Rząd skazał chorych na raka – planowano to już od 2008 roku

Chodzi o zmniejszenie od początku 2010 roku finansowania tzw. niestandardowych terapii antynowotworowych – a zatem leczenia chorych z bardziej skomplikowanymi przypadkami chorób związanych z rakiem, wymagającymi użycia leków i leczenia ponadstandardowego. Między innymi dwukrotnie ograniczona została liczba szpitali (z ok. 30 do 16), w których takie terapie można przeprowadzać. Ostatecznie 8 stycznia prezes NFZ wydał najnowszą (trzecią) wersję zarządzenia w tej sprawie, wycofując się z najbardziej drastycznych sformułowań wersji poprzednich. Czy rozwiązuje to jednak problem?

Jacek Paszkiewicz, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, nie popełnił pomyłki, podpisując swoje ostatnie zarządzenie (również w drugiej wersji, poprawionej 7 stycznia br.). Od dawna publicznie starał się ograniczać finansowanie przez NFZ niestandardowych terapii antynowotworowych. Takie podejście prezentował co najmniej od 2008 r.

Z kolei w jednej z wersji tzw. koszyka świadczeń zdrowotnych, za które płaci szpitalom NFZ, umieścił w nim jedynie dzieci i młodzież w wieku do lat 18 – jako grupę objętą finansowaniem niestandardowych terapii przeciwnowotworowym (po jakimś czasie na szczęście się z tego wycofał). Tak więc ostatnie zarządzenie prezesa Paszkiewicza można określić jako konsekwencję logicznego ciągu jego poglądów i zachowań w ciągu ostatnich miesięcy. Ponieważ wyszło to głupio, a sam prezes znalazł się pod ostrzałem krytyki medialnej, zaczął się ze swojego pomysłu wycofywać.

W zarządzeniu (jego wersji sprzed 7 stycznia) można było m.in. przeczytać, że szefowie szpitali wojewódzkich oraz prezesi wojewódzkich oddziałów NFZ mogą podpisywać kontrakty na niestandardowe terapie antynowotworowe jedynie tam, gdzie zatrudnieni są konsultant krajowy bądź konsultanci wojewódzcy ds. onkologii. A zatem dokładnie w 16 szpitalach w całej Polsce. Wiadomo, że zarówno w latach poprzednich, jak i obecnie tego typu terapia była podejmowana jedynie przez najwyższej klasy specjalistów. Ci lekarze w każdym takim przypadku podejmowali walkę już nie o zdrowie, lecz o życie pacjentów. Tymczasem zdecydowano, że owych chorych, leczących się dotychczas w różnych klinikach, powinno się od początku tego roku umieszczać w jednym z wyznaczonych 16 szpitali, z których nie każdy był przygotowany na przyjęcie zwiększonej liczby pacjentów onkologicznych. Wydłużono w ten sposób drogę części chorych (przebywających w szpitalach nieobjętych nowym zarządzeniem) do kontynuowania terapii.

Można sobie wyobrazić, jaki wysiłek organizacyjny musiano by podjąć w szpitalu wojewódzkim, prowadzącym np. 30 pacjentów ze skomplikowanymi przypadkami nowotworów, gdyby pojawiło się w nim 100 czy 150 nowych pacjentów z okolicznych ośrodków. W dodatku można by było odnieść wrażenie, że Ministerstwo Zdrowia różnicuje swoje zaufanie do kompetencji poszczególnych specjalistów. Pod jakim bowiem względem jest gorszym specjalistą prof. Cezary Szczylik z warszawskiego Wojskowego Instytutu Medycznego, światowej klasy fachowiec, zwłaszcza w zakresie onkologii nerek, od wojewódzkiego konsultanta onkologicznego zatrudnionego jako konsultant w szpitalu onkologicznym na warszawskim Ursynowie? A zgodnie z zarządzeniem prezesa NFZ, prof. Szczylik miałby prawo sprawować jedynie bieżącą opiekę nad swoimi pacjentami, a monitorować skuteczność jego terapii mógłby wyłącznie wojewódzki konsultant onkologiczny ze szpitala na Ursynowie. W dodatku pacjenci prof. Szczylika musieliby sami kupować leki dla siebie, bo jego szpital nie
ma podpisanego kontraktu na ich zakup.

