Widać to czarno na białym. Wiadomo, kto na operację będzie czekać krócej

Patryk Słowik, Wirtualna Polska: Artykuł 68 ust. 2 Konstytucji stanowi, że obywatelom niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. W praktyce - prawda czy fałsz?

Dr Marcin Wroński, pracownik naukowy Centrum Studiów Europejskich im. Mindy de Gunzburg Uniwersytetu Harvarda, adiunkt w Kolegium Gospodarki Światowej SGH: A to zależy, jak do tego podejdziemy. Prawda w tym znaczeniu, że rzeczywiście przepis ten tak stanowi. I prawda, że ogólnie obywatele mają zapewniony dostęp w tym znaczeniu, że ostatecznie go otrzymają.

Ale niekoniecznie jest on równy?

Otóż to. I w tym znaczeniu nasuwa się już odpowiedź "fałsz". Wspólnie z Michałem Królem z Narodowego Funduszu Zdrowia postanowiliśmy sprawdzić - na przykładzie trzech zabiegów, czyli endoprotezoplastyki kolana i biodra oraz usunięcia zaćmy - w jaki sposób miejsce zamieszkania, stan zdrowia oraz kontakty wpływają na długość oczekiwania na świadczenia medyczne. I ujmując najkrócej: wpływają.

Dalsza część artykułu pod materiałem wideo

Co ma największy wpływ?

Najsilniej problem różnicuje to, gdzie każdy z nas mieszka. Okazuje się bowiem, że czas oczekiwania na realizację świadczeń różni się nawet o kilkadziesiąt procent pomiędzy województwami. W efekcie czytelnicy Wirtualnej Polski, którzy są z województwa opolskiego, będą czekali dłużej niż pan redaktor, który mieszka w Warszawie.

Najkrócej czeka się w Podlaskiem, najdłużej właśnie w Opolskiem. Z czego wynikają te różnice?

W dużej mierze wynika to z zaszłości historycznych - jakie jednostki zdrowia istnieją w regionie, ile ich jest, ilu jest lekarzy. Pewne znaczenie ma też na pewno polityka regionalna NFZ. Pamiętajmy bowiem, że większość kontraktowania świadczeń odbywa się na poziomie regionalnym. A NFZ nie jest tylko ogólnopolską centralą, lecz także szeregiem organizmów działających w poszczególnych województwach. Jedne mogą działać sprawniej niż inne.

Jak duże są różnice? Mówimy o dniach, tygodniach, miesiącach?

Różnice są naprawdę duże. Sięgają nawet 30 tygodni, czyli ponad pół roku. A pół roku, gdy czeka się na zabieg przywracający nam podstawową sprawność, to bardzo dużo.

Ludzie nie mogą jechać tam, gdzie czeka się krócej?

Mogą. Każdy z nas ma swobodę i może być operowany poza swoim województwem. W teorii więc pacjenci powinni wybierać miejsca, gdzie świadczenia wykonywane są szybciej, co z kolei prowadziłoby do wyrównywania się czasu oczekiwania. Ale sprawdziliśmy praktykę. I okazuje się, że znaczna część pacjentów nie poszukuje szpitala, gdzie można zostać szybciej zoperowanym, tylko idzie do najbliższego. Inna rzecz, że część pacjentów preferuje szpitale kliniczne, mimo że w nich statystycznie czeka się najdłużej.

Uważają, że kliniczny będzie lepszy?

Zapewne tak właśnie jest. Ale to pewna grupa, co do zasady jednak nie poszukujemy placówki.

Może ludzie nie szukają szpitala, bo nie mają świadomości, że gdzieś indziej byłoby szybciej?

To jedno z wyjaśnień, logiczne. Drugie jest takie, że operacja to zawsze ryzyko, istotne życiowe przeżycie, więc wybieramy miejsca bliższe nam, o których słyszeliśmy od znajomych, czasem znamy lekarza albo kogoś, kto zna lekarza. I decydujemy się wtedy na takie miejsce, nawet gdy kolejka jest o wiele dłuższa niż w odległej miejscowości.

