Obowiązkowe szczepienie na COVID-19. Bajka czy przyszłość?

W Polsce obowiązkowo szczepimy m.in. na gruźlicę, krztusiec czy polio, czyli ostre nagminne porażenie dziecięce. To choroby, które łatwo przenoszą się z jednej osoby na drugą i są niebezpieczne dla zdrowia i życia.

Wypisz wymaluj koronawirus.

Czy COVID-19 znajdzie się na tej liście? A może powinniśmy liczyć na to, że Polacy posłuchają głosu rozsądku i sami z dobrej woli się zaszczepią?

Eksperci nie mają pewności, jakie rozwiązanie jest lepsze [1, 2, 3]. Takie, które zapewni w efekcie większą wyszczepialność, czyli podanie szczepionki jak największej liczbie osobników w danej populacji. A o to tu przecież chodzi. Kluczowe pytanie brzmi więc:

Dowody naukowe (i to w dużej liczbie) wskazują, że wprowadzenie obowiązku szczepień ma sens. Z analiz statystycznych prowadzonych przez badaczy z Yale Institute of Global Health wynika, że obowiązkowość szczepienia istotnie poprawia wyszczepialność, a także znacząco zmniejsza zachorowalność na takie choroby, jak krztusiec czy odra [4].

Innymi słowy, jeżeli porównamy europejskie kraje, w których profilaktyka tych chorób była dobrowolna, z tymi państwami, w których była ona obowiązkowa, to wyjdzie nam, że w krajach z obowiązkiem szczepiennym więcej ludzi przyjęło zastrzyk i mniej osób zachorowało. Czy to oznacza, że liczby przemawiają na korzyść obowiązkowego szczepienia przeciw COVID-19? I tak, i nie. Pod względem medycznej skuteczności - jak najbardziej. Pozostaje jeszcze czynnik ludzki.

Specjaliści zajmujący się zdrowiem publicznym ostrzegają, że przy każdym nowym szczepieniu reakcja społeczeństwa może się różnić od postawy, którą przyjmowano w odniesieniu do poprzednich iniekcji profilaktycznych [4]. To, że dane potwierdzają wzrost wyszczepialności na krztusiec po wprowadzeniu obowiązku, niekoniecznie oznacza, że analogiczny efekt uzyskamy, jeśli podobne rozwiązanie zastosujemy w odniesieniu do COVID-19.

Według wielu epidemiologów przed podjęciem decyzji powinniśmy możliwie dokładnie przeanalizować, czy prawne nakazanie przyjęcia szczepienia nie wywoła efektu odwrotnego od oczekiwanego [1, 2, 3]. Już teraz obserwujemy ruchy "wyzwolonych", którzy odmawiają noszenia maseczki w imię błędnie rozumianej, rycerskiej walki o wolność jednostki. Czy więc – jeśli wprowadzimy obowiązek szczepienny – nie obudzimy tylko radykalizacji ruchów antyszczepionkowych?

Część ekspertów uważa, że antyszczepionkowe postawy w odniesieniu do COVID-19 to raczej "hałaśliwa mniejszość", której nie należy się obawiać [5]. Należy jednak pamiętać, że - jak wynika z ostatnich badań przeprowadzonych przez SW Research - aż 38,1 proc. Polaków nie podjęła jeszcze ostatecznej decyzji - czy, jeśli szczepionka będzie dostępna, dobrowolnie ją przyjmie, czy też nie [6]. To oznacza, że duża część populacji nie ma jeszcze wyrobionej opinii na temat szczepienia, a tym samym - jest bardzo podatna na ewentualne wpływy z zewnątrz. Czy - jeśli szczepienie stanie się obowiązkowe - grupa ta przekona się do społecznej odpowiedzialności i podwinie rękaw, czy też da się zakrzyczeć populizmowi i wątpliwej retoryce trolli internetowych?

