Walka o kary dla lekarzy i aptekarzy - NFZ ma swoje przepisy

Jak podkreśliła rzeczniczka Naczelnej Rady Lekarskiej Katarzyna Strzałkowska, wejście w życie ustawy refundacyjnej wprowadziło zapisy o karaniu lekarzy na poziomie ustawy - wcześniej było to przewidziane tylko w rozporządzeniach, zarządzeniach oraz umowach na realizację świadczeń.

- Kontrole NFZ dotyczące właściwego wypisywania i realizowania recept wynikają z dbania o bezpieczeństwo pacjenta, a także dyscypliny finansów publicznych - podkreśliła Magdalena Stawarska z biura prasowego NFZ. Dodała, że ustawa refundacyjna reguluje kwestie związane z odpowiedzialnością lekarzy i aptekarzy w przypadku błędów w receptach.

Obowiązująca obecnie ustawa refundacyjna przewiduje, że jeśli lekarz błędnie wypisze receptę, będzie zobowiązany do zwrotu kwoty nienależnej refundacji wraz z odsetkami. Chodzi o przypadki wypisania recepty np. nieuzasadnionej względami medycznymi lub niezgodnej z listą leków refundowanych, a także niezgodnie z uprawnieniami pacjenta (art. 48 ustęp 8). Nowelizacja rządowa, którą w czwartek przyjął senat, a w ubiegłym tygodniu uchwalił sejm, przewiduje wykreślenie tych zapisów. Zabiegało o to środowisko lekarskie. Medycy przekonywali, że nie mają narzędzi, aby zweryfikować ubezpieczenie pacjenta.

Przed wejściem w życie ustawy refundacyjnej NFZ miał obowiązek przeprowadzania kontroli ordynacji lekarskich wynikający z ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z kolei tryb wynikał z rozporządzenia ministra zdrowia z 2007 r. w sprawie recept lekarskich. Ustawa ta mówiła, że NFZ może skontrolować m.in. zasadność wyboru leków, przestrzeganie zasad wystawiania recept. Z kolei w rozporządzeniu ws. recept był zapis, że NFZ "prowadzi kontrole wystawiania recept na refundowane leki i wyroby medyczne, które obejmują badanie i ocenę prawidłowości działań osób wystawiających recepty, a w szczególności zgodność danych umieszczonych na receptach z prowadzoną dokumentacją medyczną oraz prawidłowość i zasadność wystawienia recepty". Przepisy te zostały zniesione i zastąpione ustawą refundacyjną oraz rozporządzeniem ws. recept z 23 grudnia 2011 r.

Natomiast kary były i pozostały uregulowane w rozporządzeniu ministra zdrowia z 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Dotyczy to zawierania umów ze świadczeniodawcami, czyli np. przychodniami. Przewiduje ono, że "umowa może zawierać zastrzeżenie, iż w przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych oddział wojewódzki Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnych refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji".

W przypadku lekarzy prowadzących indywidualne praktyki lekarskie kwestie kar pozostały w zarządzeniu prezesa NFZ z 2007 r. w sprawie wzoru umowy na wystawianie recept na leki i wyroby medyczne objęte refundacją. Przewiduje ono, że lekarz zobowiązany jest "przepisywać leki i wyroby medyczne, kierując się indywidualną potrzebą leczenia chorego, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej w sposób nieprzekraczający granic koniecznej potrzeby, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa". Zarządzenie określa ponadto, że lekarz jest zobowiązany do zwrotu NFZ kosztów refundacji leków zrealizowanych na podstawie wystawionej przez niego recepty, jeżeli zawierała ona błędy w danych dotyczących pacjenta, a także w przypadku braku pełnych danych odnośnie wystawionej recepty w dokumentacji medycznej pacjenta.

