Prywatne firmy przejmują rynek medyczny. NFZ: dla nas forma własności nie ma znaczenia

WP: Marcin Bartnicki: Według badań CBOS 84 proc. Polaków źle ocenia NFZ, pozytywną opinię ma tylko 12 proc. Na fundusz skarżą się pacjenci, lekarze. Jak zamierza to pani zmienić?

Agnieszka Pachciarz: Płatnik, który dba o publiczne pieniądze, a nie jest ich za dużo, do tego jest wymagający, kontroluje i czasami daje kary, nigdy nie będzie lubiany. Jeżeli chodzi o zdanie pacjentów, bo ono jest dla mnie istotniejsze, mam nadzieję, że ta ocena będzie się z czasem zmieniała. Odrobinę poprawiła się już w ostatnim badaniu, jednak przy 5 proc. PKB przeznaczanych na ochronę zdrowia, krytyczne oceny zawsze będą.

WP: Myślę, że tak negatywna opinia może wynikać m.in. z informacji takich, jak przedstawione niedawno przez "Super Express", według których od 2010 roku wydatki na administrację wzrosły w NFZ o 100 mln zł.

- Jeśli chodzi o firmę, która zajmuje się ubezpieczeniami zdrowotnymi, to raczej nie ma tańszej w Europie. Proszę też porównać nasze koszty własne z kosztami funkcjonowania innych instytucji publicznych. Sugeruję, by sprawdzić na jakim poziomie procentowym swoich przychodów ze składek się utrzymują. Jeden procent kosztów na funkcjonowanie takiej instytucji, jaką jest NFZ, to bardzo mało. Nie wiem, czy jest większa baza informatyczna do utrzymania od tej, którą ma Fundusz. Mamy problem ze zdobyciem nowych, dobrych pracowników - lekarzy, informatyków - a takich podmiot dbający o pacjenta powinien mieć.

WP: Z tej samej publikacji "Super Expressu" wynikało, że w 2013 roku NFZ zamierza zwiększyć wydatki na pensje, utrzymanie budynków, samochody służbowe i delegacje. Prawda?

- Szczerze mówiąc, nie czytałam tego artykułu. Wydatki na administrację nie rosną. Wciąż mieścimy się w granicach 1,1% ogólnych nakładów, a chciałabym móc zatrudnić lepszych specjalistów, za lepsze pieniądze.

WP: Lekarze zrzeszeni w Federacji Porozumienie Zielonogórskie skarżą się z kolei, że w budżecie zaplanowanym na 2013 rok proporcjonalnie spadł udział wydatków przeznaczonych na finansowanie podstawowej opieki zdrowotnej.

- Nie ma dziedziny, zakresu, ani rodzaju świadczeń, gdzie mamy jakikolwiek spadek finansowania. Rzeczywiście, na opiekę w poradniach specjalistycznych, gdzie w zeszłym roku była zmiana sposobu rozliczeń wykonanych świadczeń, na rehabilitację, opiekę paliatywną, uzdrowiska dla dzieci procentowy wzrost jest wyższy. Trzeba jednak pamiętać, że w ostatnich latach, dzięki wprowadzeniu trzykrotnie wyższej stawki bazowej w przypadku pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi i diabetologicznymi nakłady na POZ wzrosły. Efektywna stawka w I połowie bieżącego roku wyniosła 138 zł. Nowością jest też wyższa płatność za leczenie pacjentów w okresie większej zachorowalności na grypę. I dotyczy to całej populacji, a nie tylko liczby osób rzeczywiście przyjętych przez lekarza.

WP: Ministerstwo Zdrowia pracuje nad projektem decentralizacji NFZ. Oddziały wojewódzkie mają bardziej przypominać kasy chorych i mieć możliwość konkurowania ze sobą. Jak ma to wyglądać w praktyce?

- Nie chcę przekraczać swoich kompetencji. Nie jesteśmy od tworzenia ustaw, jesteśmy od ich wykonywania. Z mojego punktu widzenia, jasne określenie rozdziału kompetencji między ministerstwem a funduszem jest bardzo wskazane.

WP: Oczywiście, ale z pewnością ma pani opinię na ten temat, ponieważ zna pani działanie tej instytucji.