I czy wobec pandemii w skali globalnej w ogóle prywatne przekonania powinny mieć znaczenie?

Dane z poprzednich epidemii na świecie pokazują, że szczególne sytuacje wymagały szczególnych środków. Kiedy w 1963 r. we Wrocławiu wybuchła epidemia ospy prawdziwej, całe miasto odcięto kordonem sanitarnym, podejrzanych o kontakt z chorymi umieszczano w izolatoriach i zaszczepiono 98 proc. mieszkańców. Podjęto tak sprawne i drastyczne działania, że - mimo iż Światowa Organizacja Zdrowia szacowała, że epidemia wygaśnie dopiero po dwóch latach - udało się ją zdławić w ciągu zaledwie dwudziestu pięciu dni [7].

Jednak przytoczona powyżej sytuacja nie jest tożsama z aktualną. Po pierwsze, epidemia ospy była bardzo ograniczona terytorialnie, a obecna pandemia jest już rozpowszechniona po całym kraju i świecie. Po drugie - tempo działań od samego początku epidemii ospy było wręcz nieprawdopodobne, zaś w przypadku COVID-19 większość decyzji podejmowano niespiesznie. Po trzecie - część działań podjętych w latach 60. we Wrocławiu miało naprawdę drastyczny charakter (na przykład rekwirowano pojazdy z lokalnych przedsiębiorstw, aby przeznaczyć je do przewożenia zarażonych osób) i dziś nie miałyby racji bytu.

Najważniejsza różnica jest jednak taka, że obecne społeczeństwo jest inne niż społeczeństwo sprzed sześciu dekad. Eksperci zwracają uwagę, że wszelkie działania, jakie będą podejmowane w odniesieniu do zdrowia publicznego, muszą być ukierunkowane na cel, a tym – jak już wspomniano - jest jak największa wyszczepialność. Z części badań wynika natomiast, że zaostrzanie prawa regulującego obowiązkowe szczepienia może wprawdzie zwiększać odsetek osób zaszczepionych, ale może też prowadzić do radykalizowania działań ruchów antyszczepionkowych [8, 9]. Co zatem robić?

Choć obecna sytuacja jest pod wieloma względami bezprecedensowa – to jednak w wielu krajach stosowano już różnorodne taktyki, których celem miał być wzrost świadomości na temat profilaktyki oraz poprawienie odsetka wykonanych szczepień. Część z dotychczasowych rozwiązań skupiała się na motywowaniu negatywnym. Na przykład na wprowadzeniu obowiązkowych szczepień u wszystkich pracowników, zgodnie z zasadą: "no shot, no job" (nie ma zastrzyku, nie ma pracy). Jest tak m.in. w niektórych amerykańskich szpitalach).

Czy w Polsce byłoby to możliwe i… zasadne? Art. 2221 Kodeksu Pracy głosi, że "w razie zatrudniania w warunkach narażenia na działanie szkodliwych czynników biologicznych pracodawca stosuje wszelkie dostępne środki eliminujące narażenie, a gdy to niemożliwe – ogranicza jego stopień, korzystając z osiągnięć nauki i techniki". Nie wszyscy prawnicy są jednak zgodni z tym, że taka podstawa prawna jest wystarczająca [11].

W niektórych krajach zachęty do profilaktyki szczepiennej działały w odmienny sposób. Na przykład w Australii wprowadzono program "no jab, no pay" (nie ma kłucia, nie ma kasy), w ramach którego rodzice, którzy zaszczepili swoje dzieci, mogli liczyć na finansowe benefity dla nich, natomiast ci, którzy nie spełnili tego obowiązku, nie otrzymali świadczenia. Raporty wykazały, że działanie to doprowadziło do wzrostu wyszczepialności o ponad 170 tysięcy dzieci w ciągu jednego roku [9]. Z drugiej jednak strony wykazano, że po wprowadzeniu tych rozwiązań rodzice o postawach antyszczepionkowych pod wieloma względami zradykalizowali swoje działania [9].