Gdy sprawa stała się głośna, Ministerstwo Zdrowia stwierdziło, że lekarze źle odczytują intencje zarządzenia prezesa NFZ, pacjenci też nie zrozumieli treści nowego przepisu i niepotrzebnie się denerwują. W wyniku powstałego zamieszania do akcji wkroczył sam premier Tusk. W zupełnie śmieszny sposób „ukarał” prezesa Paszkiewicza odebraniem mu miesięcznej pensji, zamiast po prostu wyrzucić go z zajmowanej posady. Prezes obiecał, że natychmiast poprawi zarządzenie. W rezultacie jego nowa wersja przybrała postać nienadającą się do zastosowania.

Trzeba uchylić całe zarządzenie oraz natychmiast podpisać aneksy do kontraktów, przedłużające na najbliższy okres finansowanie świadczeń z tymi wszystkimi szpitalami (a więc nie tylko z szesnastoma wojewódzkimi), które w ub.r. prowadziły niestandardowe terapie antynowotworowe. I wreszcie rozpisać konkurs na finansowanie takich świadczeń przez najlepsze szpitale i kliniki na dłuższy okres. Rozwiązanie jest proste, dziwię się więc, że osoby kierujące ministerstwem wciąż gmatwają całą sytuację. Przecież chodzi o ważne sprawy – nie tylko dla pacjentów, ale i dla szpitali: trzeba dać pewność kierownictwom tych placówek, że dalej dysponują środkami na kontynuowanie niestandardowych terapii antynowotworowych, a także monitorować skuteczność tych terapii, ocenić działanie leków, zapewnić środki na badania nad nowymi terapiami, przeprowadzanie kosztownych badań laboratoryjnych, rentegnowskich, USG, rezonansowych, tomograficznych itd. Kwestionowanie przez kierownictwo Ministerstwa Zdrowia tego, że w całym kraju do
podjęcia niestandardowej terapii antynowotworowej jest przygotowanych ponad 30 ośrodków jest co najmniej nieporozumieniem.

Bolesław Piecha
przewodniczący sejmowej komisji zdrowia * Zło tkwi w ustawie*

Ograniczenia wynikające z zarządzenia nr 65 wydanego przez prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia miały podwójnie negatywny skutek. Po pierwsze – szpitalom ograniczono miejsca onkologicznego leczenia pacjentów. Po drugie – pacjentom, którzy leczyli się dotychczas w swoich szpitalach, groził trudniejszy dostęp do takiej chemioterapii. Skutek byłby taki, że nie wszyscy z nich kontynuowaliby terapię. Albo mieliby przerwę w leczeniu, bo w nowym szpitalu cała procedura zatwierdzenia wniosku o tę terapię rozpoczęłaby się od początku. Procedura trwa 3 do 4 tygodni, a przerwa może się tak przedłużyć, że pacjent nie będzie się już kwalifikować do leczenia.

Ostatecznie intencją wspomnianego zarządzenia było zmniejszenie liczby drogich procedur chemioterapii ponadstandardowej. Efektem ich stosowania jest w zdecydowanej większości przypadków przedłużenie życia chorych na nowotwory.

Ogromne medialne nagłośnienie tej sprawy, moim zdaniem, przykrywa inne fakty, inne rozwiązania bardzo niebezpieczne zwłaszcza dla pacjentów, a także dla systemu ochrony zdrowia. Dużo gorsze jest na przykład odebranie lekarzom pierwszego kontaktu prawa do kierowania pacjentów na badania specjalistyczne. Takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, USG, EKG wysiłkowe i inne. Obecnie droga jest taka: lekarz pierwszego kontaktu w razie konieczności kieruje pacjenta do specjalisty i dopiero ten wydaje skierowanie na badania specjalistyczne. Wszędzie trzeba czekać. A szanse na wyleczenie – np. choroby nowotworowej – maleją. Także samo leczenie jest znacznie droższe, choć to ograniczenie miało dać oszczędności.

