Źle urodzeni

Ciąża przebiegała prawidłowo – lekarze uważali, że nie ma żadnych niepokojących sygnałów. Jednak w czasie porodu zaczęły się komplikacje – wokół szyi dziecka owinęła się pępowina, która w czasie przechodzenia płodu przez szyjkę macicy zacisnęła się i spowodowała niedotlenienie mózgu. Mimo postępów medycyny podobnych przypadków wciąż nie daje się uniknąć. A kiedy się tak zdarzy, skutki dla dalszego rozwoju dziecka mogą być bardzo poważne.

– Ciężkie przypadki niedotlenienia okołoporodowego zdarzają się raz na tysiąc donoszonych urodzeń – mówi prof. Maria Kornacka, kierownik Kliniki Neonatologii Akademii Medycznej w Warszawie. Problem nie jest jednak marginalny. Po pierwsze, statystyki nie uwzględniają przypadków o lżejszym przebiegu. Po drugie, co jest znacznie ważniejsze, te dane dotyczą jedynie noworodków urodzonych w terminie. – Trudno ocenić, jak często niedotlenione są dzieci urodzone przedwcześnie, z pewnością jest ich zdecydowanie więcej. W literaturze fachowej spotyka się szacunki, że to nawet połowa wcześniaków.

Niekiedy niedotlenienie podczas porodu powoduje uszkodzenie mózgu, a nawet prowadzi do śmierci. Wówczas, nawet jeśli uda się przywrócić akcję serca, takie dziecko nie ma szans na utrzymanie się przy życiu bez pomocy pompy oddechowej. Wśród dzieci, które przeżyją niedotlenienie, dochodzi często do opóźnienia umysłowego, padaczki bądź porażenia mózgowego. I nawet u tych, które z pozoru rozwijają się normalnie, pojawiają się potem odległe skutki, na przykład nadpobudliwość czy trudności z nauką.

Ponieważ niedotlenienie płodu jest poważnym zagrożeniem, opracowano metody pozwalające w niektórych przypadkach przewidzieć, że takie zjawisko wystąpi. Należą do nich ultrasonografia, a także kardiotokografia – metoda badania czynności serca płodu. Można też pobrać krew płodu i oznaczyć odczyn pH – niski wskaźnik świadczy o niedotlenieniu. – Robi się to tylko w szczególnych przypadkach, bo to inwazyjne badanie i grozi zakażeniem – tłumaczy prof. Kornacka. Ponadto zidentyfikowano wiele tzw. czynników ryzyka sprzyjających niedotlenieniu podczas porodu. Jeśli one występują, ciążę prowadzi się szczególnie ostrożnie. – Są jednak czynniki, których nie da się przewidzieć – mówi prof. Kornacka. – Często niedotlenienie płodu zaczyna się dopiero w czasie porodu. Dlatego uważam, że każdy poród powinien odbywać się w szpitalu. Oczywiście, także na oddziale położniczym może zdarzyć się błąd lub zaniedbanie – niewykonanie ważnego badania bądź zbyt późna decyzja o cesarskim cięciu. Prof. Kornacka uważa jednak, że pod
względem liczby przypadków niedotlenienia okołoporodowego, wydarzających się w polskich szpitalach, nie jesteśmy gorsi od krajów zachodnich. Nigdzie na świecie nie udaje się bowiem całkowicie zapobiec takim nieszczęściom.

Skoro ryzyka niedotlenienia nie da się całkiem uniknąć, to może udałoby się chociaż zapobiec jego skutkom? Niestety, medycyna ma, póki co, niewiele do zaproponowania. Pomoc lekarzy sprowadza się do wywołania u dziecka ruchów oddechowych, a jeśli ciężkie niedotlenienie spowoduje zatrzymanie krążenia, niezbędne jest jego przywrócenie. Dzieciom, które przeżyją, podaje się w inkubatorze do oddychania mieszankę gazową wzbogaconą tlenem.

Wbrew temu, co mogłoby się wydawać, przywrócenie krążenia i oddychania nie zatrzymuje procesu uszkadzania mózgu. Doświadczenia na zwierzętach pokazują, że mimo wznowienia dostawy tlenu do mózgu rozpoczęte wskutek niedotlenienia niszczycielskie procesy trwają jeszcze przez wiele dni. Dlaczego komórki mózgu nadal umierają, choć mają już pod dostatkiem tlenu? Wydaje się, że u podstaw tego paradoksu leży zjawisko apoptozy – programowanej śmierci komórek. Apoptoza jest absolutnie niezbędna dla prawidłowego rozwoju i funkcjonowania organizmu. To dzięki niej usuwane są komórki uszkodzone, stanowiące zagrożenie dla organizmu lub po prostu zbędne. W wyniku apoptozy umierają komórki, które uległy mniej poważnym uszkodzeniom, np. na skutek niedotlenienia. To one umierają „opóźnioną śmiercią”. Znaczna część tych komórek nie jest poważnie uszkodzona i pozbycie się ich dla organizmu jest niekorzystne. Gdyby zatrzymać procesy zachodzące po zakończeniu niedotlenienia, można by zapobiec zdecydowanej większości zniszczeń.
Dobrze poznana jest kolejność zdarzeń, które prowadzą do uruchomienia „opóźnionej śmierci” komórek mózgu w wyniku niedotlenienia. W skrócie, komórki niedotlenione zaczynają uzyskiwać energię na drodze mniej wydajnego metabolizmu beztlenowego. W związku z niedoborem energii komórki nerwowe przestają radzić sobie z utrzymywaniem swoich podstawowych funkcji. Uwalniają też w dużych ilościach neuroprzekaźnik glutaminian – substancję, która w normalnych warunkach odpowiada za przekazywanie impulsu nerwowego z jednej komórki do drugiej, a w nadmiarze jest silnie toksyczna. W takich warunkach uruchamiają się procesy, które doprowadzą do śmierci wielu komórek. Mechanizm ten można blokować, a kilka substancji o takim działaniu trafiło do prób klinicznych. Niestety, wiąże się to z ryzykiem poważnych działań ubocznych związanych na przykład z układem krążenia.