Alternatywą jest pozytywne motywowanie obywateli, żeby się szczepili. Jeden z pomysłów skupia się na wprowadzeniu ulg podatkowych. Zasada miałaby być prosta: szczepisz się – płacisz mniejszy podatek [12]. Brakuje jednak wystarczających dowodów naukowych, które potwierdziłyby skuteczność takiego rozwiązania w skali całej populacji. A może zachęta do szczepień powinna opierać się na znacznie prostszych zasadach.

Na przykład – jeśli chcesz wziąć udział w dużym wydarzeniu sportowym, koncercie, festiwalu – musisz okazać dowód aktualnej immunizacji [5]. W ramach tego pomysłu obowiązek weryfikowania aktualności szczepień byłby nałożony odgórnie. Innymi słowy na każdej imprezie masowej organizator miałby obowiązek sprawdzać pod tym kątem uczestników wydarzenia. Inne koncepcje skupiają się raczej na rozwiązaniach oddolnych i na wyposażeniu przedstawicieli biznesu w odpowiednie narzędzia, na przykład: jeśli chcesz skorzystać z usług gastronomicznych, pójść do kina czy teatru – miej przy sobie dowód zaszczepienia, bo właściciel danego lokalu może sam zadecydować o wpuszczaniu tylko tych osób, które poddały się immunizacji [5].

Część specjalistów uważa [5], że szczepienie powinno być obowiązkowe, ale tylko dla przedstawicieli niektórych branż. I nie chodzi tu tylko o medyków, ale o tych wszystkich pracowników, którzy uczestniczą w procesie dostarczania obywatelom zasobów niezbędnych do przeżycia – takich jak żywność. Przy takim rozwiązaniu obowiązkowe szczepienia dotyczyłyby na przykład pracowników sklepów spożywczych, restauracji, barów czy kawiarni. W odniesieniu do wielu z nich już teraz istnieją pewne regulacje sanitarne (jak posiadanie tzw. książeczki sanepidowskiej).

Niektóre pomysły dotyczące wprowadzania szczepień kładą największy nacisk na przemieszczanie się ludności. Takie rozwiązania działałyby w myśl zasady – chcesz podróżować – musisz się zaszczepić. Już teraz część państw wymaga przed wjazdem aktualnego badania w kierunku SARS-CoV-2, więc rozwiązanie to mogłoby zostać rozszerzone lub zmienione na certyfikat szczepienia. Wpływ na wymogi epidemiologiczne mogą mieć również przedsiębiorstwa. Przykładowo linie lotnicze Emirates nakładają obowiązek okazania aktualnego badania na wszystkich pasażerów chcących wsiąść na pokład lotu z Dubaju lub do Dubaju [13].

Ale co jeśli szczepienie nie zapewniałoby trwałej odporności? Według ekspertów to nie powinno stanowić dużego problemu – w końcu szczepienia przeciw grypie też należy powtarzać co sezon, więc analogiczne postępowanie moglibyśmy wdrożyć w odniesieniu do COVID-19. W takim wypadku – certyfikaty szczepienia należałoby odświeżać na przykład każdej jesieni [5].

Pomysłów, jak zaszczepić populację świata, jest wiele. Co więcej, część ekspertów uważa, że nic nie stoi na przeszkodzie, by stosować wszystkie te rozwiązania - równolegle lub… po kolei.

Rekomendacje przygotowane przez specjalistów m.in. ze Stanford University, Yale Institute for Global Health oraz Yale Schools of Medicine zakładają, że w pierwszej kolejności należy objąć programem szczepień ochronnych osoby z tak zwanych grup priorytetowych, czyli pracowników służby zdrowia, osoby najbardziej narażone na ciężki przebieg zachorowania oraz dzieci [14].