Przyczyną całego zła jest ustawa o tzw. koszyku świadczeń gwarantowanych. Ona ma sens, gdy określa listę świadczeń medycznych, które są realnie dostępne dla pacjentów. W prawidłowo skonstruowanym koszyku nie ma miejsca na pojęcie „procedury ponadstandardowe”, bo wszystko, co znalazło się w koszyku, jest standardem. Bardzo trudno przyjąć taką ustawę, bo każde ograniczenie jest niepopularne. Zwłaszcza przy zbliżającej się kampanii wyborczej. Tu się politycy przestraszyli, zamiast powiedzieć otwarcie, na co pieniędzy starcza, a na co nie. Wydało się im korzystniejsze wprowadzenie jako swego rodzaju załączniki do ustawy listy świadczeń, za które płaci NFZ. Potem okazuje się, że na to płacenie brak środków. I zaczynają się dramaty. A powinno być tak – w onkologii np. leczymy dzieci chore na białaczkę, na chłoniaki itd. Ale już na przykład nie finansujemy z NFZ rekonstrukcji piersi kobietom po chirurgicznym wyleczeniu raka sutka. Choć ten zabieg jest dla kobiety niesłychanie ważny, nie trzeba tego tłumaczyć. Bo to
jest wybór – czy leczymy ze środków publicznych chorych, którzy mają 30–40 proc. szans na przeżycie, czy finansujemy rekonstrukcję piersi. Jak z tego wybrnąć – to jest bardzo trudny problem przy braku środków.

dr Grzegorz Luboiński

onkolog
not. Teresa Wójcik

Zrzucanie odpowiedzialności na lekarzy to bezczelność, a ograniczenie uprawnień lekarzy pierwszego kontaktu w kierowaniu pacjentów na badania specjalistyczne ma charakter administracyjny, chodzi po prostu o wydłużenie drogi i utrudnienie pacjentom dostępu do drogich procedur – z prezesem Naczelnej Izby Lekarskiej, dr. Konstantym Radziwiłłem, rozmawia Teresa Wójcik.

Lekarze prowadzący terapie niestandardowe wielokrotnie przed wejściem w życie tego zarządzenia sygnalizowali jego spodziewane skutki. A po wejściu w życie zapisu, że NFZ nie będzie płacił za leczenie poza ośrodkami szpitalnymi, w których pracują konsultanci wojewódzcy w dziedzinie onkologii – ci lekarze nie mogli nic zrobić. Ponadstandardowa chemioterapia to leczenie bardzo drogie i podawanie leków pacjentom na koszt szpitala nie wchodzi w ogóle w rachubę. W tej sytuacji zrzucanie odpowiedzialności na lekarzy to bezczelność. * Media donosiły, że w pierwszych dniach stycznia br. na wydziałach onkologicznych naszych szpitali działy się dantejskie sceny. Lekarze – jak pan stwierdził – byli bezradni. Zawiniło wadliwe prawo czy jego złe zastosowanie?*

Lekarze ostrzegali, prosząc o zmianę tego zarządzenia prezesa NFZ, zanim weszło ono w życie. Po 1 stycznia rzeczywiście już nic nie mogli zrobić. Całkowita wina za to, co się stało, spoczywa na prezesie NFZ.

Problem terapii niestandardowych wymaga uporządkowania. Przede wszystkim na poziomie Agencji Oceny Technologii Medycznych (ATOM). Jeśli na jakieś leczenie w publicznej służbie zdrowia Polski nie stać – minister zdrowia po zasięgnięciu opinii ATOM powinien to obywatelom powiedzieć. Regulowanie tego poprzez sztuczne ograniczenia, na podstawie miejsca, w którym mieszka lub leczy się pacjent, z jednoczesnym zrzucaniem winy na lekarzy – jest niedopuszczalne.

