Kiedy umierają płuca

PODŁĄCZENIE

Początkującym anestezjologom mówi się, żeby nabrali powietrza i wstrzymali oddech. Czasu na intubację pacjenta mają tyle, ile wystarczy im powietrza.

Ale zanim plastikowa rurka przejdzie przez gardło do tchawicy, pacjent musi dostać zastrzyk. Najpierw lek usypiający, potem zwiotczający. Po chwili mięśnie się rozprężają, klatka piersiowa nieruchomieje. Pacjent przestaje oddychać. Wtedy zaczyna się prawdopodobnie najdłuższa minuta w jego życiu.

Jeśli krtań nie będzie za wąska, jeśli tchawica się nie zapadnie, jeśli serce się nie zatrzyma, to chwilę później pielęgniarki podłączą jedną rurkę do drugiej. Respirator zaczynie wtłaczać powietrze do płuc, a pacjent znowu oddychać. Ale to dopiero początek walki o życie.

Nierównej.

PORAŻKI

Dr Wojciech Mudyna, Ordynator Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii w krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. L. Rydygiera, czas przed i w trakcie pandemii oddziela grubą kreską. Kiedyś miał na oddziale różnych pacjentów. Trafiali do jego placówki po operacjach, wypadkach, byli w ciężkim stanie. Ale większość z nich udawało się uratować.

Teraz proporcje się odwróciły. Większość pacjentów umiera. Szacuje się, że w Polsce na 10 covidowych pacjentów pobyt na OIOM-ie przeżywa tylko 3-4 osoby.

- Żadna inna choroba nie powodowała takiej śmiertelności, jak COVID-19. Niektórzy trafiają na oddział we względnie dobrym stanie, ale na naszych oczach ich płuca ulegają zniszczeniu. Podajemy różne leki, stosujemy zaawansowane technologie, ale czasami nic nie przynosi poprawy - mówi dr Mudyna.

Rośnie frustracja. Pandemia trwa już prawie dwa lata, a z przypadkami, w których są po prostu bezradni, lekarze z oddziałów covidowych stykają się właściwie co dnia.

- Oczywiście mieliśmy też sukcesy. Była na przykład pacjentka, która trafiła do nas w pierwszym trymestrze ciąży. Musieliśmy ją zaintubować, ale ładnie wyszła z choroby, urodziła dziecko. Takie historie jednak szybko blakną w pamięci. Porażki pamięta się znacznie dłużej - wyznaje dr Mudyna. A najgorsze - przyznaje - jest to, że większości tych tragedii można było uniknąć.

W ZASADZIE UMIERA

Wchodzimy w strefę covidową oddziału intensywnej terapii. Osiem łóżek. Tylko w jednym leży osoba w pełni zaszczepiona.

W najlepszym stanie jest 33-letni P., najmłodszy z pacjentów. Lekarze szacują, że ok. 20-30 proc. jego płuc uległo zwłóknieniu.

Ten proces jest nieodwracalny. Chłopak prawdopodobnie do końca życia będzie niewydolny oddechowo.

Losy pozostałych są niepewne albo już przesądzone.

Pacjentka A. ma 46 lat. Jest drobna, prawie niewidoczna pod ciężkim kocem. Spod okładu termicznego, obniżającego gorączkę, widać subtelne rysy twarzy.

- Jest nieszczepiona, w zasadzie umiera. Miała piorunujący przebieg COVID-19. Doszło do szeregu komplikacji, w tym tzw. burzy cytokinowej (ogólnoustrojowej reakcji zapalnej) oraz zakrzepicy. Skutkiem są rozległe zmiany niedokrwienne w mózgu. Nie ma już szans - mówi dr Mudyna.

Zgon może nastąpić w każdej chwili. Aparatura zacznie wyć, a personel podejmie próbę reanimacji. Mniej więcej dwie godziny później po ciało przyjedzie pracownik zakładu pogrzebowego. Pielęgniarki wymienią prześcieradła i maty, ustawią zdezynfekowany sprzęt. Zanim skończą, na przyjęcie będzie już czekał kolejny pacjent.

