Chirurg-żabojad a sprawa polska

Dlaczego żabojady? Bo cały ten zgiełk, związany z wprowadzeniem w Polsce nowych norm czasu pracy lekarzy, ma źródła we Francji. Był bowiem czas, gdy tamtejsi chirurdzy przez cały Boży dzień pracowicie wycinali pęcherzyki żółciowe i ślepe kiszki, potem całą nockę spędzali w szpitalu na dyżurze, a następnego dnia rankiem znowu musieli stawać przy stole operacyjnym. Lancet, owszem, był ostry, ale uwaga chirurga po kilkudziesięciu godzinach w szpitalu bywała już nieco stępiona. I coraz trudnej było odróżnić ludzkie udo od żabiego udka.

Tu kończymy żarty, by zupełnie poważnie stwierdzić, że sprawa trafiła do instytucji Unii Europejskiej. Ta wydała dyrektywę, zgodnie z którą czas pracy lekarza nie powinien przekraczać 48 godzin tygodniowo, zaś czas wypoczynku po pracy powinien trwać co najmniej 11 godzin. Możliwe jest natomiast wydłużenie czasu pracy do 72 godzin tygodniowo, jeśli lekarz wyrazi na to zgodę w formie pisemnej (tzw. opt-out). Wspomnianej unijnej dyrektywy nie stosuje się w Polsce bezpośrednio. To polski parlament w sierpniu 2007 r. przyjął jednogłośnie (!) ustawę, ograniczającą czas pracy lekarzy i to w wersji ostrzejszej niż to przewidują normy unijne, ponieważ w naszym kraju lekarz może zgodzić się na większy wymiar godzin pracy niż 48 godzin, ale nie może to być więcej niż 65 godzin tygodniowo. Teraz wszyscy rozdzierają szaty, a przecież można było wcześniej pomyśleć, jak ten problem rozwiązać. Jakie były i są rozwiązania?

Brytyjczycy zyskali na czasie

Przede wszystkim można było w ogóle wstrzymać się przez jakiś czas z przyjęciem europejskich regulacji. Tak zrobili Brytyjczycy, którzy zresztą znani są z tego, że co rusz korzystają w Unii Europejskiej z jakichś wyjątków. Zamrozili oni działanie dyrektywy aż do 2012 r.! To samo mógł zrobić także rząd polski i zyskać w ten sposób kilka lat na poprawę sytuacji finansowej naszej służby zdrowia. Skoro jednak tak się nie stało, to co pozostaje? Zatrudnienie dodatkowych 30 tysięcy lekarzy jest nierealne (szacuje się, że tylu właśnie medyków byłoby potrzeba, żeby zaspokoić potrzeby polskich szpitali bez podpisywania deklaracji opt-out).

– Przede wszystkim nie straszcie chorych! – apeluje do dziennikarzy dyrektor Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu prof. Marian Zembala, podkreślając, że nie ma mowy o zagrożeniu dla zdrowia czy życia pacjentów.

Co robić?

Pierwsze rozwiązanie jest takie, że dyrektorzy szpitali namawiają i będą namawiali lekarzy, by zgodzili się na podpisywanie deklaracji opt-out i w ten sposób oddawali swój czas do dyspozycji osób układających grafiki dyżurów. To trudna sprawa, bo lekarze – rzecz jasna – mogą zgodzić się na dodatkowe godziny, ale nie za darmo. Po raz pierwszy w historii lekarze mają po swojej stronie tak silne atuty. Prawo jest po ich stronie.

– Taka sytuacja nam się marzyła, ale nie przypuszczaliśmy, że to się stanie – przyznaje szef Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy dr Krzysztof Bukiel.

Lekarze mówią nieoficjalnie, że w niektórych placówkach, zwłaszcza małych szpitalach, nie obejdzie się bez łamania prawa. To prosta matematyka: wystarczy policzyć, ilu jest w szpitalu lekarzy danej specjalności, zliczyć godziny, jakie są oni w stanie przepracować bez naruszania norm czasu pracy i porównać to z liczbą godzin pracy, jaka jest potrzebna do zabezpieczenia potrzeb pacjentów. Jeśli ta druga okaże się większa, a pieniędzy na zatrudnienie nowych lekarzy nie będzie, to… pozostanie kierowanie się znaną prawnikom zasadą: Necessitas frangit legem (konieczność łamie prawo).