- Jestem za zwiększeniem odpowiedzialności oddziałów, powinny być bardziej samodzielne. Układają i zmieniają plan zakupów świadczeń oraz przeprowadzają konkursy, przedstawiając propozycje finansowania dla każdego podmiotu. Z kolei centrala być może powinna być bardziej instytucją nadzoru nad oddziałami.

WP: Po co oddział wojewódzki miałby podpisywać umowy z placówkami spoza regionu? To również pomysł ministerstwa.

- To sprawa pewnej filozofii i techniki podpisywania umów. Na razie jest tak, że pacjent ubezpieczony w Narodowym Funduszu Zdrowia, będąc w dowolnym miejscu w kraju, może skorzystać z pomocy medycznej. To dotyczy zwłaszcza sytuacji nagłych. Jednak można też, mieszkając np. w Warszawie, umówić się na planowe świadczenie w Zakopanem, a następnie oddziały Funduszu rozliczają między sobą koszty wykonanego świadczenia. Można podejść do tego problemu dwojako. Albo przyjąć jako podstawę rozliczenia między oddziałami po wykonaniu świadczeń, albo podpisywanie umów przez oddziały ze świadczeniodawcami z całego kraju. Wydaje mi się, że rozliczanie między oddziałami jest lepszym rozwiązaniem.

WP: Jak już wspomniałem, jednym z pomysłów jest wprowadzenie możliwości konkurowania między oddziałami należącymi do NFZ. Jaki jest sens wprowadzania konkurencji między publicznymi podmiotami, jeśli składka jest obowiązkowa?

- Nie wiem, czy słowo "konkurencja" było użyte w takim znaczeniu, że oddziały konkurują między sobą o środki ze składek. Tego typu konkurencja dotyczy natomiast świadczeniodawców. Między oddziałami pole do konkurencji jest minimalne, chyba że chodzi o lepszą organizację, o lepszą jakość realizacji ustawowych zadań.

WP: Powstanie prywatna konkurencja dla NFZ?

- Nie tak dawno uczestniczyłam w dyskusji na temat, jak ocenia się konkurencyjność w tych krajach, gdzie ją wprowadzono. W Niemczech powstanie kilku płatników, zresztą w części publicznych, wynikało raczej z działań historycznych, np. z tego, że utworzył się fundusz dla wolnych zawodów. Na tym rynku nigdy nie będzie specjalnie silnego konkurowania. Holandia, która uchodzi za wzorzec konkurencyjności, jeśli się bliżej przyjrzeć, ma tyle regulatorów redukujących tę konkurencję, że nie wiem, czy po wprowadzeniu ich u nas nie zapytałby mnie pan na wstępie, czy te ponad 4 proc. wydatków na administrację wystarcza, żeby utrzymać podmiot lub podmioty odpowiedzialne za te wszystkie regulatory. Uważam, że najpierw musimy uporządkować obecny system, dopiero potem zastanowić się, czy konkurencyjność płatników może nam cokolwiek dać.

WP: Jarosław Kaczyński chciałby z kolei likwidacji funduszu, taki sam pomysł miała kiedyś minister Ewa Kopacz.

- Płatnik, jakkolwiek by się nie nazywał, zawsze będzie - ktoś, kto w sposób profesjonalny dysponuje pieniędzmi, odpowiada za to, a w szczególności pełni nad nimi nadzór. Żaden cywilizowany system nie uniknie nadzoru, ani nad świadczeniodawcami, ani też nad płatnikiem. Czy to będzie kasa chorych, czy fundusz, czy jeszcze inny jego następca prawny. To w gruncie rzeczy jest tylko techniczny dylemat. Celem tej instytucji, jakby się nie nazywała, jest dbanie o pacjenta i zabezpieczenie świadczeń oraz prawidłowe wydawanie pieniędzy pacjenta ze składek.

WP: Niedawno w mediach pojawiła się nowa nazwa - Agencja Taryfikacji. Ma to być oddzielna instytucja, która będzie realizowała zadania wykonywane obecnie przez NFZ. Czy potrzebne jest takie mnożenie bytów?

