17 noworodków zmarło, dyrektor szpitala uniewinniony

Sąd uznał, że obowiązujące wówczas prawo nie nakładało na dyrektora placówki obowiązków kontrolnych i nadzorczych ws. zakażeń szpitalnych. W ocenie sądu w tym przypadku to pomyłka lekarzy, którzy ocenili zakażenie jako pochodzące od pacjenta, a nie jako zakażenie szpitalne spowodowało, iż nie została uruchomiona cała odpowiednia procedura.

Wyrok nie jest prawomocny. Prokuratura i pełnomocnicy oskarżycieli posiłkowych nie wykluczają apelacji.

Był to drugi proces w tej sprawie; w pierwszym Jacek Suzin (zgadza się na publikację personaliów) został skazany na rok pozbawienia wolności w zawieszeniu na trzy lata. W ub.r. wyrok ten uchylił jednak Sąd Apelacyjny w Łodzi i sprawa ponownie trafiła do pierwszej instancji.

Śledztwo w tej sprawie wszczęto w 2002 r. po doniesieniach w mediach o zgonie czwórki noworodków zakażonych bakterią klebsiella pneumoniae. Według prokuratury zakażenie spowodowały złe warunki sanitarne na oddziałach położniczym i patologii noworodka; doprowadziło to do wybuchu epidemii. Prokuratura oskarżyła dyrektora szpitala o niedopełnienie obowiązków i umyślne spowodowanie zagrożenia epidemiologicznego, w wyniku którego zmarło na sepsę 17 noworodków urodzonych w tym szpitalu w 2002 roku, a kolejne 73 noworodki zostały zakażone bakteriami, m.in. klebsiella pneumoniae czy coli.

W październiku 2008 r. Sąd Okręgowy w Łodzi uznał dyrektora za winnego niedopełnienia tylko jednego obowiązku z kilku wskazywanych przez prokuraturę i nieumyślnego spowodowania zagrożenia epidemiologicznego. Chodziło o brak wprowadzenia systemu badań, identyfikacji i rejestracji szczepów bakteryjnych, którego wprowadzenie nakładała od początku 2002 r. na dyrektora ustawa o chorobach zakaźnych. Sąd uznał, że następstwem niedopełnienia tego obowiązku była śmierć ośmiorga noworodków. W ocenie sądu, oskarżony był tylko jedną z osób odpowiedzialnych w sprawie, a zaniedbań dopuścił się też ordynator oddziału, który jednak nie został objęty aktem oskarżenia.

Apelację od wyroku wniosły wszystkie strony procesu i sprawa ponownie trafiła na wokandę. W ponownym procesie prokurator domagał się dla oskarżonego kary roku więzienia w zawieszeniu na trzy lata. Oskarżony od początku nie przyznaje się do winy. Zarówno on jak i obrońca wnosili o uniewinnienie.

Sąd przyznał, że w szpitalu im. Madurowicza w 2002 r. miał miejsce szereg uchybień sanitarnych, których suma doprowadziła do stanu zagrożenia epidemiologicznego. W szpitalu w okrojonym zakresie funkcjonował jednak system w zakresie monitorowania zakażeń szpitalnych.

Zdaniem sądu obowiązująca wówczas Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z 2001 r. nie przewidywała obowiązków kontrolnych i nadzorczych dyrektora szpitala, a jedynie konieczność powołania zespołu czy komitetu ds. zakażeń szpitalnych.

W ocenie sądu w tym systemie wiodącą rolę odgrywał lekarz opiekujący się danym pacjentem. - To na nim spoczywał obowiązek rozpoznania zakażenia czy szpitalnego, pochodzącego od pacjenta, czy niesklasyfikowanego i w zależności od jego diagnozy cały system był uruchamiany. W tym przypadku lekarze pomylili się, ocenili to zakażenie nie jako zakażenie szpitalne, tylko pochodzące od pacjenta - mówiła sędzia Ewa Kabzińska.

Opierając się na opinii biegłych, sąd ocenił, że gdyby lekarze postawili prawidłową diagnozę, to wówczas istniała szansa, aby nie dopuścić do zakażenia i stanu zagrożenia epidemiologicznego.

Sąd podkreślił, że ustawa z 2001 r. była "niedoróbką legislacyjną" i nowa ustawa z 2008 r. uszczelniła system przeciwdziałania zakażeniom szpitalnym i wprowadziła szereg obowiązków o charakterze nadzorczym i kontrolnym w stosunku do dyrektorów placówek. Zdaniem sądu na gruncie ustawy z 2001 r. nie można było postawić Suzinowi zarzutów, jakie postawione są w akcie oskarżenia, bowiem odwoływała się ona do obowiązujących standardów postępowania medycznego, tj. "Praktycznych zasad kontroli zakażeń szpitalnych".

- Nie można stawiać oskarżonemu zarzutu, że nie dopełnił jakichkolwiek obowiązków, które spisane były w "Praktycznych zasadach kontroli zakażeń szpitalnych", dlatego że obowiązki te nie miały mocy aktu prawnego - mówiła sędzia.

Niezależnie od tego, w tych zasadach na dyrektorze nie spoczywały obowiązki kontrolne. - Nie jego rolą było chodzenie po oddziałach, sprawdzanie, jak wykonywane były wszystkie procedury. Jego rolą było wprowadzenie określonego systemu i system taki funkcjonował, choć w okrojonym zakresie. Ale do tego, żeby funkcjonował w idealnym kształcie, ustawa nie zobowiązywała jeszcze oskarżonego w 2002 roku - zaznaczyła sędzia.

Jacek Suzin przyznał, że wyrok przyjął z ulgą. - Ten sąd wziął pod uwagę wszystkie okoliczności, które towarzyszyły powstaniu tego zagrożenia i tej tragedii, jaka się zdarzyła w szpitalu Madurowicza i uznał, że przyczyny nie leżały po stronie zaniedbania z mojej strony - powiedział dziennikarzom. Pytany czy to oznacza, że nie ma winnych w tej sprawie, podkreślił, że "nie on jest od orzekania winy".

- To jest tragedia, która odcisnęła piętno w moim życiu - dodał prof. Suzin, który został odwołany z funkcji dyrektora szpitala im. Madurowicza w listopadzie 2006 roku; nadal pracuje w tym szpitalu.

W sądzie tym razem nie było matek zmarłych noworodków; niektóre są oskarżycielkami posiłkowymi. Kilka spraw rodziców o odszkodowania zakończyło się kilka lat temu zawarciem ugody i szpital wypłacił im kwoty sięgające ponad 40 tys. zł.

NaSygnale.pl: Dominika grasowała w przychodniach - wpadła