Następnie – jak zakładają przytaczane rekomendacje – należałoby umożliwić otwarty dostęp do szczepień ogółowi populacji, w tym osobom spoza grup ryzyka. Po upływie ustalonego czasu należałoby ocenić, czy odsetek wyszczepialności jest wystarczający, by spowolnić postęp pandemii lub ją wygasić, odciążyć służbę zdrowia, wyeliminować ciężki przebieg choroby lub powstrzymać jej dalsze rozprzestrzenianie. Na podstawie tych danych należałoby podjąć dalsze działania [14].

Przez ostatnie miesiące nauka czuła oddech społeczeństwa na plecach i żyła pod presją wyczekujących spojrzeń. Wydaje się, że pod wieloma względami wywiązała się z obarczających ją zadań. Teraz piłka znowu jest po stronie społeczeństwa, które musi zdecydować, jaki jest poziom jego dojrzałości i czy jest gotowe na następny etap gry.

Ten, w którym, jeśli się postaramy, możemy wygrać.

1) Opel, D. J., Diekema, D. S., & Ross, L. F. (2020). Should We Mandate a COVID-19 Vaccine for Children?. JAMA pediatrics.
2) Bowen, R. A. (2020). Ethical and organizational considerations for mandatory COVID-19 vaccination of health care workers: A clinical laboratorian's perspective. Clinica chimica acta; international journal of clinical chemistry, 510, 421.
3) Lazarus, J. V., Ratzan, S. C., Palayew, A., Gostin, L. O., Larson, H. J., Rabin, K., & El-Mohandes, A. (2020). A global survey of potential acceptance of a COVID-19 vaccine. Nature medicine, 1-4.
4) Vaz, O. M., Ellingson, M. K., Weiss, P., Jenness, S. M., Bardají, A., Bednarczyk, R. A., & Omer, S. B. (2020). Mandatory vaccination in Europe. Pediatrics, 145(2).
5) Krammer, J. (2020). COVID-19 vaccines could become mandatory. Here’s how it might work. Science, National Geographic, 19.08.2020.
6) Bartkiewicz, A. (2020). Sondaż: Jak wielu Polaków chce się zaszczepić przeciwko COVID-19? Rzeczpospolita, 9.11.2020.
7) Tychmanowicz, M. (2013). Marta Tychmanowicz: czarna śmierć - epidemia czarnej ospy we Wrocławiu. Wiadomości WP, 15.07.2013.
8) Delamater, P. L., Pingali, S. C., Buttenheim, A. M., Salmon, D. A., Klein, N. P., & Omer, S. B. (2019). Elimination of nonmedical immunization exemptions in California and school-entry vaccine status. Pediatrics, 143(6).
9) Armiento, R., Hoq, M., Kua, E., Crawford, N., Perrett, K. P., Elia, S., & Danchin, M. (2020). Impact of Australian mandatory ‘No Jab, No Pay’and ‘No Jab, No Play’immunisation policies on immunisation services, parental attitudes to vaccination and vaccine uptake, in a tertiary paediatric hospital, the Royal Children’s Hospital, Melbourne. Vaccine, 38(33), 5231-5240.
10) Rakita, R. M., Hagar, B. A., Crome, P., & Lammert, J. K. (2010). Mandatory influenza vaccination of healthcare workers: a 5-year study. infection control and hospital epidemiology, 31(9), 881.
11) Rzemek, M. (2020). Pracodawca może zwolnić pracownika za odmowę szczepienia. Rzeczpospolita, 15.09.2020.
12) Plackett, B. (2020). Should a COVID-19 Vaccine Be Mandatory? Discover, 22.10.2020.
13) Emirates Airlines. Tourists travelling to, from, and through Dubai. 18.11.2020.
14) Mello, M. M., Silverman, R. D., & Omer, S. B. (2020). Ensuring uptake of vaccines against SARS-CoV-2. New England Journal of Medicine, 383(14), 1296-1299.