Obowiązująca od 1 stycznia ustawa refundacyjna przewiduje też karanie aptekarzy za realizację recept z błędami - art. 43 ust. 1 pkt 6. Chodzi o zwrot kwoty refundacji wraz z odsetkami ustawowymi, jeżeli w wyniku kontroli zostanie stwierdzone, że realizacja recepty nastąpiła z naruszeniem przepisów ustawy refundacyjnej, przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty, a także rozporządzenia ws. recept. Chodzi m.in. o realizację recept refundowanych niezgodnie z uprawnieniami pacjenta oraz o wydanie leku na podstawie recepty, która zawiera techniczne uchybienia np. numer recepty nie znalazł się w miejscu określonym we wzorze recepty. W procedowanej obecnie w senacie nowelizacji, mimo postulatów środowiska aptekarskiego, nie przewidziano zniesienia tego zapisu.

W przypadku aptekarzy przed wejściem w życie ustawy refundacyjnej kontrole realizacji recept przez aptekarzy i ewentualne kary wynikały z ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; art. 189. 1. mówił, że "apteki są obowiązane udostępniać do kontroli na żądanie podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych do wglądu recepty i przekazywać niezbędne dane". Zasady przeprowadzania kontroli były opisane w rozporządzeniu ministra zdrowia z 2007 r. w sprawie recept lekarskich, które mówiło m.in. o kontroli "prawidłowości realizowania i otaksowania recept oraz ilości wydawanych leków". Obecnie obowiązuje nowe rozporządzenie ws. recept z 23 grudnia 2011 r.

Natomiast w zarządzeniu prezesa NFZ z 2009 r. w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli, były zapisy, że "jeżeli w wyniku kontroli apteki zostaną stwierdzone nieprawidłowości w wystawianiu, realizacji recept lub przekazywaniu danych o obrocie, przeprowadzająca kontrolę apteki jednostka organizacyjna NFZ wydaje zalecenia pokontrolne". W zaleceniach tych określana była kwota nienależnie wypłaconej refundacji, w wyniku stwierdzenia nieprawidłowości, oraz termin zapłaty. Rozporządzenie to zostało zniesione.

Według radcy prawnego Naczelnej Rady Aptekarskiej Krzysztofa Baki, przed wejściem w życie ustawy refundacyjnej "kontrolerzy NFZ po znalezieniu błędu w recepcie wystawiali wniosek pokontrolny i potrącali zwrot nienależnej, ich zdaniem, kwoty refundacji w kolejnym okresie rozliczeniowym, powołując się na nienależne świadczenia".

Jak powiedział, "zapisany w ustawie refundacyjnej art. 43 p. 1 ust. 6 - to usankcjonowanie tego co było, a przy tym do zwrotu kwoty refundacji dodano jeszcze odsetki ustawowe". Wyjaśnił, że ten zapis odnosi się do wydania leku niezgodnie z trzema ustawami: o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych, o zawodzie lekarza i lekarza dentysty oraz ust. refundacyjnej, a także aktów wykonawczych do nich, m.in. rozporządzeniem ws. recept lekarskich. Uchybienie dotyczące tego rozporządzenia przy realizacji recepty powoduje dla aptekarza karę w postaci zwrotu nienależnej refundacji.

NRA chce, aby wpisać do nowelizacji ustawy, że aptekarze byliby karani zwrotem kwoty refundacji w konkretnych przypadkach, gdy "wskutek naruszenia prawa został wydany lek dla osoby nieubezpieczonej, lekarz był nieuprawniony, lek był nieobjęty refundacją, zastosowano cenę i marżę niezgodną z ustawą lub wydano lek po upływie ważności recepty".

Ponadto przed wejściem w życie ustawy apteki nie podpisywały umów z NFZ na realizację recept na leki refundowane. Takie umowy wprowadziła ustawa refundacyjna. Ogólne warunki umów oraz ich wzór (wypracowany w porozumieniu ze środowiskiem aptekarskim) zostały zapisane w rozporządzeniach. Jak poinformował Baka, w umowie, którą apteka podpisuje z NFZ, są np. zapisy o karach np. w wysokości 200 zł za niepoinformowanie pacjenta o możliwości wydania zamiennika leku.