Służba zdrowia w martwym punkcie?

Niestety ani reformatorzy, ani oponenci nie podjęli problemu całościowej wizji ochrony zdrowia, z punktu widzenia odpowiedzialności państwa za zdrowie obywateli. Donośnie głosy byłych ministrów zdrowia Balickiego i Religi koncentrują się głównie na problemach komercjalizacji szpitali, jako kroku w kierunku ich prywatyzacji oraz zbyt małych, w porównaniu do innych krajów europejskich, nakładów publicznych środków pieniężnych, przeznaczanych na ochronę zdrowia.

Obecna minister zdrowia Ewa Kopacz uważa, że sygnowane przez nią i jej ugrupowanie polityczne Platformę Obywatelską wspólnie z PSL, ustawy zdrowotne, w tym ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, są najlepszymi rozwiązaniami dla dotychczasowych problemów związanych z funkcjonowaniem ochrony zdrowia. Dotyczy to w szczególności zahamowania zadłużenia szpitali, uszczelnienia systemu finansowania świadczeń zdrowotnych, poprawy dostępności do świadczeń i ich jakości. Te cząstkowe cele, zdaniem minister Kopacz, możliwe będą do osiągnięcia, właśnie głównie na skutek lepszego zarządzania placówkami, w efekcie stworzonych nowych możliwości organizacyjno-prawnych, dla skomercjalizowanych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (sp zoz).

Można sądzić, iż według tej ministerialnej koncepcji reform, to spółki prawa handlowego zdolne będą, lepiej niż dotychczas samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, zaspokajać potrzeby zdrowotne obywateli. Przyjrzyjmy się szerzej temu wycinkowi reformy ochrony zdrowia.

Ministerialna teza niestety jest fałszywa. Weryfikuje ją wcześniejsza praktyka. Łatwo to zauważyć, choćby na podstawie danych z ogłaszanych w "Rzeczpospolitej" od kilku lat, rezultatów rankingu szpitali. W czołówce najlepszych, znajdują się samodzielne publiczne zoz, a nie spółki prawa handlowego. Mało tego, element zarządzania stanowi zaledwie ok. 30% ogółu uzyskanych punktów.

Trzecim ważnym czynnikiem osłabiającym rangę zarządzania, jako czynnika istotnego do rozwiązania problemów ochrony zdrowia, jest znikoma różnica oceny kryterium zarządzania, pomiędzy najwyższą punktacją uzyskaną przez SP ZOZ w Świdnicy 322,56 pkt.,(12 miejsce w grupie szpitali publicznych i onkologicznych), a najwyższą punktacją uzyskaną przez EuroMediCare Szpital Specjalistyczny z Przychodnią we Wrocławiu 323,19 pkt. ( 2 miejsce w grupie szpitali niepublicznych- spółka akcyjna).

Warto dodać, że szpital EuroMediCare to obiekt nowy, wybudowany ze środków prywatnych w 2001 r. jako pierwszy niepubliczny szpital we Wrocławiu, działający w oparciu o przepisy prawa spółek handlowych. Z analizy danych dotyczących innych szpitali, w zakresie punktacji do oceny ich kryterium zarządzania, wynika, że nie są one silnie zróżnicowane, w zależności od tego czy podmiot jest spółką prawa handlowego czy samodzielnym publicznym zoz. Dlatego też wydaje się, że jako bardzo wątpliwą, należy przyjąć wypowiedź senatora Platformy Obywatelskiej Zbigniewa Pawłowicza, dyrektora Centrum Onkologii w Bydgoszczy – zwycięzcy Złotej Setki w rankingu "Rzeczpospolitej".

