Serce kobiety umiera inaczej

Doc. Marek Dąbrowski, szef nowej, przez niego stworzonej kardiologii Szpitala Bielańskiego, nazywa ten stan dewastacją. Martwica, blizna – taki jest krajobraz po zawale. Po ustaniu dopływu krwi serce może wykonać jeszcze około dziesięciu prawidłowych skurczów. Potem niedotleniony fragment mięśnia zaczyna obumierać.

W nekrologu serca winno się napisać: umarło z braku tlenu. Pacjentka doc. Dąbrowskiego, Elżbieta, to 40-latka, którą zawał wyrwał z tygodnia pełnego spraw do załatwienia. Kiedy uderzył, oglądała film w telewizji i wcale nie była ani zestresowana, ani zmęczona. Jak to w niedzielne popołudnie.

Ból się nasilał, ale mąż Elżbiety twierdzi, że najbardziej przeraziła go bladość żony. Ona sama opowiada, że miała wrażenie, jakby coś potwornie parzyło jej płuca. Nie, serca w ogóle nie czuła. Potem pomyślała, że ktoś ją zasztyletował. Jak w kiepskim kryminale. Pogotowie przyjechało błyskawicznie. Odratowana Elżbieta prawie każde zdanie zaczyna od słów: „Do głowy by mi nie przyszło, że mogę mieć zawał”. Na nic się nie leczyła, nie robiła żadnych badań. Nie miała czasu, poza tym była przekonana, że może umrzeć tylko na raka piersi. Tak pisze prasa kobieca.

Również pani Regina, choć o 20 lat starsza, nie przejmowała się swoim sercem. Szczególnie że przeszła na wcześniejszą emeryturę i mogła wraz z mężem cieszyć się wnukami i wycieczkami po Polsce. Gdzie tu miejsce na zawał?

A jednak, również w niedzielne popołudnie, na sygnale zawieziono ją do warszawskiego szpitala MSWiA. Znalazła się pod opieką dr Hanny Rdzanek. Pani Regina wcześniejsze kołatanie lekceważyła. Wszyscy ją uspokajali, że nerwowa była zawsze. A jeśli mammografię ma w porządku, może spać spokojnie.

Danuta Freja, 71 lat, to kolejny niedzielny zawałowiec. Tradycyjnie syn zawiózł ją do domku nad Pilicą. Tam w nocy poczuła promieniujący ból. Jako kobieta po przejściach chorobowych i licznych operacjach pomyślała, że tylko zawału jej brakowało. Pierwszy lekarz dał leki i odjechał. Nie pomogło. Drugi kazał włączyć sygnał w karetce. Kobiecy zawał? Jak go zdefiniować? Czy jest lżejszy, czy cięższy od męskiego? I co najważniejsze – co zrobić, by kobiety uwierzyły, że jest nie mniej groźny od nowotworu?

Doc. Robert Gil, szef kardiologii inwazyjnej warszawskiego szpitala MSWiA, dzieli pacjentki na te młodsze, dla których zawał serca jest jak grom z jasnego nieba (powtarzają w kółko: „Miałam tyle planów”), i starsze, te po 60., które nawet jeśli się nie leczyły, to czuły ucisk „wieńcówki” i wylądowanie na erce traktują jak coś nieuchronnego. Przez otoczenie oceniane były jako zrzędzące. I tyle. –

Jak zwykle w życiu, tak i w chorobach krążenia najlepiej mają średniaki – mówi doc. Gil. – Największe ryzyko to zawał u kobiet młodych lub bardzo starych. Młodsze, kiedy już wyjdą z pierwszego szoku, różnie myślą o przyszłości. Część to optymistki, które zapewniają, że wezmą się za siebie, ale wiele się poddaje, wpada w depresję. Z badań amerykańskich wynika, że po półtora roku od zawału śmiertelność wśród ofiar depresji wynosi 17%. Te, które uwierzyły w życie po życiu, nie muszą tak się bać ponownego ataku.

