"Załoga Tu-154 ryzykowała". Co ujawnia załącznik nr 2?

Czytaj więcej:
"Wrzucili materiały ws. Smoleńska do sieci. Czego się bali?"

"Komisja stwierdziła bezpośredni wpływ organizacji lotów oraz poziomu wyszkolenia załogi na zaistnienie wypadku" - podkreślono.

Brak monitorowania i reakcji dowództwa 36. specpułku na przekroczenia czasów startowych, norm nalotu i czasów odpoczynku oraz nieskuteczność nadzoru Dowództwa Sił Powietrznych w tym zakresie wskazuje na ignorowanie problemu zmęczenia załóg lotniczych. Działania takie miały wpływ na obniżenie poziomu bezpieczeństwa wykonywania operacji lotniczych przez załogi samolotów Tu-154M - wskazano w dokumencie.

Proces organizacji lotów do Smoleńska

Członkowie komisji opisali także proces organizacji lotów do Smoleńska 7 i 10 kwietnia 2010 r. "Zgromadzona dokumentacja i informacje uzyskane od pracowników instytucji państwowych zaangażowanych w ten proces świadczą, że przepisy zostały sformułowane zbyt ogólnikowo, a brak dodatkowych procedur lub innych dokumentów wewnętrznych w tych instytucjach prowadził do dowolności w realizacji tych zadań" - napisano w załączniku.

Członkowie komisji wskazali na konieczność wprowadzenia przepisów, które precyzyjnie określą etapy organizacji specjalnego transportu lotniczego oraz formy nadzoru nad jego przebiegiem. Jak wskazano, jednym z podstawowych elementów pozwalających na ujednolicenie procesu organizacji powinna być kategoryzacja lotnisk.

"Lista skategoryzowanych lotnisk krajowych i zagranicznych powinna podlegać ciągłej aktualizacji oraz być udostępniona wszystkim Kancelariom uprawnionym do korzystania ze specjalnego transportu lotniczego. Pozwoliłoby to uniknąć sytuacji zamawiania przez dysponenta transportu na lotniska, lub akceptacji lotniska zaproponowanego w zaproszeniu, którego użycie obciążone jest wysokim ryzykiem" - podkreślono.

Podział lotnisk

W załączniku wskazano przykładowy podział lotnisk na kilka kategorii:

- pierwszą grupę mogą stanowić lotniska wyposażone we wszystkie niezbędne do bezpiecznego wykonania lotów urządzenia i usługi (systemy nawigacyjne, służby ratownicze odpowiedniej kategorii, dostępność dokumentacji i usług handlingowych);

- druga grupa to lotniska, które spełniają wymagania lotnisk umieszczonych w grupie pierwszej, ale są lotniskami "trudnymi" z uwagi na położenie, obowiązujące procedury itp. Realizacja lotu na takie lotnisko powinna być poprzedzona dodatkowym przygotowaniem załogi nawet z uwzględnieniem konieczności odbycia sesji symulatorowej, jeśli zostanie uznane to za konieczne;

- trzecią grupę powinny stanowić lotniska, których nie da się zakwalifikować do żadnej z wymienionych grup, w tym lotniska wojskowe, których dane nie są publikowane w powszechnie dostępnych publikacjach AIP (zbiór informacji aeronawigacyjnych);

- dodatkową grupę mogą stanowić lądowiska, chociaż należałoby się zastanowić, czy w lotach zagranicznych operacje na lądowiska powinny być w ogóle prowadzone - napisano.

W załączniku wskazano ponadto, że zgłoszona liczba pasażerów samolotu Tu-154M na loty zarówno 7 jak i 10 kwietnia 2010 r. przewyższała dopuszczalną liczbę miejsc pasażerskich, co spowodowało wykonanie przez 36 specpułk nieuzgodnionej z producentem zmiany konfiguracji samolotu z 90 na 100 miejsc pasażerskich.

"Naruszeniem przepisów była także rezygnacja 36. specpułku z obecności w tych dniach na pokładach samolotów "lidera" oraz akceptacja tej decyzji przez stronę rosyjską" - napisano.