Stwierdza on, że zarząd spółki prawa handlowego będzie miał mocniejszą pozycję negocjacyjną z NFZ niż publiczny szpital. Argumentacją do takiego poglądu jest stwierdzenie, że zarząd ponosi odpowiedzialność za finanse szpitala i dlatego złego kontraktu nie podpisze. Poza tym krytycznej ocenie poddaje on wydłużający się aktualnie czas, jak i udział wielu różnych podmiotów, w procedurach zakupowych drogich urządzeń np. zakup nowego, na wymianę mammografu.

Nasuwa się pytanie, co ten zarząd spółki zoz zrobi, jeżeli kontrakty z NFZ, mimo kodeksowej odpowiedzialności w trybie art. 299 k.s.h., będą niekorzystne dla szpitala? Choćby tylko z powodu braku odpowiedniej ilości środków pieniężnych w NFZ, jak i z innych dostępnych źródeł finansowania. Są to raczej, moim zdaniem, subiektywne tylko, bez pokrycia w praktyce, poglądy tego menadżera. Przeczą im, przede wszystkim, wyniki samodzielnego publicznego zoz, którym on kieruje. Dowodzi temu również fakt, że przekształcenie szpitala z sp zoz w spółkę prawa handlowego zoz, przewiduje on dopiero od 2011 roku. Jak też zapewnia, po dobrym przygotowaniu się do tej zmiany stanu organizacyjno-prawnego. A więc, przygotowanie do zmian formy organizacyjno prawnej wymaga, nawet dla najlepszego szpitala, czasu.

Uwzględnienie takiego podejścia, na tle choćby wyników rankingu szpitali, powoduje powstanie wielu pytań. Czy dotychczasowa formuła organizacyjno prawna, samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej faktycznie ogranicza rozwój szpitali? Czy nowe rozwiązania, polegające na przekształceniach sp zoz w spółki prawa handlowego zoz, to właśnie najlepsze rozwiązanie służące poprawie wykorzystania pieniędzy publicznych na ochronę zdrowia? Czy obligatoryjne przekształcenia wszystkich szpitali i innych placówek, dotąd funkcjonujących jako sp zoz, poprawią dostęp pacjentów do leczenia i jakość opieki zdrowotnej? Czy spółka prawa handlowego zoz, generując straty lub tracąc na stałe płynność finansową, nie sięgnie po w pełni odpłatnych, poza środkami publicznymi z NFZ lub innego płatnika, pacjentów?

Czy nie bez znaczenia będzie dla dostępności do świadczeń pacjentów leczonych ze środków publicznych, ograniczanie bądź likwidacja nierentownych świadczeń, leczenie poza kolejnością pełnopłatnych, poza systemem pacjentów, oczywiście jako w pełni uzasadnionych kodeksowo działaniach ekonomicznych? Czy ekonomicznie uzasadnione działania choćby te ratujące płynność, czy też mające wpływ na generowanie zysków, nie ograniczą dostępności do leczenia, w szczególności dużej populacji emerytów i rencistów, rolników i pozostałych pacjentów o stosunkowo niskich dochodach? Czy pytania te nie rodzą sprzeczności pomiędzy celem do jakiego powołane zostaną spółki prawa handlowego zoz, a wymogami kodeksu spółek handlowych dotyczącymi płynności finansowej i wyniku finansowego, w aspekcie odpowiedzialności osobistej członków zarządu? Warto, jak sądzę, odpowiedzieć na te pytania. Odpowiedzi na nie mają istotne znaczenie dla dalszych decyzji dotyczących wprowadzenia w życie lub odrzucenia, uchwalonej ostatnio ustaw o zakładach
opieki zdrowotnej i o przepisach wprowadzających ustawy zdrowotne.

