Polak się rodzi

Wreszcie rodzi się nas coraz więcej, po latach niepokojącego spadku demograficznego Polaków zaczęło przybywać. Najmniej urodzeń w ostatnich dziesięcioleciach zanotowano w roku 2003 – przyszło wówczas na świat tylko 351 tys. dzieci, od tego czasu zaczął się stopniowy wzrost demograficzny. W 2008 r. liczba urodzeń żywych wyniosła 414,5 tys. W ubiegłym roku także na porodówkach był niemały ruch, położnicy przypuszczają, że wzrost liczby narodzin się utrzyma. Co spowodowało przełamanie niżu demograficznego i korzystny przyrost naturalny? Na pewno nie becikowe, bo któż podejmuje tak poważną decyzję życiową dla 1000 zł. Być może jest to odpowiedź na powolną stabilizację życia ekonomicznego w naszym kraju. Słyszy się także, że jest to skutek... stanu wojennego, kiedy to Polacy z konieczności spędzali wieczory w domu, przy niedostatku elektryczności, i wtedy poczęli, jak mówią statystyki, znacznie więcej dzieci niż w latach poprzednich. Teraz te dwudziestoparolatki z lat 80. podejmują decyzje o posiadaniu własnych
dzieci.

Jakiekolwiek są tego przyczyny – skutek jest pozytywny – mamy coraz więcej dzieci, a to zapowiada odmłodzenie narodu i rozwój kraju. Ale jaka jest kondycja rodzących się dzieci? Wszak od niej zależy w dużym stopniu stan zdrowia przyszłego społeczeństwa.

Dyrektor najstarszego szpitala dziecięcego w Polsce im. św. Ludwika przy ul. Strzeleckiej w Krakowie, lek. med. Stanisław Stępniewski, obserwuje, że mamy dzisiaj więcej noworodków słabych, wymagających leczenia i specjalistycznej opieki, gdyż medycyna utrzymuje je przy życiu. Kiedyś takie dzieci umierały jeszcze w łonie matki albo zaraz po urodzeniu, a obecnie wiele z nich wyrasta na zdrowych ludzi.

Polak często zbyt śpieszy się na świat, ponad sześcioro dzieci na sto rodzi się u nas przedwcześnie, czyli przed 37. tygodniem ciąży (dokładnie 6,6 na 100 urodzeń żywych). Obwinia się o to środowisko, w jakim żyją przyszłe matki, rosnące ciągle tempo życia, stresy wynikające z braku poczucia stabilizacji, a także, jak dowiedziono niedawno, infekcje, na które młode pokolenie wydaje się mniej odporne. Wcześniaki rodziły się zawsze, w podobnej jak obecnie proporcji do dzieci donoszonych, lecz dzisiaj utrzymuje się przy życiu noworodki urodzone nawet w 26.-27. tygodniu ciąży, ważące 500-600 g. Natomiast współczynnik umieralności stopniowo się zmniejsza – w 2008 r. umieralność okołoporodowa sięgała 7,9‰, noworodków (w pierwszych czterech tygodniach życia) – 3,9‰, niemowląt zaś – 5,6‰. Trudno sobie wyobrazić, jak mała jest istota ważąca pół kilograma, a przecież musi mieć wszystkie narządy, organy i układy wewnętrzne. Jakich rozmiarów jest jej serce, nerki, wątroba czy tak skomplikowany w swej budowie mózg?
Jeszcze 30 lat temu z trudem utrzymywano przy życiu noworodki ważące poniżej 2000 g, 20 lat temu ta granica wynosiła 1500 g, potem dość długo uznawano, że szanse na przeżycie mają tylko dzieci z wagą urodzeniową powyżej 1000 g. Dzisiaj ratuje się nawet o połowę mniejsze, które wcześniej umierały jeszcze w łonie matki.