Prof. Lech Poloński z renomowanego Śląskiego Centrum Chorób Serca uważa, że akurat ta placówka nie ma podstaw, by uczestniczyć w ogólnopolskim lamencie. – Ale boję się, że gdybym był ordynatorem oddziału chorób wewnętrznych, miał 4–5 asystentów i 50 chorych, to rozłożyłbym ręce – przyznaje kardiolog.

Dyrektywa? Nie ma problemu!

Choć i szpital powiatowy może sobie nieźle radzić. Przykład: Zakopane. – Jak rodzić, to tylko w tutejszym szpitalu – śmieje się młoda mama, tuląca swoje maleństwo, narodzone kilka dni temu. Zakopiański szpital staje się bardzo dobrą placówką, z wieloma badaniami pacjenci nie muszą udawać się już do Krakowa. Powstała np. Pracownia Hemodynamiki z leczeniem inwazyjnym choroby wieńcowej i wszczepianiem rozruszników serca; jest też program badań wad serca u noworodków. Zmienił się także wygląd szpitala – zewnątrz i wewnątrz. Nie ma też problemów z dyrektywą o czasie pracy. – W ostatnich dniach spłaciliśmy ostatnią złotówkę długu, na 3 lata przed wyznaczonym terminem. Trzeba było zacisnąć pasa, żeby było lepiej. Dopiero teraz człowiek bardzo docenia wiedzę i doświadczenie pani dyrektor, że nie lada sztuką było wyciągnięcie szpitala z milionowych długów – przyznaje jeden z lekarzy dr Mariusz Tarczowski. Restrukturyzacja szpitala prowadzona jest od trzech lat, kiedy dyrektorem administracyjnym zakopiańskiej placówki
została Regina Tokarz. Dyrektor szpitala zamiast o cudzie woli mówić o planach na przyszłość. – Chcemy m.in. w 2008 r. wydłużyć pracę poradni specjalistycznych. Mamy po prostu zamiar zwiększać ofertę dla pacjenta, a nie ją ograniczać – mówi dyr. Tokarz.

Lekarzu, zatrudnij się sam

Prawdopodobnie częstym sposobem rozwiązania patowej sytuacji będzie przejście na system kontraktowy, czyli samozatrudnienie lekarzy (tak jest np. w szpitalu w Zakopanem). Tworzą oni wówczas jednoosobowe firmy, które sprzedają szpitalom swe usługi. Umowa opiewa na konkretną liczbę zabiegów danego rodzaju. Lekarz ma je po prostu wykonać, a ile czasu na to poświęci, to już jego sprawa. Lekarz zyskuje w ten sposób wyższe uposażenie, a szefostwo szpitala nie martwi się o pracę lekarzy w godzinach nadliczbowych. Choć i z tym są pewne problemy. Wiadomo bowiem, że lekarze ubezpieczają się od odpowiedzialności cywilnej za swe błędy. Co jednak będzie, jeśli sąd przyzna ofierze błędu lekarskiego odszkodowanie, a ubezpieczyciel uchyli się od jego wypłacenia, dowodząc, że lekarz popełnił błąd, bo pracował dłużej niż na to pozwala prawo? Niektórzy porównują taką sytuację do spowodowania wypadku drogowego przez kierowcę, będącego pod wpływem alkoholu. Na nic jego ubezpieczenia, bo i tak sam będzie musiał naprawić
wyrządzone szkody.

Mimo wszystko system kontraktowy ma swoje zalety. Lekarz zwykle zarabia w ten sposób więcej niż na etacie, może wrzucić w koszty samochód, telefon czy wyjazdy na konferencje naukowe. Zyskuje również na opłacaniu niższych stawek ZUS, choć jest to kosztem obniżenia w przyszłości swojego uposażenia emerytalnego. – Oczywiście kobiecie z dwójką czy trójką dzieci zaproponowałbym raczej umowę o pracę – mówi entuzjasta systemu kontraktowego prof. Zembala. To zrozumiałe, bo dla tej grupy ważniejsze od wysokich zarobków są zabezpieczenia socjalne.

Skąd wziąć pieniądze?

Sceptycy twierdzą, że nic się nie zmieni, jeśli w systemie ochrony zdrowia nie przybędzie pieniędzy. Pewnie – z pustego i Salomon nie naleje.

Ale możliwości zwiększenia ilości pieniędzy w systemie ochrony zdrowia są różne.