Pogląd, że wyczerpała się dotychczasowa formuła funkcjonowania sp zoz nie jest prawdziwy, czego dowodem są bardzo dobre i dobre wyniki działalności szpitali, zaprezentowane w rankingu Rzeczpospolitej. Warto podkreślić, że o rezultatach źle funkcjonujących, sp zoz – zadłużonych szpitali, zadecydowało wiele różnorakich czynników. Wśród ważniejszych z nich wewnętrznych, wymienić należy stopień wykorzystania łóżek, znacznie niższy od wielkości przeciętnej i z tym związane koszty przypadające na jeden osobodzień świadczenia. Poza tymi czynnikami na ogół wymienia się, że na obecne zadłużenie, w znaczący sposób, wpływ miały błędne alokacje środków pieniężnych w 1999 r., z kontraktów kas chorych, jak i błędy w zarządzaniu szpitalami oraz brak dyscypliny finansowej, a także niedostateczny nadzór właścicielski – sprawowany przez samorządy i rady społeczne.

Do ważnych czynników zewnętrznych zaliczyć należy zasady kontaktowania świadczeń, ich wyceny i rozliczania z kasami chorych, jak i obecnie z NFZ. Na wzrost zadłużenia w ostatnich 3 latach wpływ miał też silny ponad 30%, średni wzrost wynagrodzeń, głównie w ramach rządowych regulacji płacowych. Z drugiej strony, dopływ do systemu znacznie większych środków pieniężnych ze składek na ubezpieczenie zdrowotne, w tym okresie, od 3 do 3,5 mld. zł. rocznie miał wpływ na ograniczenie zadłużenia szpitali. A więc jak widać, są to złożone i skomplikowane działania różnych czynników, które, jak sądzę, w podobnym stopniu ujawniły by się, gdyby zamiast sp zoz, szpitale funkcjonowały jako spółki prawa handlowego zoz.

Z jedną wszak różnicą, że prawdopodobnie wiele, z tych zadłużonych szpitali nie byłoby już w rejestrze spółek prawa handlowego lub byłyby uwikłane w procedurach postępowań układowych bądź o ogłoszeniu upadłości. Gwarancję istnienia sp zoz zapewnia natomiast, między innymi, ustawowy brak możliwości upadłości, za długi przekraczające wartość jego majątku. To właśnie uregulowanie ustrojowe, jest najważniejszym elementem w publicznym systemie ochrony zdrowia, dotyczącym odpowiedzialności właścicielskiej państwa za istnienie sp zoz. Żaden bowiem system ograniczonej odpowiedzialności dyrektora sp zoz, czy solidarnej odpowiedzialności członków zarządu, za zobowiązania spółki zoz, nie zdejmie z państwa konstytucyjnej i moralnej dbałości o zdrowie obywateli. Można więc sądzić, że wprowadzenie ustawowe obligatoryjnych przekształceń sp zoz w spółki zoz to zakamuflowana ucieczka przed odpowiedzialnością państwa za ochronę zdrowia obywateli. Kamuflaż ten firmuje minister zdrowia E. Kopacz. Ona uzasadniając potrzebę
przekształceń szpitali, między innymi, podnosi zarzut o braku odpowiedzialności finansowej dyrektorów za zadłużenie sp zoz.

Ta wada w systemie zarządzania sp zoz, powoduje również, zdaniem minister, brak bieżącej motywacji dyrektorów szpitali do racjonalizowania kosztów działania i profilu działalności. Z przeprowadzonych badań i rankingu Rzeczpospolitej wynika, że nie są to w pełni zasadne argumenty dla wszystkich sp zoz, bo dotyczą tylko zaledwie nielicznej grupy szpitali. Nie są one również, głównymi czynnikami decydującymi o stopniu ich zadłużenia.