PACJENT D. NIE MA PŁUC

Na oddziałach intensywnej terapii pacjent zazwyczaj jest przytomny tylko przez krótką chwilę - kiedy jest przyjmowany na oddział. Wtedy lekarz ma obowiązek poinformować go, co będzie działo dalej: stan śpiączki farmakologicznej, zwiotczenie, intubacja.

- Pacjenci często pytają, jakie mają szanse na przeżycie. Mówię im prawdę – opowiada dr Piotr Kuczek, anestezjolog ze szpitala im. Żeromskiego w Krakowie.

Większość pacjentów ogarnia strach, że już nigdy się nie obudzą. Niektórzy wybuchają płaczem.

- Proszą wtedy o telefon, żeby zadzwonić do rodziny. Żegnają się – mówi dr Kuczek.

Nigdy nie wiadomo, czym skończy się hospitalizacja na OIOM-ie. Ani wiek, ani kondycja zdrowotna, którą cieszył się pacjent przed zakażeniem, nie są gwarancją.

- Ten pan całkowicie nie jest z grupy ryzyka – wskazuje dr Kuczek na łóżko, na którym leży 40-letni D. Mężczyzna nie jest zaszczepiony.

- Jest młody, szczupły, nie ma dodatkowych obciążeń, ale przebieg COVID-19 miał piorunujący. Teraz ma prawie 100 proc. zajętych płuc. Do tego niewydolność krążeniowa oraz sepsa. Z takiego stanu już raczej się nie wraca - mówi dr Kuczek.

BILET W JEDNĄ STRONĘ

Od chwili wprowadzenia w stan śpiączki farmakologicznej niemal wszystkie procesy życiowe pacjenta monitorują maszyny.

Obok wprowadzonej do tchawicy rurki intubacyjnej biegnie sonda, wprowadzona przez nos do żołądka. Dostarcza obliczone co do grama żywienie. Przez wkłucie dożylne będą automatycznie podawane leki. Wkłucie dotętnicze monitoruje hemodynamikę, czyli parametry pracy serca. No i czwarta ingerencja w ciało - cewnik w przewodzie moczowym, który odprowadza mocz.

Dr Kuczek mówi, że bez wszystkich tych urządzeń pacjent zmarłby niemal natychmiast. Ale podłączone do ciała rurki i cewniki są też wrotami dla bakterii. W połączeniu z wyniszczeniem organizmu przez stan zapalny i dramatycznym obniżeniem odporności tworzą się idealne warunki do nadkażeń, kiedy oprócz zakażenia wirusem dochodzi infekcja bakteryjna.

Dlatego jedną z najczęstszych bezpośrednich przyczyn zgonów wśród pacjentów covidowych jest sepsa, czyli ogólnoustrojowy stan zapalny.

Dr Kuczek podejrzewa, że do takiego właśnie zakażenia doszło u pacjenta B., niezaszczepionego, 56-letniego mężczyzny. Żeby potwierdzić obecność i rodzaj bakterii, najlepiej pobrać wymaz ze środka rurki intubacyjnej. Trzeba więc ją wyjąć i ponownie zaintubować pacjenta.

Ma tylko jedną próbę. Czasu na działanie jest bardzo mało. Niewydolność oddechowa pogłębia się u covidowych pacjentów błyskawicznie. Lekarze nie mają pola manewru: intubacja musi się udać za pierwszym razem. Każda kolejna próba będzie wiązała się z ryzykiem zgonu.

Dlatego anestezjolog chce podkreślić, że przeprowadzenie intubacji wymaga zespołu, który rozumie się bez słów.

Drogi oddechowe to zawsze wielka niewiadoma. Dopiero, gdy włoży laryngoskop, instrument umożliwiający dokładne badanie krtani, zobaczy, z czym ma do czynienia. Może się okazać, że intubacja w ogóle nie jest możliwa, ponieważ pacjent ma za małe rozwarcie ust, za szeroki język, za duże zęby albo za wąskie gardło. Ryzyko jest duże, ale jeśli pacjent nie zostanie zaintubowany, to po prostu umrze.

- Jest to bilet w jedną stronę - mówi dr Kuczek.