Żona przyniesie pomarańcze...

Na pewno to istotny czynnik. Dla wielu wyprawa do innego województwa jest skomplikowana - logistycznie, psychicznie, finansowo. Natomiast niekiedy czas oczekiwania na zabieg potrafi być znacznie krótszy w placówce odległej od miejsca zamieszkania o kilkadziesiąt kilometrów. Ale z naszych badań wynika, że jednak pacjenci są przywiązani do najbliższych szpitali.

Kto czeka krócej - kobiety czy mężczyźni?

Mężczyźni czekają nieco krócej. Ale różnica jest bardzo mała, choć - co ciekawe – ta mała różnica pojawia się także w innych badaniach realizowanych w innych państwach. I tu możliwości jest kilka. Pierwsza jest taka, że mężczyźni dłużej zwlekają z pójściem do lekarza, gdy im coś dolega. Gdy więc okazuje się, że potrzebują pomocy medycznej, są w gorszym stanie, więc szuka się dla nich krótszych terminów.

Druga - że mężczyźni częściej się wykłócają, a niekiedy te kłótnie, upominanie się o szybsze przyjęcie przynosi efekt. I wreszcie trzecia teoria: kobiety żyją dłużej niż mężczyźni, więc jest większa szansa, że mężczyzna umrze w trakcie oczekiwania, co z kolei może przełożyć się na pewną niedoskonałość badania.

Załóżmy, że obaj mieszkamy w tej samej miejscowości, potrzebujemy takiego samego zabiegu. Jeden z nas idzie po skierowanie do lekarza przyjmującego publicznie, a drugi - prywatnie. Będzie różnica w czasie przyjęcia do szpitala?

Jeśli któryś z nas pójdzie na prywatną wizytę po skierowanie do lekarza, który pracuje w danym szpitalu, będzie czekał przeciętnie o 20 proc. krócej niż drugi. Mówiąc dobitnie: widać tu dość toksyczny miks systemów publicznego i prywatnego. Przy czym zaznaczam, że jest to statystyka - może być tak, że ta prywatna wizyta nie przełoży się zupełnie na nic. A może być tak, że przełoży się na przyjęcie znacznie szybsze niż o te 20 proc. szybciej.

Pan, w eleganckiej formie, mówi w praktyce, że niektórzy lekarze biorą w łapę.

Nie, aż tak nie mówię. Mimo wszystko nie utożsamiałbym przyjęcia pacjenta prywatnie z łapówką. Tym bardziej że jednak przyspieszenie następuje nie w prywatnym gabinecie, tylko w szpitalu. W części przypadków zapewne to nie ten lekarz będzie za nie odpowiadał, tylko - hmm… - praktyka danej placówki. To, że osoba z rejestracji, gdy zwolni się jakiś termin, zadzwoni w pierwszej kolejności do pacjenta doktora X, a nie do kolejnej osoby z kolejki, jest oczywiście niewłaściwe, ale nie jest to łapówkarstwo.

Natomiast na pewno mogę powiedzieć, że mamy duży problem z przecinaniem się sektorów publicznego z prywatnym. Niektórzy lekarze wykorzystują swoją pozycję w publicznych szpitalach, pracując w prywatnych praktykach.

A może samo skierowanie od prywatnego lekarza działa "szybciej", niekoniecznie od lekarza z danego szpitala?

Tego nie badaliśmy. Ale wydaje mi się to mało prawdopodobne, bo nie bardzo widzę pole do przyspieszenia w takiej sytuacji. Pamiętajmy, że kolejki są zarządzane na poziomie szpitali. A nad tym, jak szpital zarządza kolejką, nie ma silnej państwowej kontroli. W efekcie w samych szpitalnych kolejkach dochodzi do pewnych przesunięć, co powoduje, że niektórzy pacjenci przyjmowani są szybciej. I tak jak widzę pole do nadużycia, gdy skierowanie jest od lekarza pracującego w danym szpitalu, tak nie bardzo umiałbym znaleźć jakieś uzasadnienie dla przyspieszenia, gdy skierowanie jest od "obcego" lekarza, choćby było wystawione podczas prywatnej wizyty.