- To niekoniecznie musi być mnożeniem bytów, bo taki potencjał jest np. w centrali. Chodziłoby jednak o to, żeby ktoś niezależny od płatnika wyceniał procedury. Płatnik zawsze patrzy przez pryzmat pieniędzy które ma lub których nie ma. A to powinna być niezależna od kogokolwiek instytucja, opiniująca wskazania do wpisania procedury do koszyka oraz wyceniająca je rzetelnie. Przywołam jeszcze raz przykład Niemiec, gdzie taki podmiot ma charakter spółki, a udziałowcami i kontrolującymi są wszyscy uczestnicy rynku. Nikt nie dominuje w tej instytucji. W Polsce na razie robi to fundusz, z czym zresztą mamy problem, ponieważ nie dysponujemy informacjami o kosztach. Jeśli dostaniemy informację o 300 przypadkach z kraju z analitycznym rozpisaniem kosztów danego świadczenia, damy bazę, jak to świadczenie wycenić. Cierpimy jednak na deficyt takiej wiedzy.

WP: Taryfy będą identyczne we wszystkich regionach, czy będzie to zależało od kosztów? W Warszawie niektóre świadczenia mogą być droższe niż w małych miasteczkach.

- Jestem zwolenniczką nieujednoliconych stawek. Taryfikacja powinna być w postaci punktów. Na przykład: dana procedura jest warta 200 punktów i mnożymy wartość tych punktów przez czynnik − kwotę − przy którym mamy możliwość wprowadzenia odchylenia w obie strony. To nie jest też tak, że w Warszawie wszystko jest droższe. Tak jest chociażby w przypadku specjalistów - najlepsi i najdrożsi są w różnych miastach Polski. Ustawa zakłada negocjacje, powinno się więc negocjować wartość punktów. Uważam, że przy tej wielkości kraju, założenie, że wartość punktu wszędzie wynosi 52 zł nie jest najszczęśliwszym pomysłem.

WP: Ktoś, kto ma alergię na termin "prywatyzacja służby zdrowia", mógłby pomyśleć, po zestawieniu powyższych informacji - przekazanie większych kompetencji oddziałom, stworzenie Agencji Taryfikacji, wprowadzenie konkurencji dla NFZ, że jest to przygotowanie do prywatyzacji.

- Tylko ten ostatni element, czyli wprowadzenie konkurujących płatników, jest elementem, który ma charakter prywatny, wszystkie inne mają charakter działań w sferze publicznej z myślą o poprawie sytuacji pacjenta. Jak już powiedziałam, moim zdaniem jest za wcześnie aby mówić o potrzebie, czy możliwości wprowadzenia konkurujących płatników.

WP: Sprawdzacie państwo, jaką część usług medycznych NFZ kontraktuje z prywatnymi firmami?

- Tak. Na przykład w podstawowej opiece zdrowotnej możemy wskazać województwa, takie jak Wielkopolska, w których dominują prywatne podmioty. POZ był najłatwiejszy do skomercjalizowania, bo to najczęściej działalność o niewielkiej skali. Procentowy udział placówek publicznych we wszystkich umowach lekarza POZ wynosi 13,45%. We wspomnianej Wielkopolsce nie są to nawet 2 proc. Dla Funduszu ma znaczenie, czy ktoś spełnia wymogi personalne, fachowe i techniczne, nie ma znaczenia forma własności. To zresztą wynika wprost z ustawy.

WP: Jakie byłyby konsekwencje przejęcia większości kontraktów z NFZ przez prywatne firmy? Czy to nie pogorszy kondycji placówek publicznych?

- Większe znaczenie od tego, czy więcej będzie placówek prywatnych, czy publicznych, ma ich kompleksowość. Nie powinno być akceptowane tworzenie niepublicznych placówek tylko po to, żeby świadczyć wyłącznie najbardziej opłacalne usługi, a tymczasem w publicznych zostają te niedochodowe. Ale na przykład POZ i ambulatoryjna opieka zdrowotna są dowodem na to, że większość podmiotów niepublicznych nie zagroziła rynkowi. Mamy ustawowy obowiązek równo traktować podmioty - bez względu na formę własności. WP: Prywatne i publiczne placówki generują taki sam odsetek nieprawidłowości?

- Takiej analizy dotychczasowo nie prowadziliśmy. Sądząc po odwołaniach, które mam na biurku, nie widzę, żeby ktoś wyróżniał się na plus pod tym względem.