Uwagę uczonych przyciągają obecnie takie metody leczenia, które w sposób pośredni wpływają na przebieg zmian w mózgu po niedotlenieniu. Po pierwsze, próbuje się wzmagać naturalne mechanizmy obronne. Płód nie jest bowiem zupełnie bezbronny wobec chwilowego niedostatku tlenu. Przed porodem uruchamiane są mechanizmy, które mają go przed tym chronić – przecież każdy, nawet najbardziej prawidłowy poród to ryzyko niedotlenienia. Oczywiście, są one skuteczne jedynie, gdy niedotlenienie nie trwa zbyt długo.

Jednym ze sposobów ratowania niedotlenionych dzieci może być spowolnienie ich przemiany materii poprzez hipotermię, czyli obniżenie temperatury ciała. Noworodki są bardziej niż dorośli odporne na hipotermię (medycyna zna wiele przypadków dzieci pozostawionych w zimnym otoczeniu, które przeżyły). Dzięki takiemu spowolnieniu przemiany materii można spowolnić także procesy prowadzące do uszkodzenia mózgu, a być może nawet im zapobiec. Niestety, dotychczasowe badania kliniczne nie potwierdzają jednoznacznie skuteczności tej metody leczenia.

Zainteresowaniem cieszą się także substancje, które działają ochronnie, a ich stosowanie nie pociąga za sobą żadnych lub prawie żadnych skutków ubocznych. Często występują one naturalnie w organizmie, np. krwiotwórczy hormon erytropoetyna (wytwarzany przez nerki, ale także przez mózg), który stosowany jest obecnie do leczenia anemii i podawany osobom dializowanym. Naukowcy zauważyli, że poziom wydzielania tego hormonu w mózgu wzrasta w czasie niedotlenienia – organizm produkuje go, by chronić mózg. Zaczęto więc podawać hormon zwierzętom w znacznie większych dawkach niż stosowane w leczeniu anemii. Erytropoetyna rzeczywiście okazała się skuteczna.

Obiecująco wyglądają badania nad CDP-choliną. Jest to substancja, która w wielu krajach ma status parafarmaceutyku (tak jak u nas np. melatonina) – czyli niby-leku dopuszczonego do obrotu, ale o niepotwierdzonej skuteczności i jest reklamowana jako środek wspomagający pracę mózgu. Obecnie jest badana klinicznie pod kątem przydatności w leczeniu udarów mózgu. Badania, które przeprowadził niedawno zespół prof. Pawła Grieba w Instytucie Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN w Warszawie, wykazały, że jej podawanie zwierzętom w znacznym stopniu zmniejszało uszkodzenie mózgu poprzez hamowanie patologicznej apoptozy. CDP-cholina jest lekiem bezpiecznym – w latach siedemdziesiątych doszło nawet do prób klinicznych na wcześniakach (miała wspomagać ich układ oddechowy). W tym zastosowaniu nie udowodniono co prawda jej skuteczności, ale też nie dawała żadnych poważnych skutków ubocznych.

Erytropoetyna i CDP-cholina mają jeszcze jedną zaletę – są już stosowane w leczeniu innych chorób i wprowadzenie ich do użytku w leczeniu niedotlenienia mogłoby trwać o wiele krócej niż żmudne badania całkiem nowej substancji. Być może skuteczne leczenie dzieci niedotlenionych w trakcie porodu już niedługo będzie w zasięgu ręki. Wtedy znacznie mniej dzieci będzie cierpiało z powodu „złego urodzenia”.

Świeżo upieczeni rodzice często słyszą o punktach w skali Apgar oceniającej kondycję noworodka. Niska ocena wskazuje na to, że został niedotleniony. Dziecko otrzymuje punkty za: oddychanie (0-2 punkty), liczbę uderzeń serca na minutę (0-2), zabarwienie skóry (0-2), napięcie mięśni (0-2), odruchy (0-2). Maksymalnie może więc zebrać 10 punktów, a zdrowe niemowlę ma zwykle 8-10 punktów. Chociaż dziecko jest poddawane tej ocenie kilkakrotnie po narodzinach, to zdaniem prof. Marii Kornackiej najważniejszy jest wynik w piątej minucie życia. Badanie to w razie potrzeby jest też uzupełniane pomiarem odczynu pH krwi pępowinowej.

Michał Fiedorowicz