Ma znaczenie to, czy na skierowaniu mam napisane "pilne"?

Ma. Co więcej, widać, że pacjenci, którzy przychodzą do szpitala z prywatnej praktyki, częściej mają skierowania "pilne". Być może da się to wytłumaczyć w ten sposób, że gdy ktoś jest w gorszym stanie zdrowia, częściej jest gotów zapłacić za prywatną wizytę.

Wierzy pan w to?

Niespecjalnie. Bardziej przekonujące wydaje się, że lekarze w prywatnych praktykach po prostu częściej wystawiają skierowania "pilne" niż w publicznym systemie, uznając to za element świadczenia usługi.

Gdybym był lekarzem, szybciej dostałbym się na zabieg do szpitala?

Tak. Wyszło nam z badań, że lekarze, ale również pielęgniarki czekają przeciętnie o 20 proc. krócej. I że znacznie częściej są operowani w szpitalach klinicznych niż inni pacjenci. Przy czym, rzecz jasna, "przeciętnie" oznacza, że jeden lekarz będzie czekał znacznie krócej, a inny będzie czekał tyle samo, ile każdy inny pacjent.

Generalnie jednak mamy tutaj niebezpieczne połączenie - krótszy czas oczekiwania i przyjęcia w placówkach, w których co do zasady jest dłuższy czas oczekiwania. Podejrzewam, że to efekt znajomości.

Znajomości ludzi, a nie znajomości systemu?

Tak sądzę. Przy czym oczywiście na razie przeprowadziliśmy jedno badanie, temat wymaga dalszych prac. Ale wyniki faktycznie wskazują na to, że lekarze i pielęgniarki są w uprzywilejowanej sytuacji.

Jest różnica między czasem oczekiwania lekarzy a pielęgniarek?

Nie ma żadnych różnic. I to mnie trochę zaskoczyło. Wychodzi na to, że istnieje solidarność pracowników zawodów medycznych. Ważniejsza jest sama przynależność do tej grupy niż to, czy się jest lekarzem, czy pielęgniarką.

A sprawdziliście, czy szybciej do szpitala dostają się członkowie rodzin lekarzy i pielęgniarek?

Nie. To ciekawa kwestia, ale obawiam się, że NFZ nie dysponuje danymi, które pozwoliłyby to ustalić.

Ustaliliśmy już, że wielu Polaków wybiera bliższy szpital nawet kosztem czasu oczekiwania. A czy da się określić, jak często Polacy podróżują po Polsce w poszukiwaniu miejsca, gdzie szybciej zostaną przyjęci?

Wiemy, że przeciętnie odległość między miejscem zamieszkania pacjenta a szpitalem wykonującym operację wynosi 40 km. I że w przypadku endoplastyki, czyli operacji poważniejszej niż usunięcie zaćmy, odległość ta jest dłuższa. To mogłoby sugerować, że gdy szukamy bardziej skomplikowanej procedury, na którą czeka się dłużej, jest w nas większa chęć do szukania dalej. Nie zmienia to faktu, że większość pacjentów wybiera najbliższy szpital, względnie jeden z najbliższych szpitali.

Nie wiemy natomiast, czy zjawisko turystyki medycznej się nasila, pozostaje bez zmian, czy słabnie. A to byłoby ciekawe, gdyby można było określić, czy w ogóle i jak zmiana czasu średniego oczekiwania w kolejkach wpływa na decyzje pacjentów.

Kolejki generalnie się wydłużają, co pokazał ostatnio choćby Barometr WHC, czyli badanie fundacji Watch Health Care.

Można by jednak się zastanowić, dlaczego w Polsce czekamy dłużej niż w większości państw europejskich.

Doskonałe pytanie. A odpowiedź?