Tymczasem na oddziałach kardiologicznych nie ma psychologów, towarzyszą tylko osobom czekającym na przeszczep. – Tak naprawdę po zawale kobieta sama dla siebie musi być najlepszym psychologiem – ocenia doc. Gil. W jego klasyfikacji pacjentek jest jeszcze mała, zdumiewająca grupa – osoby, które są oburzone, gdy uda się serce idealnie zregenerować. „Jak to – mówią – śladu nie ma? przecież ja się wybierałam na rentę”.

I najsmutniejsi – osieroceni, którzy jeszcze walczą z losem i mają pretensje. Przecież media podają, że z zawałem się wygrywa. To dlaczego umarła? – W kardiologii zbyt szybko odtrąbiono sukces – ostrzega doc. Gil.

Przekonanie, że serce kobiety choruje inaczej, rodziło się powoli w świadomości lekarzy. W Polsce walczyła o nie dr Jadwiga Kłoś, która w 1997 r. założyła Sekcję Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego „Choroby Serca u Kobiet”. Za najważniejsze uznano dotarcie z informacjami „do maksymalnej rzeszy kobiet”.

Dr Danuta Czarnecka z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego znalazła się w babskiej sekcji w trzecim roku jej istnienia, ale z opowiadań koleżanek wie, że profesorowie trochę z nich kpili, nazywali je „kardiologicznymi emancypantkami”. Teraz jest im wstyd. Tak naprawdę o specyfice kobiecego zawału głośno powiedziano dopiero cztery lata temu na krakowskim sympozjum kardiologicznym. To wtedy opisano Zespół X, czyli nietypowe objawy, lekceważone, jednak często doprowadzające do śmierci. – Europa przeszła podobną drogę jak Polska – od całkowitego bagatelizowania problemów kobiet po spisanie różnic – mówi dr Czarnecka. Najszybciej o kobiecych zawałach zaczęto mówić w Szwecji.

Dziś żaden szanujący się zjazd, także obrady Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, nie obejdzie się bez osobnej sesji poświęconej kardiologii kobiet. Tak będzie i w tym roku, gdy towarzystwo obchodzi 50-lecie. I trudno sobie wyobrazić, że do niedawna badania kliniczne nowych leków przeprowadzano wyłącznie na mężczyznach. Trudno też uwierzyć, że jeszcze dziesięć lat temu kobiety były rzadziej umieszczane na intensywnej terapii.

– Najpierw pacjentka lekceważy objawy, potem zdarzy się, że lekarz coś przegapi, w rezultacie późno trafia do lekarza – tak sytuację ocenia doc. Gil. Kobieca choroba serca jest jak bomba z opóźnionym zapłonem. Do menopauzy chronią hormony, potem, gdy ich poziom zaczyna gwałtownie spadać, sytuacja przypomina miasto, które otworzyło przed nieprzyjacielem wszystkie bramy.

Diagnoza też jest utrudniona. – Kobiecy zawał zakłada różne maski – mówi doc. Gil. – Im pacjentka jest młodsza, tym bardziej wyrafinowana bywa maska. Duszności, mdłości, bóle stawów – to naprawdę nie są typowe objawy.

Z miażdżycą kobieta radzi sobie lepiej. Tyle że choroba jest u niej podkradaniem, osłabianiem. Kiedy się ujawni (z powodu ochrony hormonalnej kobiety chorują dziesięć lat później niż mężczyźni), naczynia są przeżarte jak rdzą. – Często bywa, że tętnice kobieta ma zdrowe – mówi dr Danuta Czarnecka. – Za to w fatalnym stanie są małe naczynia. To cecha charakterystyczna dla tej płci.

Doc. Gil mówi o teorii mozaikowej przyczyn – środowisko, zaprogramowanie genetyczne, ale także sytuacja życiowa, a więc liczba dzieci, urodzonych w dłuższych przerwach, nieobciążających organizmu. – Niewątpliwie jednak dziedziczymy skłonność do zawałów – mówi doc. Gil. – Dlatego tak ważne jest sakramentalne pytanie, czy w rodzinie ktoś chorował na serce.