Niełatwo jednak utrzymać je przy życiu, gdyż mają ustrój niedojrzały do egzystowania poza organizmem matki, nie potrafią samodzielnie oddychać, przyjmować pokarmów. Wkłucie się do ich tętnicy o średnicy włosa czy ich zaintubowanie wymaga wielkiej precyzji, nawet przyłożenie słuchawki do ich klatki piersiowej powoduje zaburzenie oddychania. Środowisko naturalne w łonie matki, które przedwcześnie utraciły, zastępują im inkubatory. Dzisiejsze różnią się od tych sprzed 10 czy 15 lat, zapewniają dziecku temperaturę właściwą dla wieku i dojrzałości, odpowiednią wilgotność powietrza, izolację, wyciszenie, ochronę przed infekcjami. Są też nowoczesne systemy wspomagania oddychania, doskonałe mieszanki do żywienia pozajelitowego. Bo najmniejsze noworodki oddychają za pomocą respiratora, a odżywiane są kroplówką. Zresztą wszystko, co służy tym delikatnym istotom, musi być nadzwyczajne, nawet czujniki i elektrody – niezwykle czułe i mało inwazyjne. – Nic jednak nie zastąpi dziecku naturalnego środowiska, jakie jest
tylko w łonie matki, i chyba nigdy nie będziemy w stanie stworzyć mu takich warunków – twierdzi konsultant ds. neonatologii w Małopolsce, prof. dr hab. med. Ryszard Lauterbach. – Próbujemy naśladować to, co się dzieje w organizmie ciężarnej, ale transport składników do płodu przez pępowinę następuje w sposób indywidualny – jest zależny od ekspresji genów, wielkości łożyska, macicy, sposobu odżywiania przyszłej matki, my zaś postępujemy zgodnie z pewnymi schematami. Toteż boimy się o rozwój tych dzieci, zwłaszcza ich mózgu, a jest on szczególnie intensywny w ostatnim trymestrze ciąży.

Te wszystkie urządzenia i aparaty, jak i leki dla noworodków są drogie. Słowem, jest to opieka kosztowna – jedno stanowisko dla noworodka, który musi być leczony w sposób intensywny, kosztuje ok. 250 tys. zł. W dodatku kontrola, a często i leczenie tych dzieci trwa jeszcze przez wiele lat, grożą im bowiem tzw. odległe następstwa wcześniactwa – mózgowe porażenie dziecięce, zaburzenia widzenia, niedosłuch, przewlekłe choroby płuc, niepełnosprawność intelektualna.

Drugą liczną grupą noworodków, które pierwsze tygodnie życia spędzają w szpitalach, są dzieci z wadami genetycznymi. Trudno dociec, jaka jest przyczyna występowania wad wrodzonych, wiadomo jednak, że im matka jest starsza, tym większe jest niebezpieczeństwo, że urodzi dziecko z wadą genetyczną, bo z wiekiem częściej dochodzi do zmutowania genów w komórce rozrodczej. Z wiekiem matki wzrasta zwłaszcza ryzyko urodzenia dziecka z autosomalną trysomią, w tym z zespołem Downa. A kobiety coraz później decydują się na macierzyństwo.

Jednak częstość występowania wad właściwie się nie zmienia. Nawet jest ich nieco mniej, co w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie przypisuje się wprowadzeniu suplementacji kwasu foliowego u kobiet przed zajściem w ciążę i w pierwszej jej połowie. Działa on korzystnie zwłaszcza na rozwój ośrodkowego układu nerwowego i serca płodu.

Wiadomo, że wiele wad jest następstwem zmian w liczbie i strukturach chromosomów czy mutacji genowych. Ale dlaczego takie zmiany następują, tego jeszcze nie wiemy. Na szczęście coraz więcej wad wrodzonych można leczyć operacyjnie, przywracając strukturę i funkcje dotkniętych nimi narządów – np. serca czy przewodu pokarmowego. Efekty terapii zależą od rodzaju, lokalizacji i rozległości wady. Bywają jednak tak bardzo skomplikowane i złożone wady, że możliwości ich leczenia są niewielkie.

– Niektóre choroby, do niedawna uważane za nabyte, są związane, jak się dzisiaj okazuje, z podatnością zapisaną w genach. W kilku czy kilkunastu genach, które we wspólnym jak orkiestra działaniu warunkują pewną osobniczą podatność, i jeśli pojawi się niekorzystny czynnik środowiskowy, dochodzi do ujawnienia choroby. Bywa też, że mutacja jednego genu odpowiada za wystąpienie pewnych zaburzeń – twierdzi prof. Jacek J. Pietrzyk, specjalista chorób dzieci i genetyki klinicznej w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie. Większość chorób genetycznych już została dość dobrze poznana. Wiedza z zakresu genetyki przyczyniła się także do rozwoju diagnostyki. – Docieramy do najniższego piętra organizacji ustroju – do poziomu chromosomów oraz DNA, czyli zapisu informacji genetycznej – wyjaśnia prof. Pietrzyk. – Możliwości precyzyjnej diagnostyki są więc coraz szersze. Wiedzieliśmy kiedyś o istnieniu pewnych wad, np. dających wrodzone zespoły, ale teraz wiemy już, że są one spowodowane przez mutacje pojedynczego
genu. Wiele chorób, które pamiętam sprzed kilkudziesięciu czy kilkunastu lat, zostało rozpoznanych jako efekt mutacji takiego czy innego genu. Otwierają się tu olbrzymie możliwości prewencji oraz terapii...

Badania polegające na poszukiwaniu w genie danej mutacji są jednak bardzo kosztowne. Co dwusetne dziecko, czyli ok. 2 tys. rocznie, rodzi się z wadami serca. Ich operacje przeprowadza się w kilku ośrodkach: w Krakowie, Łodzi, Poznaniu, Warszawie. Jak małe muszą być te serduszka, zwłaszcza u wcześniaków. – Dziecko z normalną wagą urodzeniową ma serce wielkości piłeczki bejsbolowej. Najmniejsze, jakie operowałem, ważyło 480 g (!), a miało serce chyba takie jak koniec mojego kciuka – próbował mi to zobrazować kardiochirurg dr Jacek Kołcz pracujący w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie. Oddział kardiochirurgii tego szpitala, prowadzony przez prof. dr. hab. Janusza Skalskiego, ma duże sukcesy w operowaniu wrodzonych wad serca, wykonuje się tu korekcję prawie wszystkich wad. Szczególnie trudne są tzw. operacje z zespołem niedorozwoju lewego serca, polegające na wytworzeniu drugiej komory – w Krakowie operuje się połowę takich wad. Rodzice przywożą dzieci do Krakowa z całej Polski, by poddać operacji,
tymczasem brakuje stanowisk na intensywnej terapii kardiologicznej, wyposażonych w nowoczesną, drogą aparaturę. Noworodki więc czekają na operację, mimo zagrożenia życia, a szpital organizuje zbiórki, koncerty charytatywne i apeluje o pomoc do sponsorów, by zdobyć pieniądze na nowoczesny sprzęt.

A – jak podkreśla prof. Jacek Pietrzyk – warto w te dzieci inwestować. Duża grupa wcześniaków, nawet tych najmniejszych, najbardziej niedojrzałych, wyrównuje z czasem zupełnie braki rozwojowe.

Dzięki diagnostyce prenatalnej przyszła matka dzisiaj już dość wcześnie dużo wie o kondycji dziecka, które ma urodzić. To pozwala w porę podjąć leczenie i zapobiec wielu nieszczęściom. Niekiedy już w czasie ciąży płód poddaje się niezbędnym zabiegom, ale leczenie operacyjne w okresie prenatalnym nadal traktuje się jako eksperymentalne. Czasem jednak jest ono niezbędne, po porodzie może być na nie za późno. Np. kiedy na skutek uszkodzenia odpływu moczu dochodzi do wodonercza, co może spowodować u dziecka nieodwracalne zmiany w nerkach. Operuje się też wewnątrzłonowo u płodu przepuklinę przeponową czy wady cewy nerwowej. Jednak ciągle nie jest to leczenie standardowe, podejmuje się je tylko w przypadku bezwzględnej konieczności.

Gdy badania ciężarnej wykażą, że płód jest zagrożony, np. przedwczesnym porodem czy wadą genetyczną, jest ona kierowana do porodu w ośrodku o najwyższej referencyjności, gdzie noworodek otrzyma natychmiastową pomoc specjalistyczną. Przedwczesny poród częściej bowiem powoduje urazy tzw. okołoporodowe, krwawienia do mózgu, toteż dzieci te są bardziej narażone na przewlekłe choroby płuc, uszkodzenie siatkówki (retinopatia wcześniacza), zaburzenia neurologiczne. Powinny więc rodzić się tam, gdzie najwięcej można dla nich zrobić. A jeszcze ciągle się zdarza, że ciężarna zgłasza się do pierwszego badania lekarskiego tuż przed porodem.

