. Wszystkie butle były napełnione tlenem. Prawie wszystkie maski uległy zniszczeniu.
Kaseta ochronna z systemu rejestracji parametrów lotu została wyrwana z konstrukcji samolotu. Znaleziono ją w pobliżu miejsca pierwszego uderzenia samolotu o ziemię. Pozostałe rejestratory - poza jednym - odnaleziono wśród fragmentów kadłuba samolotu. Odczytano dane ze wszystkich odnalezionych rejestratorów.
Zabudowane podczas ostatniego remontu radiostacje awaryjne oraz ich systemy antenowe zostały uszkodzone w chwili wypadku w stopniu uniemożliwiającym ich zadziałanie.
"Nie można było ocenić działań ratowniczych"
Materiały, którymi dysponowała komisja, nie pozwoliły szczegółowo ocenić przebiegu działań ratowniczych ani ocenić organizacji akcji ratowniczo-gaśniczej - wynika z raportu komisji szefa MSWiA Jerzego Millera.
W raporcie napisano, że jedynym dokumentem opisującym przebieg akcji gaśniczej i ratowniczej, do którego komisja miała dostęp, jest raport MAK. W raporcie MAK brakuje jednak informacji, na jakiej podstawie sporządzono opis czynności ratowniczych na miejscu zdarzenia.
Z zapisów w raporcie MAK wynika, że na lotnisku w Smoleńsku był lekarz dyżurny (felczer). Pierwszy zespół ratownictwa medycznego przybył na miejsce zdarzenia 17 minut po wypadku; siedem zespołów pogotowia ratunkowego przybyło na miejsce wypadku po 29 minutach.
W raporcie zaznaczono, że materiały te nie pozwoliły szczegółowo ocenić przebiegu działań ratowniczych (w świetle zasad działania podczas wypadku lotniczego); ustalić zakresu przedsięwzięć podnoszących skuteczność akcji ratowniczo-gaśniczej; ustalić stopnia wykorzystania sprzętu ratowniczego użytego podczas akcji ratowniczo-gaśniczej, ani ocenić organizacji akcji ratowniczo-gaśniczej.
Według raportu, pożar powstał po zderzeniu samolotu z ziemią w co najmniej dwóch miejscach, obejmując szczątki samolotu oraz część terenu zadrzewionego. Zaznaczono, że pożar był lokalny i nie rozprzestrzeniał się, bowiem teren był błotnisty, rzadko zadrzewiony, a powietrze wilgotne i wiał słaby wiatr.
W raporcie napisano także, że strona rosyjska nie przekazała pełnych informacji o ilości i rodzaju środków gaśniczych do zabezpieczenia operacji lotniczych na lotnisku Smoleńsk Północny, ze szczególnym uwzględnieniem gaszenia pożaru paliw lotniczych oraz środków użytych w trakcie akcji ratowniczo-gaśniczej.
Polska nie otrzymała informacji, czy jednostki ratownicze do zabezpieczenia operacji lotniczych oraz uczestniczące w akcji ratowniczo-gaśniczej na lotnisku Smoleńsk Północny dysponowały odpowiednim rodzajem i ilością środków gaśniczych do gaszenia pożaru samolotu wielkości Tu-154M.
W raporcie znajdują się fotografie z prowadzonej akcji gaśniczej, jednak - jak napisano - nie mogą one stanowić podstawy do oceny jej przebiegu.
W momencie wypadku w zbiornikach samolotu Tu-154M znajdowało się około 11 ton paliwa.
Raport stwierdza, że konfiguracja samolotu w momencie zderzenia z ziemią nie dawała pasażerom i załodze żadnej możliwości przeżycia wypadku.
"Należy uporządkować status dokumentów"
W raporcie zawarto kilkadziesiąt zaleceń, m.in. dla kancelarii prezydenta i premiera, sejmu i senatu, ministrów obrony i spraw zagranicznych oraz Sztabu Generalnego WP i Dowództwa Sił Powietrznych.
Zgodnie z raportem premier powinien zlecić uporządkowanie statusu dokumentów odnoszących się do specjalnego transportu lotniczego i organizacji lotów o statusie HEAD. Ponadto kancelarie prezydenta, premiera, sejmu i senatu oraz Dowództwo Sił Powietrznych powinny "opracować zasady współpracy w zakresie zamawiania specjalnego transportu lotniczego".
Jak zaznacza raport, należy też "opracować zasady współpracy zamawiającego z organizatorem lotu, które w procesie organizacji specjalnego transportu lotniczego zapewnią organizatorowi ocenę możliwości bezpiecznego wykonania zadania". Szef MSZ wraz z MON powinien z kolei "ustalić procedury pozyskiwania informacji meteorologicznych z lotnisk, nieprzekazujących danych do wymiany międzynarodowej w zakresie niezbędnym do realizacji lotów na ww. lotniska".