Lekarz zwiększa pacjentowi B. dawkę leku nasennego, wprowadzając go w stan głębokiej śpiączki farmakologicznej. Po chwili przesuwa bezwładne ciało, aby ułożyć głowę w odpowiedniej pozycji.

Pielęgniarki odsysają za pomocą sondy całą zwartość żołądka. Kiedy kończą, dr Kuczek wkłada do gardła laryngoskop, dociska nim dolną szczękę. Kiedy zdecydowanym ruchem wyjmuje rurkę z tchawicy B., słychać syk powietrza uchodzącego z płuc. Aparatura zaczyna wyć, alarmując o "zatrzymaniu" pacjenta.

Chwilę później wszystko się uspokaja, nowa rurka jest już w tchawicy. Dr Kuczek osłuchuje klatkę piersiową pacjenta. Słychać szmer pęcherzyków. Wymiana się powiodła.

PŁYTKI SEN

Na sześcioro pacjentów, których dr Kuczek ma na swoim oddziale, w pełni zaszczepiona jest tylko 76-letnia pacjentka K.

- Drugą dawkę szczepionki otrzymała jeszcze w lutym, a jej przewlekła choroba autoimmunologiczna była dodatkowym czynnikiem ryzyka ciężkiego COVID-19 – mówi lekarz.

Choć pani K. jest w stanie śpiączki farmakologicznej, co jakiś czas porusza dłońmi.

- Narkoza, którą otrzymuje, jest znacznie słabsza, niż u pozostałych pacjentów. Ogólnie jest najlepiej rokującą na całym oddziale. Istnieje duża szansa, że już w najbliższym czasie zacznie oddychać samodzielnie – mówi dr Kuczek.

- Gdyby jednak zaszczepiła się trzecią dawką, prawdopodobnie nie byłaby hospitalizowana wcale, a już tym bardziej na oddziale intensywnej terapii.

NIE KAŻDY MIAŁ SZANSĘ

Według oficjalnych statystyk Ministerstwa Zdrowia od początku epidemii koronawirusa w Polsce z powodu COVID-19 zmarło ponad 87 tys. ludzi.

Dr Mudyna nie podejmuje się szacowania, o ile mniejsze mogłoby być te liczby, gdyby system działał sprawnie, a pacjenci wcześniej trafiali pod opiekę lekarzy. Niektóre szacunki jednak wskazują, że uratować można byłoby nawet jedną czwartą chorych.

- Mówi się, że COVID-19 jest chorobą dróg oddechowych, ale wirus uszkadza nie tylko pęcherzyki, a przede wszystkim naczynia płucne, które są to niezwykle delikatną strukturą. Nie do końca znamy fizjologię tego procesu. Wiemy tylko, że jeśli pacjent wygeneruje niewydolność oddechową, ciężko już jest odwrócić ten proces - mówi Mudyna.

Dlatego w całej anestezjologii panuje trend, aby hospitalizować pacjentów, dopóki są w stanie rokującym, nie krytycznym. W Polsce nie zawsze jest to możliwe.

- Jeśli zastanawiamy się, dlaczego w Polsce jest tak wysoka śmiertelność z powodu COVID-19 w porównaniu do krajów Europy Zachodniej, warto porównać liczby łóżek na oddziałach intensywnej terapii – mówi dr Mudyna.

W Niemczech, Austrii czy Belgii za standard uznaje się, że liczba łóżek na OIOM-ie powinna wynosić od 5 do nawet 20 proc. całej bazy łóżkowej. W Polsce jest to 1,8 proc.

- Przykładowo jeśli nasz szpital ma 600 łóżek, to według zachodnich standardów powinniśmy mieć trzydzieści-sześćdziesiąt miejsc na intensywnej terapii. Mamy trzynaście – podkreśla dr Mudyna.

W praktyce to oznacza, że gdy stan pacjenta zaczyna się pogarszać, personel często szuka wolnego miejsca na OIOM-ach nawet w innych województwach. Cenny czas ucieka, szanse na przeżycie maleją.

