Trzeba spełnić wiele warunków

Rz: Z jakich świadczeń medycznych pacjenci mogą swobodnie korzystać ?za granicą i liczyć na zwrot kosztów z NFZ?

Natalia Łojko : Można korzystać z usług znajdujących się w polskim koszyku świadczeń gwarantowanych, których jednocześnie minister zdrowia nie wymienił w wykazie 12 świadczeń spisanych w rozporządzeniu dotyczącym świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ.

Nie jest łatwo ustalić, jakie usługi mieszczą się w koszyku świadczeń gwarantowanych w Polsce. Musimy w tym celu przejść przez gąszcz rozporządzeń koszykowych ministra. W wypadku leków trzeba sprawdzić obwieszczenia refundacyjne. Co ważne, gdy świadczenie określone jest ogólnie, tj. nie jest wskazane, jaką konkretną metodą NFZ je finansuje, pacjent może wybrać najwyższy standard dostępny w ramach tego ogólnie określonego świadczenia w innym państwie.

Na jakie haczyki powinni uważać pacjenci składający wniosek o zgodę na zagraniczne leczenie, aby potem NFZ nie odmówił im zwrotu pieniędzy?

W odniesieniu do świadczeń, które wymagają zgody NFZ, jedyną pewność zwrotu daje uzyskanie zgody dyrektora oddziału NFZ przed wyjazdem. Co prawda, przepisy umożliwiają też wyjazd przed uzyskaniem zgody, ale dotyczy to ściśle określonych przypadków oraz tylko po upływie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku o zgodę do NFZ. To zastrzeżenie o wymogu odczekania co najmniej 30 dni jest moim zdaniem niezgodne z prawem europejskim, które pozwala na wyjazd bez zgody, ilekroć okoliczności medyczne tego wymagają. Krótko mówiąc, jeśli pacjent nie może czekać ze względu na swój stan, wolno mu jechać za granicę, a o zgodę na finansowanie wystąpić następczo.

Kiedy NFZ ma prawo nie wydać zgody na wyjazd?

Podstawą odmowy zgody jest sytuacja, gdy z danej usługi pacjent może skorzystać w miarę szybko w kraju w placówce mającej umowę z NFZ. Oczywiście w terminie nieprzekra?czającym dopuszczalnego dla danego pacjenta czasu oczekiwania. Dlatego zainteresowany powinien sprawdzić, ile trzeba odczekać, by skorzystać z leczenia w Polsce. Takie informacje można dostać na podstawie ustawy o prawach pacjenta. Dane, które w tej chwili NFZ przekazuje, nie są jednak w pełni miarodajne i są historyczne. Pacjent może też poprosić o informację co do czasu oczekiwania w ośrodkach, w których zabieg może zostać przeprowadzony.

Ustawa o świadczeniach umożliwia też odmowę zgody wtedy, gdy świadczenie stwarza zagrożenie zdrowotne dla pacjenta lub dla społeczeństwa. Chodzi o takie sytuacje, gdy dyrektor oddziału wojewódzkiego może odmówić zgody, bo ma wątpliwości co do przestrzegania w placówce, której dotyczy wniosek, standardów bezpieczeństwa i jakości. Te przepisy powinny być jednak stosowane zupełnie wyjątkowo. Niestety, są niedookreślone, co powoduje, że stwarzają NFZ znaczne pole do oceny. Dobrą radą jest zatem wybieranie tylko placówek spełniających lokalne standardy. Co zresztą każdy pacjent troszczący się o swoje zdrowie uczyni.

Ważne jest to, że nie ma znaczenia, czy placówka, do której się udajemy, jest placówką prywatną czy publiczną, czy ma umowę z lokalnym ubezpieczycielem czy nie.

Na jakie zawiłości prawne powinni zwrócić uwagę pacjenci wracający z leczenia i składający dokumenty ?do NFZ o zwrot kosztów leczenia?

Ważne jest dochowanie formalności. Czyli złożenie wniosku na formularzu zawartym w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie wzoru wniosku o zwrot kosztów świadczeń udzielonych poza granicami kraju. Należy też skrupulatnie zebrać pełną dokumentację dotyczącą leczenia za granicą, w tym oryginał rachunku oraz dokument potwierdzający, że pacjent pokrył koszty. Dokumenty składane jako załącznik do wniosku powinny być przetłumaczone na język polski. Niekoniecznie przez tłumacza przysięgłego.

Czy pacjent, który zakończy leczenie za granicą, sam ma pokryć otrzymany rachunek czy też tylko złożyć go do NFZ i czekać, aż ten rozliczy się z zagraniczną lecznicą?

Pacjent sam pokrywa rachunek i przedstawia jego oryginał dyrektorowi oddziału NFZ wraz z dokumentem potwierdzającym pokrycie całości kosztów leczenia. Na podstawie rachunku NFZ wypłaci mu zwrot w polskich złotych. Trzeba jednak pamiętać, że pokryje niekoniecznie pełny koszt świadczenia. Fundusz zwróci pieniądze według stawek, jakie płaci za dane świadczenie w kraju. Przy tym zwrot nie może być wyższy niż koszt, który pacjent faktycznie poniósł.

Z jakich świadczeń zagranicznych chorzy będą korzystać najczęściej?

Myślę, że z dwóch rodzajów. Po pierwsze - tych, które są za granicą oferowane w wyższym standardzie niż w Polsce, np. leczenia w wyspecjalizowanych ośrodkach. Po drugie - tych, na które w Polsce trzeba długo czekać, np. operacje zaćmy czy wszczepienia endoprotez. Generalnie pacjenci wolą się leczyć blisko domu i rodziny.

?rozmawiała Katarzyna Nowosielska