Błędy dotyczące przygotowania załogi do lotu

W dokumencie wskazano także błędy dotyczące wstępnego przygotowania załogi do lotu:

- dowódca 1 eskadry przed wyznaczeniem załogi nie sprawdził ich dopuszczeń, aktualności nawyków pilotażowych, kontroli techniki pilotowania i nawigowania. O doborze nawigatora pokładowego do składu załogi mającej wykonać lot o statusie HEAD zadecydowało posiadanie aktualnej wizy Federacji Rosyjskiej, a nie jego doświadczenie i aktualne uprawnienia, co świadczy o marginalnym traktowaniu tej funkcji w załodze samolotu Tu-154M przez dowódcę eskadry; - wstępne przygotowanie załogi do wylotu do Smoleńska zostało przeprowadzone w trybie indywidualnym. Załoga nie miała możliwości spotkania się w przeddzień wylotu w pełnym składzie w czasie dłuższym niż jedna godzina, co miało wpływ na omówienie wszystkich etapów lotu z uwzględnieniem wykonywanych czynności przez poszczególnych członków załogi oraz uniemożliwiło dowódcy statku powietrznego przeprowadzenie sprawdzenia stopnia przygotowania wstępnego załogi do planowanego wylotu;

- załoga samolotu w trakcie wstępnego przygotowania do lotów korzystała z nieaktualnych kart podejścia lotniska Smoleńsk Północny przekazanych w 2009 r. przez stronę rosyjską do 36. splt (strona rosyjska nie poinformowała o usunięciu środków radionawigacyjnych na pomocniczym kierunku lądowania).

- złożone plany lotu na dzień 10 kwietnia 2010 r. były powieleniem planów z dnia 7 kwietnia na lot do Smoleńska z premierem, gdyż w tym dniu lotnisko Witebsk było czynne i mogło być lotniskiem zapasowym, natomiast zgodnie z AIP FR i WNP, w dniu 10 kwietnia 2010 r. (dzień wolny od pracy) było nieczynne.

- nawigator nie znał języka rosyjskiego w stopniu umożliwiającym zrozumienie lub prowadzenie korespondencji proceduralnej w czasie lotu. "Z powodu późnego powrotu z rejsu do Gdańska oraz potrzeby dodatkowego przygotowania się do lotu w dniu następnym nawigator nie miał zapewnionego minimalnego czasu odpoczynku pomiędzy kolejnymi czasami startowymi (co najmniej 8 godzin)

Wnioski z przygotowania do lotu

Załącznik zawiera także wnioski z bezpośredniego przygotowania do lotu:

- czas bezpośredniego przygotowania załogi (z wyjątkiem technika pokładowego) do lotu był około pół godziny krótszy od nakazanego w wytycznych dowódcy jednostki do tego typu lotów, co miało wpływ na przebieg przygotowania w deficycie czasu;

- z analizy monitoringu lotniska Okęcie wynika, że załoga nie wykonała pełnego przeglądu samolotu. Próba silników samolotu Tu-154M została przeprowadzona bez przedstawiciela komisji oblotów samolotów i śmigłowców.

- odprawa przedlotowa załogi najprawdopodobniej odbyła się na pokładzie samolotu między godz. 4:21 a 4:46. W tak krótkim czasie załoga nie była w stanie zrealizować wszystkich punktów odprawy przedlotowej.

- w przygotowaniu przedlotowym załogi popełniono błędy, gdyż w czasie analizy dokumentacji lotu nie zwrócono uwagi na opracowanie dokumentacji meteorologicznej przez nieuprawnioną osobę, nieczynne lotnisko Witebsk przyjęte w planie lotu jako lotnisko zapasowe oraz przeterminowaną prognozę pogody (TAF) dla tego lotniska.

Wnioski dot. nadzoru nad przygotowaniem do lotu

W załączniku zawarte są także wnioski dotyczące nadzoru nad bezpośrednim przygotowaniem do lotu:

- na skutek niesprawności samolotu Jak-40, nr 045, decyzją jego dowódcy, nieskonsultowaną z organizatorem lotów, do wykonania zaplanowanego rejsu został wykorzystany samolot Jak-40 o nr 044, który był 10 kwietnia 2010 r. samolotem zapasowym dla lotu o statusie HEAD. W tej sytuacji nie było już samolotu zapasowego dla operacji o statusie HEAD;

- kontroler WPL OKĘCIE po otrzymaniu około godz. 5:45 informacji telefonicznej od dowódcy samolotu Jak-40 o lądowaniu na lotnisku Smoleńsk Północny przy warunkach atmosferycznych (podstawy chmur 60 m, widzialność około 2 km) nie przekazał tej informacji DML i Starszemu Dyżurnemu Operacyjnemu COP, pomimo iż warunki te były poniżej minimalnych dla lotniska i załogi samolotu Tu-154M. Obsługa naziemna działała na miarę możliwości

Mimo nieadekwatnej struktury, nieaktualnych przepisów i niedostatecznego wsparcia przełożonych obsługa naziemna w 36. specpułku działała "w miarę możliwości" i nie przyczyniła się do katastrofy - stwierdziła komisja badająca tragedię z 10 kwietnia 2010 r.