Czasem tak, czasem nie. Niestety, nie znajduje posłuchu główny postulat samorządu lekarskiego: polski system ochrony zdrowia wymaga znacznie większego finansowania. Jeśli ma być realizowane słuszne oczekiwanie Polaków, którzy chcą mieć opiekę zdrowotną na najwyższym poziomie – a elementem takiej opieki jest także drogie tzw. leczenie niestandardowe – to publiczne nakłady na ochronę zdrowia muszą znacząco wzrosnąć. W sytuacji, gdy finansowanie jest na poziomie dziesięciokrotnie niższym niż w kilku krajach Europy Zachodniej, politycy całą winę za gorszą opiekę, a przede wszystkim za ograniczenia dostępu do nowoczesnych procedur medycznych, zrzucają na lekarzy.

Oczywiście, polski pacjent ma wiele ograniczeń w dostępie do drogich procedur (tj. świadczeń medycznych – red.). Niekiedy są one w ogóle poza zasięgiem. A czasem okres oczekiwania na te świadczenia jest tak długi, że z medycznego punktu widzenia traci w zupełności sens. To oczekiwanie wynika z ograniczeń w finansowaniu tych procedur przez NFZ.

Oceniam to negatywnie. Ograniczenie ma charakter administracyjny, chodzi po prostu o wydłużenie drogi i utrudnienie pacjentom dostępu do drogich procedur. Uznano, że wszechstronnie wykształceni lekarze rodzinni nie mają kompetencji do prowadzenia nowoczesnej diagnostyki. To jest absurd i uderzenie w ideę oparcia systemu ochrony zdrowia na lekarzu podstawowej opieki zdrowotnej.

W wyniku postępów centralizacji nie dość, że pacjenci nie są chronieni przed głupimi przepisami, to jeszcze mamy do czynienia ze wzajemnym przerzucaniem odpowiedzialności za złe zarządzenie przez prezesa NFZ i panią minister – z posłem Andrzejem Sośnierzem (PiS), byłym prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia, rozmawia Maciej Pawlak.

Prezes NFZ zachował się co najmniej niezręcznie, bo problem z finansowaniem przypadków chemioterapii niestandardowej wcale nie jest trywialny. Tego typu leczenie jest przecież nierzadko eksperymentalne. Generalnie pacjenci powinni być leczeni metodami potwierdzonymi naukowo. Jednak bywają sytuacje, gdy lekarz decyduje się na zastosowanie terapii niestandardowej. Do tej pory takie leczenie było dopuszczalne, ale pod pewnymi rygorami. M.in. gdy zachodziła konieczność zatwierdzania takiej terapii przez konsultanta krajowego czy wojewódzkiego ds. leczenia onkologicznego. NFZ popełnił niezręczność, że tego typu leczenie ograniczył wyłącznie do szpitali, gdzie pracują ci konsultanci. I to było powodem całego zamieszania. Bo to, że tego typu terapie czy zabiegi operacyjne trzeba uzgadniać z konsultantami, jest ze wszech miar słuszne. Nie można bowiem bez ograniczeń pozwalać eksperymentować na człowieku, stosując jakieś dowolne leczenie. Trzeba jednak dać taką możliwość, gdy zawodzi standardowa terapia. Można
zaproponować inną, ale opartą na stosowanych już na świecie, choćby w pojedynczych przypadkach. Obecnie jednak NFZ poszedł w ograniczeniach za daleko. W praktyce uniemożliwił niestandardowe leczenie zachorowań nowotworowych szpitalom niezatrudniającym konsultantów wojewódzkich, również poprzez zakazywanie takim ośrodkom zakupu odpowiednich leków. * Z czego to wynikło?*

Chyba z nie do końca przemyślanej próby dokonania jakichś oszczędności. Budzi to zdziwienie, ponieważ w grę wcale nie wchodzą jakieś ogromne sumy. Naturalnie, dla zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa odpowiednie opinie konsultantów wojewódzkich są niezbędne. Jednak pacjent nie powinien na nie czekać – jak obecnie – tygodniami czy miesiącami. Choroba może przecież rozwijać się bardzo szybko i czasem nie zdąży „poczekać” na decyzję konsultanta.