Pierwszy to podniesienie składki zdrowotnej. Minister zdrowia Ewa Kopacz na szczęście nie chce jeszcze sięgać w ten sposób do kieszeni podatników. To dobrze, bo nie poprawiłoby to automatycznie sytuacji lekarzy i pacjentów. Przyczyny tego są dwojakie.

Po pierwsze ciągle jeszcze nie funkcjonuje w skali ogólnopolskiej Rejestr Usług Medycznych. To informatyczny system, znany już trochę mieszkańcom województwa śląskiego, którzy od kilku lat zaopatrzeni są w legitymacje ubezpieczeniowe w postaci plastikowej karty z mikroprocesorem. W zakładach opieki zdrowotnej znajdują się końcówki systemu, który m.in. pokazuje, czy pacjent jest ubezpieczony, czy nie; kiedy i u jakiego lekarza się leczył; jakie zaordynowano mu leki i badania. Nie chodzi tu jednak o elektroniczny dziennik zdrowotnych niedoli przykładowego Kowalskiego, ale o możliwość sprawdzenia, jak w całym tym systemie krążą pieniądze. Chodzi o lepszą kontrolę, finansowe uszczelnienie systemu, ograniczenie możliwości nadużyć. Poprzedni szef NFZ, a wcześniej szef Śląskiej Kasy Chorych, Andrzej Sośnierz przygotowywał wprowadzenie ogólnopolskiego Rejestru Usług Medycznych. To jednak nie nastąpiło i zdaje się, że sprawa jeszcze się przeciągnie. A nasze pieniądze ze składek dalej będą wyciekały z NFZ-owskiego
worka.

Po drugie medycyna dysponuje coraz bardziej zaawansowanymi metodami leczenia, które są jednak drogie. Dlatego ile by pieniędzy nie wrzucić do worka z napisem „ochrona zdrowia”, to i tak zawsze będzie ich za mało, by każdemu zaproponować leczenie za pomocą najnowocześniejszych metod.

Inny sposób zwiększenia ilości pieniędzy w systemie ochrony zdrowia to wprowadzenie częściowych opłat za świadczenia medyczne przy jednoczesnym wprowadzeniu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Konkretne rozwiązania mogą być różne. Np. dr Jerzy Umiastowski, były przewodniczący Komisji Etyki Lekarskiej Naczelnej Rady Lekarskiej i członek Papieskiej Akademii „Pro Vita”, zauważa, że metodą stosowaną w wielu krajach jest opłacanie przez pacjentów świadczeń tanich, np. zwykłych wizyt czy prostych badań oraz pokrywanie z ubezpieczenia zdrowotnego kosztów świadczeń drogich: skomplikowanych badań czy hospitalizacji. Naprawdę ubodzy są w ogóle zwalniani z opłat.

Czy ubezpieczenia mają sens?

W każdym razie potrzebne byłoby wprowadzenie tzw. koszyka gwarantowanych świadczeń medycznych, żeby było wiadomo, jakie procedury medyczne będą opłacane przez NFZ, a jakie nie. Dopiero wtedy miałyby sens ubezpieczenia prywatne, bo inaczej nie byłoby wiadomo, od czego mamy się ubezpieczać.

Pozostaje jeszcze jedna kwestia – szersza prywatyzacja służby zdrowia. Szef lekarskiego związku zawodowego dr Bukiel zgadza się, że mogłaby ona przynieść korzyści zarówno lekarzom, jak i pacjentom. Jak jednak wytłumaczyć Polakom, że prywatyzacja szpitali to dobre rozwiązanie, gdy wszyscy pamiętają jeszcze, jak była posłanka Platformy Obywatelskiej Beata Sawicka mówiła – co zostało zarejestrowane przez CBA – że „będziemy przekształcać szpitale w spółki prawa handlowego”, „biznes na służbie zdrowia będzie robiony” i „ci będą mieli fart, którzy pierwsi będą wiedzieć”. Z jednej strony szkoda, że była posłanka spaliła u opinii publicznej ten pomysł. Z drugiej jednak strony dzięki tym sensacjom wszelkie przekształcenia własnościowe, które wciąż jednak są planowane przez Ministerstwo Zdrowia, będą uważniej śledzone i może dzięki temu prywatyzacja szpitali będzie uczciwsza niż prywatyzacja państwowych przedsiębiorstw w latach 90.

Jarosław Dudała