Dr Tadeusz Dryjański z łódzkiego szpitala MSWiA z listy wielu przyczyn wyławia palenie. Właściwie wszystkie jego pacjentki palą i zaczyna odnosić wrażenie, że dziś to kobiecy nałóg. Młode kobiety z problemami sercowymi to te, które zignorowały ostrzeżenie, że przy antykoncepcji hormonalnej obowiązuje zakaz palenia. W czasie palenia tlenek węgla wypiera z krwi niezbędny sercu tlen. Powoduje również zwężenie tętnic, przyspiesza pracę serca. Palaczki mają więcej białych krwinek i płytek krwi, co sprzyja przedwczesnemu tworzeniu się blaszek miażdżycowych.

Diagnozowanie serca kobiety jest tak samo trudne jak upewnienie się o jej miłości. Pułapką może być EKG z testem wysiłkowym. Serce kobiety, właśnie tak obciążone, potrafi oszukiwać i sygnalizuje problem wyolbrzymiony. Dlaczego? – Naczynia kobiece silniej reagują na stres związany z wysiłkiem, bardziej się kurczą i utrudniają przepływ krwi. Stąd wrażenie zatkania – tłumaczy dr Czarnecka. Dopiero bardziej wyrafinowane metody: echo serca, tomografia komputerowa oceniająca tętnice rozwieją wątpliwości. Jednak tomografia jest droga (ok. 500 zł) i dlatego zalecana dość rzadko. Kolejne badanie, już inwazyjne, to koronarografia, czyli wprowadzenie do aorty kontrastu pozwalającego ocenić jej stan.

EKG, do niedawna wyrocznia w kardiologii, może być największym fałszem dla obu płci. Zapis pokazuje zaburzenia zachodzące tylko w czasie badania. – Można wyjść z zabiegu i za godzinę mieć zawał – mówi dr Czarnecka. Dziś EKG nie może być jedynym badaniem określającym stan serca.

Kardiolodzy z zazdrością przyglądają się onkologom, którzy wyćwiczyli w kobietach kilka zachowań. Coraz więcej pań robi mammografię i cytologię. – W kardiologii sprawa jest bardziej skomplikowana, nie ma mowy o jednym badaniu. Jednak namawiałbym panie po czterdziestce, by raz do roku zrobiły wysiłkowe badanie EKG, przeprowadzone na bieżni lub specjalnym rowerze, echo serca i pomiar lipidów. To da obraz sytuacji – mówi doc. Gil.

Niestety, kardiolodzy nie znają kobiety, która spełniałaby te warunki. – Mit nowotworu jest skuteczny, choroby układu krążenia są lekceważone – potwierdza prof. Zdzisława Kornacewicz-Jach z Kliniki Kardiologii Pomorskiej AM. – Wieńcówką jakoś trudno kobiety nastraszyć.

Na beczce prochu siedzą chore, które określa się jako „grupę ze stabilną chorobą wieńcową”. Nie wykonuje się u nich koronarografii, bo nie ma pilnej potrzeby, więc nie wiemy wszystkiego o stanie ich tętnic wieńcowych. Badanie to, należące do inwazyjnych, pozwala bezbłędnie zlokalizować miejsce, gdzie tętnica jest przewężona. Tymczasem niekiedy wystarczy infekcja wirusowa, zapalenie przyzębia, by odczepiła się blaszka miażdżycowa i zablokowała tętnicę. – Serce kobiety gorzej reaguje na nagłe niedokrwienie, jest gorzej wytrenowane, bo ma przez całe życie mniej wysiłku fizycznego – podkreśla Marek Dąbrowski. – I dlatego jest bardziej bezradne w tak trudnej sytuacji. Ale też jest sprytniejsze, potrafi kombinować.