Ilościowo nie jest to wielka grupa chorych. Ale nie zapominajmy, że są oni wszyscy postawieni pod ścianą. Trudno przecież zważyć cenę życia ludzkiego. Nie jest ważne, czy w całym kraju są to dwie osoby, sto czy tysiąc. Tak czy inaczej, jakaś grupa pacjentów przeżyła ostatnie dni w ogromnym stresie, obawiając się o swoje życie w wyniku wprowadzenia nowego zarządzenia prezesa NFZ. Zostało to co prawda jakoś załatwione, ale nie do końca zręcznie.

Jeżeli w poprawionej ponoć wersji zarządzenia z 7 stycznia czytamy, że pacjent przebywający w jednym z 14 szpitali niezatrudniających wojewódzkiego konsultanta ds. onkologii musi sam zakupić leki – najczęściej bardzo kosztowne – jest to oznaką, że tworzy się jakieś dziwne procedury niezgodne z podstawowymi zasadami funkcjonowania i finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce. A więc zamiast naprawić swój błąd, NFZ łata jeden zły pomysł innym, co najmniej równie złym. Przydałoby się twórcy owego zarządzenia więcej pokory wobec ciężko chorych pacjentów. Ich nie powinny obchodzić problemy typu: skąd lekarze mają brać dobre leki, czy to, że w niektórych szpitalach nie wolno leczyć takich przypadków raka, na jakie cierpią. Myślę, że ostatnie zarządzenie prezesa NFZ stanowi przykład procesu monopolizacji, sprowadzającej się do ograniczania tego typu leczenia w niewielkiej liczbie szpitali. A przecież lekarze onkolodzy zdolni do podejmowania niestandardowego leczenia pracują w różnych szpitalach, nie tylko w
zatrudniających konsultantów wojewódzkich. Tu niepotrzebne jest wprowadzanie jakichś barier administracyjnych dla leczenia bardziej skomplikowanych przypadków choroby nowotworowej.

Z wielu środowisk politycznych i medycznych niejednokrotnie padało hasło, że „minister zdrowia musi panować nad całością systemu opieki zdrowotnej”. Nie jest to zły postulat, ale istota tkwi w sposobie jego realizacji, bo nie może być tak, aby minister kierował wszystkim bezpośrednio. Tymczasem od 1 stycznia br. mamy do czynienia z kolejnym przejawem centralizacji systemu i jeśli w taki sposób będzie on realizowany, to tylko „pogratulować” twórcom tego rozwiązania. Obecnie nie prezes NFZ, lecz sam minister zdrowia ustala lub co najmniej uzgadnia warunki kontraktowania usług zdrowotnych przez NFZ. I dlatego za owo zarządzenie odpowiedzialność ponosi, w jeszcze większym stopniu niż prezes NFZ, minister zdrowia. Dotyczy to zarówno wersji zarządzenia sprzed 7 stycznia, jak i jego „poprawionej” wersji. Tak więc w wyniku postępów centralizacji nie dość, że pacjenci nie są chronieni przed głupimi przepisami, to jeszcze mamy do czynienia ze wzajemnym przerzucaniem odpowiedzialności za złe zarządzenie przez prezesa
NFZ i panią minister, bez której zgody prezes nie mógł wydać owego zarządzenia. Jeżeli minister zażądałaby zmiany w nim tego czy innego sformułowania, to prezes nie mógłby jej odmówić. Taki jest w tej chwili podział kompetencji w resorcie zdrowia. I oboje wysokiej rangi urzędnicy państwowi powinni ponieść surowe konsekwencje swojego posunięcia.

Sytuacja szpitali grozi bezpieczeństwu narodowemu

W poniedziałek Szef Biura Bezpieczeństwa Narodowego Aleksander Szczygło poinformował, że wyśle listy do szefów m.in. szpitali i przychodni. Otrzymają oni kwestionariusz dotyczący stanu finansowania placówek ze środków publicznych. Korespondencja zostanie wysłana do ponad 730 placówek. Podjęta przez BBN inicjatywa spowodowana jest niepokojącymi doniesieniami dotyczącymi ograniczeń w dostępie do opieki zdrowotnej, które mogą stanowić zagrożenie dla bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli.