Rewolucyjne zmiany w onkologii. Wyjdą pacjentom na zdrowie?

Według nowych przepisów, pacjenci z podejrzeniem choroby nowotworowej dostaną tzw. zieloną kartę – przepustkę do odrębnej, szybszej, niż w przypadku pozostałych chorych, drogi do diagnostyki i nielimitowanych badań specjalistycznych. Kartę, na podstawie wywiadu i oceny dolegliwości pacjenta, wydadzą lekarze rodzinni lub specjaliści w poradni ambulatoryjnej (jeśli wykryją nowotwór złośliwy u pacjenta, którego leczą). Książeczka może być również wydana w szpitalu, gdy okaże się, że raka wykryto w czasie hospitalizacji, nawet jeśli pacjent był leczony w związku z inną chorobą.

Nowością jest określenie w ustawie terminu, w jakim pacjent, od chwili pierwszej wizyty w gabinecie lekarza musi zostać zdiagnozowany. Maksymalny czas do 9 tygodni. W kolejnych latach czas na postawienie diagnozy ma być krótszy – w 2016 – 8 tyg., a w 2017 – 7. Zmieszczenie się w tym terminie będzie warunkiem rozliczenia przez NFZ ponadlimitowych świadczeń onkologicznych.

Najwięcej kontrowersji wzbudził fakt nałożenia na „rodzinnych” nowych obowiązków. Grzegorz Stachacz, ekspert Fundacji im. Lesława Pagi podkreślał podczas środowej debaty „Pakiet onkologiczny - nowe zasady, stare problemy", że lekarze rodzinni, szczególnie ci z małych miejscowości, znaleźli się w trudnym położeniu, ponieważ po szkoleniu zorganizowanym przez ministerstwo, „gdzie na jedną grupę nowotworów poświęcono ok. kwadransa”, stawiają sobie często pytanie, czy są wystarczająco przygotowani do realizacji pakietu onkologicznego.

Trudno powiedzieć, czy – jak mówi Stachacz – zmiany wywołają jedynie chwilowy bałagan czy będą początkiem długoterminowego chaosu. Dodaje, że polskiej służbie zdrowia jest bardziej potrzebna ewolucja, a nie rewolucja.

Szymon Chrostowski, prezes Koalicji Pacjentów Onkologicznych, który brał udział w pracach nad ustawami, studzi nastroje. – Wprowadzeniu zmian, szczególnie w tak newralgicznym obszarze, zawsze towarzyszą głosy krytyki, protesty. Nie jest jednak tak, że pakiet – co niektórzy próbują udowodnić – jest z gruntu zły. Trudno się zgodzić z tezą, że minister z nikim nie konsultował swojego pomysłu. Przecież w pracach brali udział zarówno lekarze rodzinni, onkolodzy, specjaliści, jak i szefowie towarzystw naukowych. Ci, których przy stole rozmów zabrakło, zaczęli się obrażać i napędzili całą spiralę.

Chrostowski przekonuje, że wypełnienie „zielonej karty” nie jest skomplikowane i nie spowoduje wydłużenia wizyty w gabinecie. – Nim pakiet wprowadzono, słyszałem, że lekarze godzinami będą wypełniać skomplikowane papiery, dublować kartę choroby. Tymczasem wypełnienie kilku stron zajmuje średnio dwie minuty. Nieprawdą jest również teza, że lekarze zaczną na potęgę wydawać karty onkologiczne pacjentom. Z tego, co wiem, to np. w Łodzi, „rodzinni” wydali do tej pory zaledwie... dwie karty. Łącznie wszystkich wydanych przez pierwsze dwa tygodnie jest 6,7 tys., a szacowano, że będzie ich znacznie więcej – mówi prezes.

Przekonuje, że wielu lekarzy POZ od dawna współpracuje z ośrodkami onkologicznymi, przeszło szkolenia i wcale nie obawia się odpowiedzialności związanej z diagnozowaniem pacjentów z podejrzeniem nowotworu. Z kolei medycy twierdzą, że zmiany doprowadzą do wydłużenia kolejek dla pacjentów nieonkologicznych, którzy też zmagają się z ciężkimi schorzeniami. - Nie rozumiem tego argumentu, myślę, że będzie kompletnie inaczej. Po zakończeniu leczenia onkologicznego, pacjent - pod nadzorem koordynatora - trafi do lekarza rodzinnego z planem opieki długoterminowej. Odblokują się zatem kolejki np. do onkologów - mówi Chrostowski.

Z kolei prof. Tadeusz Pieńkowski, kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku akcentuje, że obowiązki lekarza rodzinnego w ramach pakietu skoncentrują się na szybkiej diagnostyce onkologicznej, co mocno zachwieje koncepcją medycyny rodzinnej, zorientowanej na inne zadania.

- Do tej pory pacjenci bali się powiedzieć lekarzowi rodzinnemu o swoich obawach, dolegliwościach, wiedzieli, że taki lekarz wiele nie pomoże. Teraz medycy rodzinni zyskali nowe uprawnienia, narzędzia – możliwość zlecenia badań specjalistycznych, czego wcześniej nie było. Na Zachodzie pacjenci domagają się badań, są asertywni, w Polsce wciąż wygląda to inaczej. Pacjenci czują, że jest „opór” w zlecaniu badań – mówi Chrostowski.

Dlaczego tak się dzieje? - Lekarz dostaje za każdego przypisanego mu pacjenta określoną kwotę – tzw. stawkę kapitacyjną - średnio 140 zł rocznie (kwota uzależniona od wieku pacjenta). Jednak z tych średnio 140 zł rocznie lekarz musi pokryć również koszty zleconych przez siebie badań. Więc stawka topnieje do kilkudziesięciu złotych. Mechanizm jest prosty – im więcej zleci badań, tym mniej zarobi. Na czym „straci” i on i przychodnia, która go zatrudnia – mówi Chrostowski.

Lekarz może mieć przypisanych maksymalnie 2750 pacjentów. Średnio – w zależności od rejonu – ma ich kilkuset lub kilkudziesięciu (w małych miejscowościach). Chrostowski uważa, że lekarze nie mają co narzekać, ponieważ minister podniósł stawkę kapitacyjną, a dodatkowo – wprowadził premię za wykrycie nowotworu (za jednego pacjenta z „zieloną kartą” resort jest w stanie zapłacić nawet do 107 zł – im więcej poprawnych wczesnych diagnoz, tym większa premia dla lekarza).

Kij ma jednak dwa końce. Na 15 pacjentów, którym lekarz wyda kartę, jeden musi mieć raka. Jeśli ani raz dobrze nie „trafi”, będzie musiał przejść szkolenie na własny koszt. Początkowo lekarze buntowali się przeciwko temu zapisowi, chcieli, by wskaźnik podwyższyć do 1/30, ale nie udało im się przeforsować pomysłu. – Na Zachodzie wskaźnik wynosi 1/7 i jakoś lekarze świetnie sobie z tym poradzili – mówi Chrostowski. Dodaje, że zapis ma ukrócić ewentualne nadużycia i wydawanie zbyt wielu kart, ułatwiających pacjentom dostęp do szybszych badań.

Zdaniem prof. Pieńkowskiego, lekarze znajdą się pod ostrzałem. – Im więcej obowiązków, tym większe ryzyko popełnienia błędu. Na to nakłada się straszenie lekarzy kontrolami, gigantycznymi karami finansowymi, co nie uzdrowi systemu. Na dokładkę, instytucją odwoławczą jest prezes NFZ. I koło się zamyka – mówi profesor.

Lekarz uważa, że zmiany powinny być przeprowadzane kompleksowo, jak stało się to w wielu krajach europejskich. – Powoływano tam specjalne instytucje, agendy umocowane przy prezydencie lub parlamencie, a nie – jak u nas - podległe ministrowi. To najwyższym władzom przedstawiają raporty, mają odpowiednie kompetencje, pieniądze oraz większą odpowiedzialność za podejmowane decyzje – mówi.