WP: "Gazeta Wyborcza" pisała o kontrolach na Dolnym Śląsku, które wykazały, że lekarze przyjmowali teoretycznie w kilku miejscach jednocześnie, albo zabierali sprzęt medyczny, aby pracować z nim u konkurencji. Czy NFZ sprawdza w jakiś sposób gabinety i poradnie, z którymi zawiera umowy, jeszcze przed ich podpisaniem?

- Dotychczasowa procedura, stosowana na podstawie zarządzenia poprzedniego prezesa funduszu zakładała, że można odstąpić od kontroli, informując o tym prezesa. Będziemy pracowali nad tym zarządzeniem, ponieważ stworzyło niebezpieczny precedens. W jednym z województw w ogóle nie sprawdzono nowych podmiotów. To jest groźne. Sprawa sprzętu i czasu pracy powinna być kontrolowana. Pacjent uzyskuje informację, że ten ośrodek będzie czynny i będzie miał odpowiednich specjalistów, po czym okazuje się, że ich nie ma. Dopiero później jest kontrola Funduszu. W sytuacjach, gdy ktoś deklarował, że zapewnia personel lub sprzęt, a tego nie robi, stosowane są sankcje z utratą umowy włącznie. Sankcja powinna być też jasna: konkretny podmiot, konkretna osoba wymieniona z imienia i nazwiska, nie ma prawa uzyskać kontraktu przez określoną liczbę lat.

WP: Przypuszczam, że Wrocław nie jest pod tym względem wyjątkowym miastem. Nie sądzi pani, że podobne kontrole w innych miastach wykazałyby więcej nieprawidłowości? Planujecie państwo coś takiego?

- Rzeczywiście, mam odwołania z różnych regionów w tym zakresie. Najwięcej takich sytuacji jest w momencie, kiedy są nowe umowy. Gdy np. mamy nowy podmiot, który podał nieprawdziwe dane lub próbował nas po prostu oszukać.

WP: Dla pacjentów jednym z najbardziej uciążliwych problemów są kolejki do specjalistów. Dotyczy to nawet tak prostych przypadków, jak sezonowe alergie. Znam przypadek człowieka, któremu w lipcu tego roku powiedziano, że alergolog może przyjąć go najwcześniej w IV kwartale. Jak zamierza pani skrócić czas oczekiwania na wizytę u specjalisty?

- Kolejek niestety w całości nie zlikwidujemy. Bywa jednak i tak, że czas oczekiwania jest nie do końca prawidłowo podawany. Zdarza się, że pacjent chce zapisać się do konkretnego lekarza i do niego jest kolejka na osiem miesięcy, ale w tej samej poradni jest trzech lekarzy, u których można było umówić się na termin za trzy tygodnie. Czy pana kolega sprawdził na stronie internetowej oddziału, czy do innych poradni jest krótszy czas oczekiwania?

WP: Są specjaliści, do których trudno dostać się wcześniej w ten sposób.

- Jest też inny problem. Mamy województwa, w których w niszowych dziedzinach jest tylko kilku specjalistów na cały region. Tak jest np. z geriatrią i endokrynologią. Nawet jeśli chcemy zawrzeć z kimś umowę, to po prostu nie ma specjalistów.

WP: Z czego to wynika?

- Czasami z niszy pokoleniowej. Są województwa, gdzie niestety nie wykształcono lekarzy o takich specjalizacjach, niekiedy były one mniej popularne, czasami natomiast lekarze kształceni byli tylko w jednym ośrodku. Nie zawsze był to problem pieniędzy na specjalizacje.

WP: Czy lekarze będą musieli w przyszłości płacić za błędy na receptach?

- Na razie postępowania kontrolne nie wskazują na to, żeby było jakieś istotne zwiększenie liczby kar za nieprawidłowo wystawione recepty. Nigdzie na świecie nie jest tak, że można bezkarnie i bez odpowiedzialności wydawać, niemałe przecież, środki publiczne. Wypisanie dokumentu, jakim jest recepta, nie wydaje się aż tak skomplikowane, żeby można było drżeć o to, że błąd spowoduje nie wiadomo jakie sankcje. Głównie chodzi o przypadki wyłudzeń. Bywają drobniejsze przewinienia, ale tam też nowe zasady dają możliwość zmniejszenia kary nawet do wymiaru symbolicznego. Informowanie, że za źle wypisany PESEL jest kara, jest przesadą, szczególnie gdy farmaceuta może prawie wszystko na recepcie poprawić i za te rzeczy poprawiane lekarz nigdy nie poniósł odpowiedzialności. Ci, którzy tak twierdzili, nie byli w stanie podać ani jednego przypadku, by ktoś był ukarany za źle wypisany PESEL.