Kolejne części tego załącznika są poświęcone: przebiegowi eksploatacji Tu-154M, wyszkoleniu personelu technicznego, przygotowaniu samolotu do lotu w dniu katastrofy, nieprawidłowościom w funkcjonowaniu maszyny od ostatniego remontu, opisowi uszkodzeń samolotu, konfiguracji maszyny w chwili katastrofy, geometrii zderzenia samolotu, ekspertyzom technicznym oraz analizom.

"Podkomisja techniczna stwierdziła, że służba inżynieryjno-lotnicza 36. specpułku, działając w strukturach nieadekwatnych do realizowanych zadań i na podstawie nieaktualnych przepisów, a także przy niewystarczającym wsparciu ze strony nadrzędnych instytucji, wywiązywała się z nałożonych obowiązków w miarę swoich możliwości i jej działanie nie miało wpływu na katastrofę" - napisano w dokumencie.

Jak zaznaczyła komisja, personel techniczny 36. specpułku, który obsługiwał samolot, miał wymagane uprawnienia wydane na podstawie przepisów obowiązujących w dniu katastrofy. Jednocześnie stwierdzono, że były liczne niedociągnięcia w procesie szkolenia obsługi naziemnej. "Wynikały z braku profesjonalnie przygotowanej kadry instruktorskiej do prowadzenia szkolenia" - oceniła komisja.

Podkomisja techniczna stwierdziła, że 10 kwietnia 2010 r., w trakcie bezpośredniego przygotowania tupolewa do lotu personel techniczny 36. specpułku prawidłowo wykonał wszystkie wymagane czynności.

Choć zauważono nieprawidłowości w obsłudze naziemnej maszyny, to nie przyczyniły się one bezpośrednio do katastrofy. Tak samo "odstępstwa od zasad użytkowania samolotu nie spowodowały pogorszenia jego stanu technicznego i nie miały wpływu na katastrofę".

Komisja wymienia też wszystkie niesprawności i wymiany urządzeń dokonane w maszynie od czasu ostatniego remontu - za każdym razem konkluduje jednak, że nie miały one wpływu na katastrofę.

Ekspertyzy techniczne - sporządzone zarówno po polsku, jak i po rosyjsku oraz angielsku - zajmują 258 stron. Kolejne 144 strony to analizy podkomisji technicznej. Sam opis uszkodzeń samolotu w wyniku katastrofy to 28 stron.

Do załącznika do protokołu dołączono też trzy animacje przedstawiające ostatnią fazę lotu przed katastrofą, do której doszło o godz. 8.41. Najdłuższy z filmów zaczyna się po godz. 8.17, kolejny - o godz. 8.37, a najkrótszy - piętnaście sekund przed godz. 8.39. Druga animacja jest po prostu końcowym fragmentem pierwszej, natomiast trzeci film przedstawia Tu-154M z innego ujęcia.

Animacje pokazują trajektorię lotu maszyny, pozycję sterów i manetek oraz wskazania przyrządów, w tym systemu TAWS oraz dwóch wysokościomierzy - radiowego i barometrycznego. Na obraz nałożone są napisy z dialogami z kabiny i wieży lotniska w Smoleńsku; wszystkie rozmowy zostały przetłumaczone na polski.

Na animacjach widać, w którym momencie samolot leci nad ścieżką, kiedy ją przecina, a potem leci pod nią. Można zobaczyć też, jak chwilę po pierwszym ostrzeżeniu systemu TAWS, nagle zmieniają się wskazania wysokościomierza barometrycznego, bo przestawiono w nim ciśnienie.

Po ruchach sterami i manetkami widać, że załoga próbowała rozpocząć wznoszenie zanim samolot zderzył się z drzewem. Można zobaczyć też, że tuż przed uderzeniem w drzewo piloci próbowali je ominąć - stery zostały wychylone mocno w prawo.