Co jest w odtajnionym raporcie w sprawie wypadku CASY?

Wśród zaleceń komisji znalazły się m.in. szkolenia dla personelu służby meteorologicznej, usprawnienie nawigacyjnego systemu lądowania ILS na lotnisku w Mirosławcu i szczegółowe określenie jednostek miar przez personel wojskowych portów lotniczych w zależności od urządzeń pokładowych posiadanych przez statki powietrzne.

Komisja wskazuje też na konieczność nadzorowania właściwego doboru załóg do lotów operacyjnych wyszkolonych adekwatnie do warunków i specyfiki zadań. Zalecane jest także doposażenie samolotów CASA C-295 M np. w pokładowe urządzenia rejestrujące tzw. CVR (Cockpit Voice Recorder).

Z ustaleń komisji wynika bowiem, że katastrofie sprzyjały: brak wyszkolenia drugiego pilota w lotach w nocy i w trudnych warunkach atmosferycznych, brak doświadczenia dowódcy w lotach na tej wersji CASY, brak doświadczenia kontrolera w prowadzeniu samolotów innych niż Su-22, używanie przez załogę i kontrolera różnych jednostek miar. Wskazano też, że system nawigacyjny ILS, w jaki wyposażony był samolot, nie mógł być użyty, bo system ten nie działał na lotnisku w Mirosławcu.

Wnioski i zalecenia skierowane są m.in. do Dowódcy Sił Powietrznych, Szefa Inspektoratu Wsparcia Sił Zbrojnych, Szefostwa Służby Ruchu Lotniczego Sił Zbrojnych RP, Szefa Inspektoratu Wojskowej Służby Zdrowia i Dowódcy 13. Eskadry Lotnictwa Transportowego.

Rozbity samolot - CASA C-295M o numerze bocznym 019 (fabryczny 043) był jednym z dwóch najnowszych eksploatowanych w siłach powietrznych. Przed feralnym lotem został przygotowany w wersji pasażerskiej. Z ustaleń komisji wynika, że samolot był sprawny technicznie.

Samolot miał wykonać lot z Okęcia przez Powidz, Krzesiny, Mirosławiec, Świdwin do Krakowa. Rozwoził uczestników konferencji Bezpieczeństwa Lotów Lotnictwa Sił Zbrojnych RP.

Start z Warszawy nastąpił o godz. 16.51; na pokładzie samolotu było wówczas 4 członków załogi i 41 pasażerów. Lądowanie w Powidzu odbyło się o 17.35; wysiadło tam 10 osób. O 17.51 CASA wzbiła się ponownie w powietrze. Lądowanie w Krzesinach nastąpiło o godz. 18.11; wysiadło tam 15 pasażerów. O 18.24 samolot wystartował w kierunku Mirosławca. Na pokładzie znajdowało się wówczas 20 osób - cztery załogi i 16 pasażerów.

Samolot był zbyt wysoko w stosunku do planowanej ścieżki zniżania. Po pierwszej nieudanej próbie lądowania w Mirosławcu maszyna wzbiła się, by spróbować ponownego podejścia. Podczas drugiej próby CASA leciała jednak znów zbyt wysoko i mimo starań pilotów, nie udało się wejść nią na właściwą ścieżkę zniżania. Dwa kilometry przed początkiem pasa kontroler pytał załogę czy widzi światła - odpowiedź była negatywna.

Jak napisano w raporcie, istnieje duże prawdopodobieństwo, że na 9 sekund przed zderzeniem samolotu z ziemią załoga po komendzie kontrolera: "kurs trzy zero, zero, odległość kilometr" spojrzała poza kabinę samolotu, skupiając swoją uwagę wyłącznie na poszukiwaniu świateł podejścia i drogi startowej. W tym czasie nikt nie obserwował położenia wskaźników sztucznego horyzontu. Samolot niekontrolowany przez załogę zwiększał przechylenie z jednoczesną utratą kierunku w lewo. Wskutek utraty siły nośnej, samolot zaczął stopniowo przechylać się w kierunku ziemi.

Po przekroczeniu kąta przechylenia 40 stopni (8 sekund przed zderzeniem) powinna zadziałać sygnalizacja dźwiękowa systemu EGPWS. Ponieważ jednak była wyłączona, załoga nie została ostrzeżona o niebezpieczeństwie. Według komisji, załoga "nie podjęła żadnych działań adekwatnych do zaistniałej sytuacji, gdyż prawdopodobnie do końca nie była świadoma położenia samolotu w przestrzeni".

O godzinie 19.07 samolot zderzył się z ziemią ok. 1300 metrów od początku drogi startowej i 320 m z lewej strony od jej osi. Spadł na zalesiony teren. Akcję gaśniczą zakończono o godz. 20.20. Ok. 20.30 służby medyczne oceniły, że nikt z załogi ani pasażerów nie przeżył, w związku z czym przystąpiono do zabezpieczania miejsca katastrofy.

Szacunkową wartość strat w sprzęcie lotniczym wyliczono na ponad 80 milionów zł.

W składzie komisji pracowało blisko 30 osób. Powołano ją 30 stycznia; protokół z jej prac podpisano 20 marca.