WP: Lekarze obawiali się nie tyle samego faktu karania, co raczej wysokości tych kar, według nich były są wysokie.

- Były wcześniej wyższe, ponieważ był to zwrot całości refundacji. Na przykład, gdy lek był wart 500 zł, to jak ktoś zrobił błąd na recepcie, teoretycznie musiał taką kwotę zwrócić. Teraz kara jest jasno określona w ustawie. Ani podpisujący umowę, ani my nie jesteśmy od dyskutowania z ustawą, tylko od jej realizacji. Czy kara 200 zł za pomyłkę, która może skutkować niekorzystnie dla zdrowia pacjenta, równoważna z karą za jechanie autem bez zapiętych pasów, jest rzeczywiście tak wysoka? Niech każdy odpowie sobie sam na to pytanie.

WP: Spodziewa się pani kolejnych protestów lekarzy? Są kwestie, w których się państwo nie zgadzacie?

- Mam nadzieję, że nie. Jeżeli są trudne sprawy, to kompromis musi polegać na tym, że ustępstwa muszą dotyczyć wszystkich rozmówców. Trzeba też mieć świadomość, że dysponując publicznymi środkami, mamy prawo czegoś oczekiwać. To płatnik broni interesu pacjenta, dbając żeby świadczenia były należycie wykonywane. Rozmowy z reprezentacjami środowisk są oczywiste. Zależy nam na opinii fachowców, zwłaszcza tych najlepszych.

WP: Co do dysponowania środkami, pojawiły się wątpliwości odnośnie pani Barbary Misińskiej, szefowej mazowieckiego NFZ. Za co została odwołana?

- Dobieranie przez prezesa funduszu współpracowników jest wpisane w charakter tej instytucji, jako jednej osoby prawnej. Dałam sobie czas na przyjrzenie się pracy dyrektorów oddziałów i ocena dyrektor mazowieckiego funduszu nie wypadła najlepiej z wielu powodów. Były to sprawy zasadnicze i dość wymowne, jak np. z receptami, kiedy sankcje wobec lekarzy były niezasadne, a oddział mimo ewidentnych nieprawidłowości, nie chciał się z tego wycofać. Generalnie, ta współpraca nie układała się dobrze.

WP: Mówiąc o problemach, używa pani liczby mnogiej. Zdradzi pani szczegóły innych spraw?

- Nie bez znaczenia była sprawa wynajmu siedziby dla oddziału. Osoba pełniąca obecnie obowiązki dyrektora wynegocjowała korzystniejsze warunki umowy na najem, z dużą oszczędnością - ponad milion złotych rocznie - w stosunku do tego, czego wcześniej przez pół roku nie dało się wynegocjować.

WP: To dużo, brzmi jakby pani Misińska działała na niekorzyść Funduszu...

- Nie użyłabym takiego sformułowania, ale nie oceniam jej działalności pozytywnie.

WP: Kiedy pacjenci otrzymają elektroniczne karty?

- Na razie umożliwimy lekarzom sprawdzenie uprawnień pacjenta w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Pacjent nie będzie już musiał denerwować się, że nie ma przy sobie np. RMUA. Karta jest ze wszech miar wskazana, ale prace nad nią muszą jeszcze potrwać, bo skala tego przedsięwzięcia jest bardzo duża. Sprawdzenie uprawnień pacjenta w CWU, to jest pierwszy etap zintegrowania on-line ze świadczeniodawcami.

WP: Można wskazać jakąś datę, kiedy to się zakończy?

- Daty wprowadzenia kart nie wskażę, bo to zależy nie tylko od nas. NFZ natomiast w ramach swoich kompetencji podejmuje działania, które też w efekcie ułatwią pacjentom życie, a placówkom funkcjonowanie. Mogę na przykład podać jako ciekawostkę, że pacjent, po zalogowaniu się, będzie mógł sprawdzić, jakich i kiedy świadczeń mu udzielono oraz ile one kosztowały. Chcemy, żeby każdy pacjent mógł zdobyć taką wiedzę nie wychodząc z domu.

Rozmawiał Marcin Bartnicki, Wirtualna Polska