Spośród innych zaleceń raport wskazuje m.in., że dowódca Sił Powietrznych powinien sprawdzić prawidłowość nadania uprawnień personelowi latającemu 36. specpułku i opracować nowe zasady szkolenia i nadawania pilotom uprawnień instruktorskich.
"Praktyczne szkolenie instruktorskie powinno być poprzedzone centralnym szkoleniem teoretycznym zakończonym egzaminem. Organem nadającym uprawnienia instruktorskie powinien być Dowódca Sił Powietrznych" - wskazuje raport.
Ponadto raport zawiera jedno zalecenie dla Federacji Rosyjskiej. Chodzi o rozważenie możliwości uzupełnienia zbioru informacji powietrznej Federacji Rosyjskiej i Wspólnoty Niepodległych Państw o informacje "określające sposób planowania i wykonywania lotów poza przestrzenią sklasyfikowaną, w tym procedurę pozyskiwania niezbędnych informacji".
Rodziny ofiar katastrofy zbojkotowały raport
Na prezentację raportu komisji Millera przybyła tylko część z zaproszonych bliskich i rodzin ofiar katastrofy. Ci, którzy się nie pojawili, mają żal, że raport nie został najpierw pokazany rodzinom. Wśród nieobecnych jest Jarosław Kaczyński
Z kolei na ogłoszenie raportu stawili się m.in.: córka Zbigniewa Wassermanna - Małgorzata, żona Przemysława Gosiewskiego - Beata, syn Macieja Płażyńskiego - Jakub i żona Janusza Kochanowskiego - Ewa.
Na prezentacji wniosków nie przybył także premier Donald Tusk. Jak zapewnił rzecznik rządu Paweł Graś, premier ustosunkuje się do raportu na oddzielnej konferencji, by przedstawić swoje decyzje.
"Polscy eksperci powinni spotkać się z rosyjskimi"
Jesteśmy jak najbardziej zainteresowani, aby eksperci polscy mieli możność przedyskutowania wszystkich aspektów badań z ekspertami rosyjskimi - powiedział przewodniczący komisji badającej przyczyny katastrofy smoleńskiej szef MSWiA Jerzy Miller.
- Otrzymałem dzisiaj SMS, dla mnie na razie nieznanego pochodzenia, który wskazywałby zainteresowanie strony rosyjskiej wynikami naszego badania - podkreślił Miller.
Mówił też, że polski odczyt zapisu rozmów z kokpitu Tu-154M jest "o wiele bogatszy" niż rosyjski. Zaznaczył, że strona polska jest gotowa udostępnić go Rosjanom.
Szef MSWiA był pytany o dalsze losy komisji badającej przyczyny katastrofy smoleńskiej, którą kierował. - Komisja jest powoływana na czas konkretnego wypadku lotniczego. Zatwierdzenie przez pana premiera wyników kontroli jest równoznaczne z rozwiązaniem komisji. Czeka nas jeszcze tylko w poniedziałek spotkanie w dowództwie Sił Powietrznych - odpowiedział Miller.
MAK gotowy skomentować polski raport
Międzypaństwowy Komitet Lotniczy (MAK) jest gotów skomentować wnioski polskiej komisji dotyczące przyczyn katastrofy pod Smoleńskiem - poinformowała agencja ITAR-TASS.
Komisja kierowana przez szefa MSWiA Jerzego Millera zakończyła pracę nad raportem 27 czerwca. Wówczas dokument trafił do premiera oraz do tłumaczenia na język angielski oraz rosyjski.
Jerzy Miller, przestawiając 328-stronicowy raport, przypomniał, że komisja pracowała w 34-osobowym składzie. - Jedynym celem badania komisji było ustalenie przyczyn katastrofy - powiedział Miller. Szef MSWiA dodał, że raport nie orzeka o niczyjej winie i podkreślił, że żaden z członków komisji nie przygotowywał lotu do Smoleńska, ani też nie szkolił członków załogi. Przypomniał, że 12 spośród 34 osób zasiadających w komisji jest czynnymi wojskowymi.
- Wynik pracy komisji został przyjęty jednogłośnie i żadna z osób nie złożyła zdania odrębnego w żadnym elemencie ustaleń komisji. Nikt z członków komisji nie był sędzią w swoich sprawach, a obecność wojskowych członków komisji bardzo sobie cenię, bo bez ich udziału praca komisji nie mogłaby się skończyć ustaleniami oddającymi prawdę temu, co było badane - powiedział Miller.
Tu-154 leciał na uroczystości 70. rocznicy zbrodni katyńskiej. 10 kwietnia 2010 roku o godzinie 8.41 czasu środkowoeuropejskiego maszyna rozbiła się w pobliżu lotniska Siewiernyj. Nie przeżył nikt spośród 96. osób znajdujących się na pokładzie w tym również para prezydencka - Lech i Maria Kaczyńscy.