Kardiolodzy narzekają na brak porozumienia z ginekologami. Nie wszyscy koledzy z tej branży wzięli sobie do serca oficjalne stanowisko Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, zalecające, by każdą kobietę leczyć indywidualnie. By szczególnie hormonalna terapia zastępcza, traktowana jako lek na całe zło, jakim jest menopauza, przypominała sukienkę uszytą na miarę. HTZ zwiększa, jak to określa doc. Robert Gil, „pogotowie zakrzepowe krwi”. – Nikt dziś nie zaleca HTZ jako zapobiegającej chorobie wieńcowej – mówi prof. Zdzisława Kornacewicz-Jach. Doc. Gil uważa, że HTZ bywa nadużywana. Najwięcej kobiet z problemami serca trafia do niego w pierwszym roku uzupełniania hormonów. Później skłonność do zawałów maleje. – Sądzę, że ginekolodzy powinni kierować kobiety na konsultacje do kardiologów. Nie wystarczy ustne zapewnienie „nic mi nie dolega”. Wolałbym pacjentkę widzieć wcześniej, a nie dopiero gdy są powikłania – twierdzi doc. Gil.

Dr Danuta Czarnecka, która habilitację ma właśnie z HTZ w kontekście chorób serca, stara się sprawiedliwie ocenić metodę. Uważa, że nie należy jej przekreślać. Jeśli nie ma czynników ryzyka (znowu pojawiają się: palenie, nadwaga i nadciśnienie), to starannie dobrana będzie dla kobiety korzystna. Także dla jej serca. Dr Czarnecka przypomina też, że duże zachodnie badania dotyczyły kobiet z problemami zdrowotnymi, które nigdy nie powinny dostać hormonów. Jeśli je zażywały, doszło do powikłań.

Zawał. Najważniejsze jest szybkie odblokowanie tętnicy. Uważa się, że do trzech godzin można próbować rozpuszczać zator lekami, później zostają już tylko metody inwazyjne, nazywane „na sucho”, czyli angioplastyka – udrożnienie, po którym można wstawić jeszcze stent, rewelacyjne rusztowanie zapobiegające kolejnemu przewężeniu. To lekarz pogotowia jako pierwszy podejmuje decyzję, gdzie zawieźć chorą – czy wystarczy leczenie zachowawcze, czy konieczna będzie właśnie angioplastyka.

40-letnia Elżbieta trafiła na hemodynamikę. Tętnica została przetkana, udało się odwrócić proces wyniszczający serce. – Gdyby znalazła się na zwykłym oddziale, cały zawał zostałby, jak my to określamy, „przerobiony”, ze wszystkimi jego konsekwencjami – mówi doc. Marek Dąbrowski. – Bardzo często leki nie działają i zakrzep się nie rozpuszcza. Zdarza się także, że dochodzi do powtórnego zamknięcia tętnicy. Wtedy możliwy jest skrajny scenariusz, gdy konieczny okazuje się przeszczep, a chory staje się inwalidą sercowym, wyrzuconym za burtę – dodaje doc. Dąbrowski. Oczywiście, wszystko zależy od umiejscowienia zawału. Pani Elżbieta miała ten najgorszy. Zamknięcie tętnicy w jej początkowym odcinku. Mogła nie przeżyć.

Również panią Reginę uratowano w ten sposób. Ostrożnie siada na łóżku, wsłuchuje się w coraz posłuszniejsze serce. Pierwsza godzina po zawale nazywana jest złotą. Wtedy można zdziałać najwięcej. Sukces jest możliwy do szóstej godziny. Po 12 godzinach nie ma co zawału „otwierać”, jak mówią kardiolodzy, trzeba ingerować lekami.

W Polsce działa 68 pracowni hemodynamiki, gdzie można mechanicznie udrożnić zatkane naczynie. Wszystkie są usytuowane przy dobrych oddziałach kardiologicznych. To wystarczy, chorych można zwozić z terenu. Byleby lekarze mieli świadomość, kiedy jest konieczna kardiologia interwencyjna. Wielkim przełomem stało się wprowadzenie całodobowych dyżurów w pracowniach hemodynamiki. Wreszcie można było mieć zawał po godz. 18.

Jednak pomysły na oszczędzanie w służbie zdrowia bywają dziwaczne. Zagrożona była pracownia hemodynamiki łódzkiego szpitala MSWiA. Jako zbyt droga została wysłana na urlop. Na szczęście od października będzie znowu działać i ratować ludzi.