ZNIKANIE NADZIEI

Stanisława Postulska patrzy na szpitalny dziedziniec nieobecnym wzrokiem. Za dwa dni zostanie wypisana z oddziału obserwacyjno-zakaźnego szpitala im. Żeromskiego.

- Ja zostałam hospitalizowana zapobiegawczo, ponieważ mam chorobę nerek. Nawet nie potrzebowałam tlenu. Ale mój mąż… - mówi drżącym głosem.

Pani Stanisława ma 71 lat, jej mąż - 78. Na początku grudnia minęło pół roku, od kiedy się zaszczepili. Planowali jak najszybciej zarejestrować się na trzecią dawkę.

- Nie zdążyliśmy. Okazało się, że jesteśmy zakażeni – mówi Stanisława.

U męża infekcja zaczęła się z impetem. Już drugiego dnia miał wysoką gorączkę.

- Lekarka z przychodni twierdziła, że nie jest źle. Saturacja jest dobra, więc wystarczy tylko podawać leki przeciwgorączkowe. 6 dnia obudziłam się i zobaczyłam, że mąż nie kontaktuje. Włożyłam jego palec do pulsoksymetru. Saturacja 92 proc. Natychmiast zaczęłam działać – opowiada Stanisława.

Karetka przyjechała dopiero po 4 godzinach.

- Najbardziej zadziwiło mnie pytanie ratownika. Podał inhalację, a kiedy mąż poczuł się trochę lepiej, ratownik zapytał go, czy nie chce jeszcze powalczyć w domu.

Na szczęście odmówił. Jeszcze tego samego dnia tomografia wykazała, że 80 proc. jego płuc jest zajętych przez chorobę.

- Mimo leków i wysiłku personelu stan męża się pogarszał. W tym szpitalu nie było ani jednego łóżka wolnego na intensywnej terapii, więc zaczęli mu szukać miejsca w innych placówkach. Na szczęście w szpitalu im. Rydygiera powiększyli OIOM i mąż został tam zakwalifikowany.

Zanim karetka zabrała męża Stanisławy, ordynator pozwolił im się pożegnać.

- Powiedziałam mu, że ma wrócić, że ma mi to obiecać. Nie chciał tego zrobić… - płacze Stanisława. - Teraz coraz gorsze wieści do mnie spływają. Lekarz prowadzący mówi, że parametry pracy serca i wątroby są słabe. Staram się wierzyć, ale coraz bardziej mi tę nadzieję zabierają.

PRIORYTET CZWARTY

Nie każdy pacjent kwalifikuje się do hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii.

- Kiedy ludzie o tym słyszą, myślą, że robimy tu selekcję. Tymczasem mamy sformalizowane warunki przyjęcia na OIOM. Są one opisane jako cztery priorytety – mówi dr Mudyna.

Priorytet pierwszy to pacjenci z najlepszymi rokowaniami, których schorzenia są potencjalnie odwracalne. Drugi - chorzy wymagający intensywnego monitorowania, którego nie można zapewnić na innych oddziałach. Trzeci to pacjenci w stanie krytycznym, których rokowania dodatkowo pogarszają choroby współistniejące.

W teorii wszyscy ci pacjenci powinni w razie potrzeby otrzymać szansę leczenia na intensywnej terapii. W praktyce, kiedy szpitale są przepełnione, priorytetem stają się młodsi pacjenci. Podczas pandemii do kwalifikacji według kryterium dochodziło kilkakrotnie.

- W normalnych warunkach patrzymy nie na wiek, tylko na stan pacjenta. Czasami starsze osoby, mimo dużego zajęcia płuc, sprawnie zwalczają chorobę. A czasami przywożą 35-, 40-latka, który "przetrzymał" covida w domu. Jeszcze rano wchodzi do sali o własnych siłach, ale już wieczorem wymaga pilnej intubacji. Wiek o niczym nie przesądza – mówi dr Aleksandra Janas z oddziału obserwacyjno-zakaźnego w szpitalu im. Żeromskiego.

Priorytet czwarty to pacjent nierokujący. Czyli człowiek w takim stanie, że podłączenie go pod respirator tylko wydłużyłoby czas choroby.