Nie ma także żadnych gwarancji, co do możliwości zaistnienia związku obligatoryjnej zmiany formy organizacyjno prawnej szpitali, z poprawą dostępności pacjentów do leczenia i lepszej jakości opieki zdrowotnej, w ramach tego samego wolumenu środków pieniężnych. Wśród przyczyn generujących problemy związane z dostępnością do świadczeń zdrowotnych i ich jakością, jako najważniejsze, najczęściej wymienia się – niewystarczający poziom finansowania systemu ze środków publicznych, monopsoniczną pozycję NFZ – publicznego płatnika, brak zdefiniowanego zakresu świadczeń dostępnych w ramach ubezpieczenia w NFZ, nieprzejrzystą politykę w zakresie refundacji leków oraz brak zinformatyzowanego systemu opartego na Rejestrze Usług Medycznych (RUM). Jak widać, na tle przedstawionych głównych problemów ochrony zdrowia, ułomności i niedostatki organizacyjno – prawne sp zoz, można zaliczyć jedynie do grupy czynników, w znikomym stopniu decydujących o dostępności do świadczeń zdrowotnych i ich jakości.

Komercjalizacja szpitali i świadczeń zdrowotnych to faktycznie jeszcze nie ich prywatyzacja. Jednak istota celu działalności spółki prawa handlowego, skomercjalizowanego sp zoz, to przecież generowanie zysku. Na nic tu się zdadzą oświadczenia szefa klubu poselskiego PO, minister zdrowia czy też premiera, że celem przekształconych sp zoz w nowe spółki zoz nie będzie zysk, bo kodeks spółek handlowych mówi nie o zysku, a o osiągnięciu wspólnego celu wspólników albo akcjonariuszy. Oświadczenia te, rzecz oczywista, pomijają istotę komercji. Słownikowe wytłumaczenie tego zjawiska, to inaczej ekonomiczne działanie handlowe, prowadzone przede wszystkim dla osiągnięcia zysku. To działanie może odnosić się również do innych dziedzin ludzkiej aktywności. A więc komercjalizacja szpitali, to nic innego jak dostosowanie świadczeń zdrowotnych do zasad gry rynkowej(?), na tym quasi rynku, gdzie występuje jeden lub kilku zaledwie, głównych – kupujących świadczenia - płatników.

Zatem procesy i profile leczenia szpitalnego, podporządkowane zostaną osiągnięciu zysku, a nie konstytucyjnie gwarantowanym zasadom – równego i powszechnego o odpowiedniej jakości – dostępu obywateli do świadczeń. Dlatego też, komercjalizacja jako jedyna i najważniejsza formuła funkcjonowania publicznej ochrony zdrowia, w zakresie lecznictwa szpitalnego, musi być postrzegana negatywnie. Bowiem dążenie do osiągnięcia zysków, wydaje się być w sprzeczności z konstytucyjnym zobowiązaniem władz publicznych do zapewnienia obywatelom równego dostępu do świadczeń zdrowotnych, finansowanych ze środków publicznych. Szpitale - spółki zoz, staną zapewne przed problemem godzenia niespójnych celów. Misji leczenia chorych, niezależnie od ich sytuacji materialnej i misji generowania zysku oraz zachowania płynności finansowej. Jak widać, zabrakło reformatorom wyobraźni, że odpowiedzialność za zdrowie obywateli musi obejmować, w takim samym stopniu wymogi medyczne jak i finansowe. Szkoda, że rządowi reformatorzy, podejmujący
się tak istotnych zmian w funkcjonowaniu i finansowaniu ochrony zdrowia, przerzucili odpowiedzialność za autorstwo ustaw zdrowotnych na posłów i ich ugrupowania - Platformę Obywatelską.

Wydaje się, że celowo ci rządowi reformatorzy, wybrali drogę na skróty, do uchwalenia ustaw, reformujących aktualny stan ochrony zdrowia w kraju. Ominęli bowiem oni, być może uciążliwą i zapewne dłuższą czasowo drogę konsultacji społecznych i zawodowych, dla treści kilku ustaw. Ustaw o charakterze ustrojowym dla ochrony zdrowia w Polsce i dlatego bardzo ważnych, dla wszystkich obywateli. Jak się jednak ocenia, ustaw, które nie rozwiązują problemów w polskiego systemu ochrony zdrowia. Przekształcenia sp zoz w spółki zoz natomiast, co wykazano wcześniej, mogą przynieść jedynie kosztowny i trudny od zmiany system organizacyjno-prawny. System, który sprawi pogorszenie funkcjonowania szpitali ze wszystkimi niedogodnościami dla obywateli. Dotyczyć to będzie przede wszystkim nasilenia się zjawiska ograniczenia dostępności do świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych, dla zdecydowanej większości obywateli kraju, głównie tych o niskim statusie materialnym.