Ale kardiolodzy z największą dumą mówią o Polkardzie, czyli narodowym programie, który pozwolił dobrze wyposażyć polską kardiologię. Udało im się to, o czym onkolodzy tylko marzą – ich potrzeby są skatalogowane i realizowane. Polkard jest sukcesem, ale ciągłą porażką kardiologii jest niemożność przekonania Polaków, że o serce trzeba dbać jak o samochód (to do mężczyzn) i fryzurę (to do kobiet). Niestety, najczęściej serce leczymy sami. Kropelki, tabletki. Wszystko to, co można dostać bez recepty, długo zastępuje fachowe badania i zalecenia.

Branie tabletek na nadciśnienie to nudny codzienny rytuał. Kobiety nagminnie przerywają kurację, gdy tylko ciśnienie się ustabilizuje. A przecież jego kolejny skok może być zabójczy. Poza tym pacjentom kardiologicznym w kółko proponuje się profilaktykę. Tymczasem na hasło „zdrowy styl życia” większość reaguje śmiechem. I prosi o tabletki. W tym momencie kumulują się czynniki sprawcze. Poza złymi genami, jeszcze gorszym cholesterolem i paleniem są także stresy, których wyeliminować się nie da, no i siedzący tryb życia.

Czy serce kobiety leczy się inaczej? Kardiolodzy odpowiadają, że rzadziej stosuje się by-passy. Kobiece kłopoty z sercem zaczynają się przeważnie później, kiedy ogólny stan naczyń jest kiepski i są one kruche. Nie nadają się do takiej operacji. Poza tym standardy leczenia są takie same dla obu płci. Doc. Gil pamięta czasy, gdy niektórzy uważali angioplastykę za zbyt gwałtowną dla kobiet mających kręte, wąskie naczynia. Jednak to już przeszłość. Zdarza się natomiast, że nie można u nich zastosować koronarografii, gdy naczynie zniszczone jest nie w jednym miejscu, ale w kilku. Jednak największym problemem przyszłości staną się ludzie, których uratowano i teraz żyją z uszkodzonym mięśniem. – Jak podtrzymać te złamane serca? – to pytanie tylko pozornie jest melodramatyczne. Z badań amerykańskich wynika, że kobiety trochę inaczej reagują na leki, np. gorzej na aspirynę, ale lepiej niż mężczyźni na tzw. betablokery.

Doc. Robert Gil wrócił rozczarowany z obrad Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Nie ma przełomu na miarę stentów, wynalazku, który pozwolił rozszerzyć tętnice i – co najważniejsze – utrzymać je w takim stanie. Widać za to, że liderem jest kardiologia inwazyjna. W tyle zostali „zwykli” kardiolodzy i kardiochirurdzy. – Jeśli człowiek ma do wyboru naprawę silnika albo jego wymianę, zawsze wybierze pierwsze rozwiązanie – komentuje doc. Gil, który w PTK przewodniczy sekcji kardiologii inwazyjnej.

Doc. Marek Dąbrowski nie lubi słowa przełom. Jest złudne. Tak naprawdę wielkie wynalazki mają długą drogę, którą muszą pokonać do zwykłego szpitala. Przykładem może być zastosowanie aspiryny w odpowiednich dawkach. Przez lata bożkiem była nitrogliceryna, którą podawano w każdej krytycznej sytuacji. Przestawianie się trwało latami.

Kobiety są lepszymi dawcami serca, bowiem dłużej pozostaje ono w dobrej kondycji. I dlatego mogą być dawcami do pięćdziesiątki, podczas gdy mężczyźni tylko do czterdziestki. Jednak gdy konieczny jest przeszczep, kobieta może dostać mięsień każdej płci. Właśnie dzięki przeszczepowi żyje Milena, 30-latka, której serce odmówiło posłuszeństwa po porodzie.