- Chodzi o to, aby nie prowadzić uporczywej terapii. Jeśli nie ma nadziei, że intubacja przyniesie poprawę, lepiej zostawić pacjenta na zwykłym oddziale i podać mu środki, które nie cofną choroby, ale pozwolą odejść w komfortowych warunkach – mówi dr Janas.

W COVID-19 oznacza to głównie to, aby nie pozwolić pacjentowi się dusić. Postępujące zwłóknienie płuc powoduje, że kolejne ich obszary są tak jakby wyłączane. Krew krąży przez płuca, ale pęcherzyki nie oddają do niej tlenu. Wtedy człowiek nie może złapać tchu.

- Duszenie się to najstraszniejsza rzecz, która z fizycznego punktu widzenia może nas spotkać. Człowiek nie ma żadnej tolerancji na ten stan – mówi dr Mudyna.

- Ten, kto nigdy nie doświadczył duszenia się, nie potrafi sobie tego wyobrazić. Niektórzy pacjenci popadają w taką panikę, że wyskakują z łóżek, ściągają maski, wąsy tlenowe. Próbują uciekać, choć to tylko pogarsza ich stan – opowiada dr Janas.

- Staramy się tak dobierać leki, aby pacjent ostatnich chwilach nie czuł tego lęku. Leki przeciwbólowe i uspokajające, sprawiają, że człowiek nie odczuwa, że się dusi – dodaje.

Niestety nie ma lekarstwa na samotność.

- Najbardziej przykro patrzeć na starszych ludzi, którzy nie mają żadnego kontaktu z rodziną. Często nie umieją nawet obsługiwać telefonu. Umierają w samotności. Nikt ich nie pocieszy, nie potrzyma za rękę. Żaden człowiek nie chciałby odchodzić w ten sposób – mówi Janas.

TELEFON NIGDY NIE W PORĘ

Ministerstwo Zdrowia nigdy nie uznało COVID-19 za chorobę zakaźną. To pozwoliło uniknąć obowiązku kremacji zmarłych. Dlatego w szpitalach stoją normalne trumny.

Jednak rozporządzenie ministra zakazuje większości tradycyjnych obrzędów. Zwłok nie wolno obmywać, ubierać. Personel dezynfekuje więc ciało, a potem razem z pracownikami zakładu pogrzebowego wkłada zwłoki do dwóch szczelnie zamykanych worków plastikowych.

Dopiero po tym ciało zmarłego jest wkładane do trumny, a sama trumna do kolejnego worka. Współpracujące z danym szpitalem firmy pogrzebowe muszą odebrać ciało pacjenta po dwóch godzinach od jego śmierci. Bliscy nie mają możliwości ani identyfikacji zmarłego, ani osobistego pożegnania.

Po podpisaniu aktu zgonu na lekarzy spada jeden z najcięższych obowiązków.

- Bez względu na porę dnia lub nocy, musimy poinformować rodzinę - mówi dr Mudyna.

- Łatwiej przekazać wiadomość o śmierci pacjenta w podeszłym wieku. Wiadomo, że w tym przypadku każda hospitalizacja wiąże się z ryzykiem. Rodziny są więc lepiej przygotowane na otrzymanie takich informacji – dodaje Janas.

Inaczej jest w przypadku śmierci młodych pacjentów. Najczęściej w domu czekają na nich małe dzieci, żony albo mężowie. Kiedy słyszą o zgonie, są zszokowani, wybuchają płaczem. Potem przychodzi niedowierzanie, czasami pretensje.

- Rodziny przeżywają tragedię. Nie mogą pogodzić się z tym, że ktoś z ich bliskich trafił do szpitala we względnie dobrym stanie, a wrócił w trumnie. Zakładają niekiedy, że "prawdziwą" przyczyną zgonu nie była choroba, tylko niewłaściwa opieka – opowiada dr Mudyna.

- Wtedy wyjaśniamy, że COVID-19 doprowadził do szeregu procesów. Jedna choroba otworzyła drzwi do kolejnych. Niestety, komplikacje są wpisane w medycynę. Większość to w końcu rozumie.