Profesor przyznaje, że „w Polsce brakuje odpowiednich decyzji politycznych, pieniędzy dla lekarzy. - Poprawiło nam się jako społeczeństwu, ale nakłady na służbę zdrowia są wciąż za małe. Problem w tym, że co roku pojawiają się nowe leki, technologie, możliwości diagnozowania i leczenia, które nie są finansowane przez NFZ. Na domiar złego to lekarze obwiniani są za sytuację w ochronie zdrowia. Dowodem są badania International Social Survey Programme (ISSP) realizowanego w 29 krajach przez instytuty naukowe i badawcze poszczególnych państw. Znaleźliśmy się na ostatnim miejscu w rankingu dotyczącym zaufania do lekarzy. To przykre (lekarzom ufa zaledwie 43 proc. Polaków – przyp. red.) – mówi w rozmowie z WP.

Pod koniec roku doszło do otwartego sporu między środowiskiem lekarskim (OZZL, Porozumienie Zielonogórskie, Naczelna Izba Lekarska) a Bartoszem Arłukowiczem. Część lekarzy zamknęło swoje gabinety. Zarzucali ministrowi, że założenia pakietu ustaw nie były z nimi konsultowane, a reforma wywoła chaos i narazi na niebezpieczeństwo pacjentów. Domagali się likwidacji możliwości jednostronnej zmiany umowy z NFZ, zmiany zasad weryfikacji ubezpieczeń przez Fundusz, przywrócenia dotychczasowego modelu opieki nad chorymi z cukrzycą i przewlekłymi chorobami układu krążenia, przywrócenia prawa leczenia u dermatologa i okulisty bez skierowania.

7 stycznia, po 14 godzinach negocjacji, doszło do porozumienia. Minister zgodził się m.in. na podniesienie wyjściowej stawki kapitacyjnej - kwoty, jaką lekarze POZ otrzymają rocznie za jednego pacjenta pozostającego pod ich opieką, ze 136,80 zł do ponad 140 zł, jednak nie udało się utrzymać obowiązujących do zeszłego roku potrójnych stawek za pacjentów z chorobami przewlekłymi - układu krążenia i cukrzycą. Od stycznia 2015 wzrasta ona tylko w zależności od wieku pacjenta.

Przedstawiciele Porozumienia Zielonogórskiego podkreślili, że sukcesem było wynegocjowanie likwidacji możliwości jednostronnej zmiany umowy przez NFZ. Dla lekarzy ważne było również to, by umowy mogły być podpisywane na czas określony.

Minister zapewnił, że przyjmie każdą merytoryczną uwagę dotyczącą pakietu. - Deklaruję dzisiaj publicznie, że jeśli będzie wymagana jakakolwiek korekta organizacyjna czy finansowa dotycząca pakietu onkologicznego czy kolejkowego, ja nie będę się od tego uchylał, jeśli ten zespół taką potrzebę stwierdzi - dodał.

- Aby odnieść sukces w onkologii, potrzeba lat. Gdy dziś coś zmienimy, efekty będą widoczne w dalekiej przyszłości. Trudno stwierdzić, czy pakiet ułatwi życie chorym na raka. Bo co z tego, że zostaną szybciej zdiagnozowani, skoro ustawodawca nie wspomina słowem o ich dalszym leczeniu? Przepisy kończą się na diagnozie i wytyczeniu ścieżki terapeutycznej, zatem nie mamy pewności, czy później będą leczeni równie szybko. Nie wiemy też, w jaki sposób będą traktowani pacjenci, którzy, choć wyzdrowieli, do końca życia pozostaną pod obserwacją. O nich pakiet milczy – podsumowuje profesor Pieńkowski.

Agnieszka Niesłuchowska, Wirtualna Polska