Doc. Marek Dąbrowski nie martwi się o Elżbietę. Ledwo wypisano ją ze szpitala, wróciła z pytaniem: „Jak mam dalej żyć?”. Jednak większość pacjentek znika. Z powrotem sprowadza je dopiero kolejny zawał. Może za niechęcią do leczenia kryje się samotność? Z opieki psychologa mogą skorzystać pacjenci w podwarszawskim Instytucie Kardiologii. Jeśli chory pesymistycznie ocenia swój stan i nie ma żadnej motywacji do rehabilitacji, lekceważy także zalecenia lekarskie.

Pacjentki Instytutu Kardiologii trafią także do prof. Ryszarda Piotrowicza z Kliniki Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej, inicjatora pierwszej w Polsce poradni problemów życia intymnego osób z chorobami układu krążenia. Prof. Piotrowicz podkreśla, że radość i relaks następujący po akcie miłosnym sprzyjają sercu. Trzeba tylko przestać się bać. – Kobiety przechodzą swoją własną rehabilitację, dobiera się im inny wysiłek – wyjaśnia, ale zaraz dodaje, że praca z nimi to poruszanie się po grząskim gruncie. – Nie mają motywacji, po wyjściu ze szpitala zapadają się pod ziemię, nie mają świadomości zagrożenia. Według prof. Piotrowicza, przyczyna takiego zachowania jest prozaiczna: – Większość pacjentek nie ma samochodu. Mężczyzna podjedzie na zajęcia, dla niej, autobusami, to cała wyprawa.

Z punktu widzenia rehabilitacji upadają mity o sile wewnętrznej kobiet. W zderzeniu z zawałem psychika kobiety okazuje się krucha. Pacjentka się załamuje albo ucieka w samooszukiwanie, że nic się nie stało, w czym podtrzymuje ją rodzina, niezadowolona, że mama się pieści. Oba pomysły są zgubne.

O wiele lepsze zdanie o kobietach ma prof. Kornacewicz-Jach. W Szczecinie przeprowadza się ankiety wśród kobiet w wieku okołomenopauzalnym. Jest ich 23 tys. – Są na pewno bardziej zdyscyplinowane od mężczyzn – zapewnia prof. Kornacewicz-Jach. Jedno jest pewne – najgorsze równouprawnienie, jakie mamy, to właśnie w chorobach serca. Polki, przynajmniej od 1989 r., żyją jak mężczyźni. I tak samo umierają. Na serce, o którym nic nie wiedziały, często ze świetnym wynikiem cytologii i mammografii.

Tymczasem zawał długo zbiera siły, uderza najczęściej w poniedziałek, gdy sercu pomimo weekendu nie udało się zebrać do życia. Trudne bywają też soboty i niedziele, bo właśnie wtedy organizm się nie broni. Kolejny na liście jest piątek. Nie udało się dotrwać do końca tygodnia. Ulubiona pora zawału to świt.

* Rysopis serca* Serce kobiety waży 220 g, mężczyzny 300 g. Jest wielkości pięści. Nie leży po lewej stronie, ale pośrodku klatki piersiowej, pomiędzy płucami a mostkiem. Jest wilgotne, gładkie i lśniące. Dobry rytm to 70 skurczów na minutę, wtedy do naczyń wtłaczanych jest 5 l krwi. Przy skurczu serce kobiety wyrzuca do aorty ok. 60 ml krwi, mężczyzny – 70 ml. Tak samo wyglądają zastawki w sercu kobiety i mężczyzny, choć u kobiet trzy razy częściej stwierdza się anomalię polegającą na wypadaniu płatka.

Typowe sygnały niewydolności to:

1. duszność podczas codziennych zajęć lub w nocy
2. szybkie uczucie zmęczenia
3. kaszel pojawiający się w pozycji leżącej
4. obrzęki kostek, podudzi i rąk
5. niespodziewany ucisk w klatce piersiowej

U kobiet częściej niż u mężczyzn pojawiają się:

1. ból barku lub w okolicy krtani
2. ból w nadbrzuszu i sensacje żołądkowe zimne poty, bladość

Wszystkie objawy częściej występują w spoczynku.

Iwona Konarska