Nadal mamy stosunkowo mało lekarzy, bo ich nie wyszkoliliśmy. W dobie Gierka przyjmowano ok. 4,5 tys. osób rocznie na kierunki lekarskie. W latach 80. XX wieku nadal to było lekko powyżej 4 tys. osób, a potem w okresie transformacji ustrojowej nastąpił znaczny spadek. W połowie lat 90. przyjmowano już tylko 2 tys. osób rocznie, a w 2005 r. - ok. 1,8 tys. Od 2008 r. liczba miejsc na studiach medycznych zaczęła wzrastać, potem znowu wyhamowała. Od 2018 r. rośnie do już ok. 9 tys. nowych miejsc rocznie. Przy czym dużo większym problemem na przyszłość wydaje się zupełnie niewystarczająca liczba pielęgniarek.

Na przestrzeni dekady z kolei wzrosła liczba szpitali - mimo niedostatku kadr.

Ano właśnie - specjalistów niewielu, a szpitali więcej. To, rzecz jasna, nie pomaga w sprawnym przyjmowaniu pacjentów. Ale to jest bardzo trudny politycznie temat, bo każdy starosta chce mieć szpital u siebie w powiecie. A zamknięcie szpitala zawsze spotyka się z ogromnymi protestami.

W efekcie szpitali jest dużo, lekarzy mało, pojawia się bardzo silna konkurencja o lekarzy na rynku pracy. Jeden podmiot publiczny podkupuje kadrę drugiemu.

Tym samym to, co mamy takie jak na Zachodzie, to relację wynagrodzenia lekarzy do średniej płacy. Lekarze w Polsce zarabiają dobrze.

Skąd wzięliście dane do badania?

Wszystkie analizy zostały wykonane przez pracownika NFZ, współautora artykułu Michała Króla. Tym samym dane ani na moment nie opuściły serwerów NFZ. Poza tym my nie analizowaliśmy indywidualnych przypadków, lecz dane statystyczne. Mówiąc najprościej, jak się da: nikt nie musi się obawiać, że coś wyciekło.

Jak duża jest próba waszego badania?

Właściwie tutaj nawet nie należy mówić o próbie, bo sprawdziliśmy wszystkie zabiegi z okresu, który wzięliśmy do badania. Czyli nasze wnioski wynikają z 37 tys. operacji bioder, 25 tys. operacji kolan i 140 tys. operacji zaćmy. Nie ma więc mowy o tym, że cokolwiek zostało pominięte. Tyle operacji, ile było wykonywanych, tyle przełożyło się na rezultat naszego badania.

Czy w tej historii mamy dobrych i złych bohaterów?

Dobrze, że pan o to pyta. Przeciętna osoba mogłaby teraz uznać, że zły jest NFZ. A to nieprawda. Tym bardziej że NFZ udostępnił dane pozwalające na stworzenie naszego opracowania. Warto docenić tę otwartość.

Kłopot jest w tym, że system kolejkowy działa w ramach szpitali, nie jest scentralizowany. Ciężko sobie wyobrazić, by NFZ sprawdzał na bieżąco, czy lekarze nie dostają się szybciej do szpitala.

Prostym rozwiązaniem problemu wykorzystywania systemu byłoby wprowadzenie centralnego systemu kolejkowego. Tak jak dziś można zapisać się na szczepienie przez publiczny system teleinformatyczny, tak samo zapisywalibyśmy się np. na zabieg endoprotezy kolana. A pan czy pani ze szpitalnej rejestracji nie mogliby naszego skierowania przełożyć na samą górę. Dobrze, że Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało prace nad takim systemem.

Mam wrażenie, że wszyscy wiedzieli, że lekarze oraz ludzie majętni szybciej mogą dostać się do szpitala. A pan po prostu pokazał to w naukowy sposób.

Oczywiście, to nie tak, że nie miałem żadnych przypuszczeń. Natomiast przyznaję, że zaskoczyło mnie, że przeciętnie jest to różnica aż 20 proc. - a przecież mówimy o operacjach, a nie 10-minutowej wizycie.

Nierówności w dostępie do systemu ochrony zdrowia są wszędzie. W Polsce jednak większe niż w innych państwach europejskich. I warto temu przeciwdziałać, bo - jak pan wspomniał na samym początku - nawet Konstytucja określa, że dostęp ma być równy.

Patryk Słowik, dziennikarz Wirtualnej Polski