Interwencja medycyny w cudowne dzieło natury – rozwój dziecka w łonie matki i poród – jest coraz większa, ciągle jednak prym wiedzie tu natura. Najistotniejszy wpływ na zdrowie nienarodzonego jeszcze dziecka ma nadal jego matka. Jej zła dieta, niewłaściwy tryb życia, stosowanie używek może hamować rozwój płodu i zaważyć na zdrowiu dziecka na całe jego życie.

Dużym stresem nie tylko dla matki, lecz także dla rodzącego się dziecka jest sam poród. Dziś szuka się wszelkich sposobów, by uwolnić od niego kobietę, a przynajmniej zmniejszyć jej cierpienia. Uczy się ją więc rodzić – do szkół rodzenia chodzi już większość przyszłych matek, niektóre ze swymi życiowymi partnerami, ojcami oczekiwanego dziecka. Położnicy widzą dobre efekty tej edukacji na sali porodowej i w trudnych początkach opieki nad noworodkiem. Inaczej też niż kiedyś przebiegają porody – niektóre panie rodzą w wodzie, w nietypowych pozycjach, w znieczuleniu. Położnicy i pediatrzy na ogół mówią o tym z aprobatą. Natomiast zdecydowanie odradzają kobietom ciężarnym poddawanie się cesarskiemu cięciu, gdy nie ma wskazań do przeprowadzenia takiej operacji. A dzisiaj wiele kobiet nalega na lekarzy i wymusza cesarskie cięcie. Niesłusznie, nawet psycholodzy są przeciwni „cesarkom” nieuzasadnionym względami medycznymi, twierdząc, że po normalnym porodzie, siłami natury, więź między matką a dzieckiem jest większa.

Ta więź jest też wzmacniana w czasie karmienia dziecka piersią, tak szeroko propagowanego przez Instytut Matki i Dziecka w Warszawie. Nawet najlepsze, najdroższe mieszanki nie zastąpią mleka matki, uodporniającego na zakażenia i choroby cywilizacji, także w dalszym życiu. Polki dały się przekonać, częściej i dłużej karmią piersią swoje dzieci niż kobiety w innych krajach Europy.

Czas ciąży i poród kształtuje zdrowie i kondycję człowieka na całe jego życie. – Mało kto zdaje sobie sprawę, że choroby układu krążenia czy cukrzyca w wieku dojrzałym mogą być spowodowane zaburzeniami rozwojowymi w okresie płodowym – twierdzi prof. Ryszard Lauterbach. I opowiada o noworodku, który zapłacił za złe odżywianie matki w okresie ciąży odwapnieniem kości – doznał złamania kości udowej. Dementuje też dość powszechną opinię, że kieliszek czerwonego wina wypijany przez ciężarną wpływa korzystnie na płód. Każda kropla alkoholu przenika przez łożysko i hamuje rozwój płodu.

Noworodek szybko rośnie, zmienia się niemal z dnia na dzień, wkracza w okres niemowlęctwa, potem dzieciństwa. A pediatrzy... zupełnie tracą go z oczu. – Aż 35% dzieci w wieku 0-3 lat i ok. 50% dzieci starszych nie ma żadnego kontaktu z pediatrą – twierdzi dyr. Stanisław Stępniewski. – Zapomniano o tej specjalności w czasie reorganizacji służby zdrowia i tworzenia instytucji lekarzy rodzinnych. Lekarz w przychodni, do którego udaje się matka z chorym dzieckiem, zwykle nie jest pediatrą, więc obawiam się, że nie potrafi wychwycić i ocenić wszelkich nieprawidłowości rozwojowych ani ich skorygować.

A przecież na dziecko czyhają różne zagrożenia: wady wzroku, kręgosłupa, choroby reumatyczne, neurologiczne, endokrynologiczne, które mogą się objawiać dyskretnie, ale z czasem stać się groźne. To wielka wada naszego lecznictwa. Oczywiście, niektóre matki udadzą się do pediatry prywatnie, ale taka możliwość nie może być jedynym sposobem na poważne mankamenty systemu lecznictwa.

Krystyna Rożnowska