Komercyjne szpitale będą zmuszone dostosowywać swoją strukturę świadczeń do tych przede wszystkim profilów, które generują zyski. Jeżeli tego nie zrobią, to będą narażone, tak jak obecnie sp zoz na generowanie strat i zadłużenia. Problem ten nabiera szczególnej wagi wobec czekających placówki ochrony zdrowia, w tym szpitale – wydatki na remonty i inwestycje , w kwocie ca 14 mld. zł . Środki te do końca 2012 roku musza być przeznaczone na obowiązkowe dostosowanie się placówek ochrony zdrowia, do nowych unijnych standardów, dotyczących ich warunków technicznych i sanitarnych.

W związku z tym, nasuwa się pytanie, czy nie lepiej pozostawić istniejący stan organizacyjno prawny sp zoz z zaostrzeniem odpowiedzialności dyrekcji oraz samorządowego nadzoru za efekty zarządzania majątkiem i finansowaniem świadczeń, a także zakazać dzikich przekształceń sp zoz w spółki prawa handlowego, do czasu wypracowania spójnego i jasnego modelu funkcjonowania, finansowania i nadzoru w ochronie zdrowia? Jestem przekonany, że przedstawione tu tylko niektóre problemy, dotyczące tej złożonej i skomplikowanej tematyki, pozwalają na udzielenie odpowiedzi twierdzącej, na to pytanie. Twierdząco też, moim zdaniem, powinni odpowiedzieć na to pytanie w kolejności – prezydent, wetując ustawę o zoz, a następnie wszyscy posłowie opozycji, głosując przeciw odrzuceniu weta prezydenta. Zobowiązuje do tego konstytucyjne uznanie zdrowia za wspólne dobro publiczne.

Dobro, którego ochrona wymaga finansowania wydatków z budżetu państwa, uwzględniając zasady solidaryzmu społecznego, a nie jak rząd, ze swoją większością parlamentarną, chcą zastąpić je zasadami komercyjnymi. Już obecnie w grudniu a.d. 2008 .r ujawniają się wszystkie błędy i szkodliwe niedociągnięcia w funkcjonowaniu szpitali, poza problemami związanymi z organizacją i zarządzaniem, angażujące do ich rozwiązania premiera. A kto będzie te problemy rozwiązywał, jak będą spółki zozy, kilka funduszy ubezpieczeniowych, spadek o połowę lub o więcej środków pieniężnych jakimi dysponował w 2008 roku NFZ? Czy to będzie szpitalny wolny rynek? Raczej nie. Będzie to totalny bałagan, upadające szpitale spółki zozy i postępujące ograniczenie dostępności pacjentów do szpitalnych łóżek.

Stąd bardzo dobrze, że prezydent wetując ustawy zdrowotne, oparte na błędnych rządowych diagnozach, dał parlamentarzystom koło ratunkowe. Jestem głęboko przekonany, że warto z niego skorzystać i nie odrzucać prezydenckiego weta. Łatwo, jak się okazuje, zepsuć choćby nawet taki, z ułomnościami, jaki jest obecny system ochrony zdrowia. Znacznie trudniej byłoby go naprawić, po wprowadzeniu w życie ustaw zawetowanych. Dlatego, dla dobra nas pacjentów i placówek ochrony zdrowia, weto prezydenta należy utrzymać!

dr Ireneusz Kwiatkowski, adiunkt w Katedrze Finansów i Rachunkowości, w Zachodniopomorskiej Szkole Biznesu w Szczecinie