Operacja się udała, lekarz zmarł

• Na początku listopada Polską wstrząsnęły wydarzenia ze szpitala w Pszczynie. Zmarła w nim 30-letnia ciężarna Izabela.
• Zdaniem wielu komentatorów śmierć była skutkiem obowiązującego w Polsce prawa aborcyjnego, które zaostrzono po wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 22 października 2020 r.
• Odżyła dyskusja o błędach medycznych i odpowiedzialności lekarzy. Minister zdrowia zapowiedział, że konsultant krajowy przygotuje wytyczne dla lekarzy, jak postępować w przypadkach potencjalnego zagrożenia zdrowia lub życia ciężarnej kobiety.

Patryk Słowik: Boi się pan prokuratora?

Michał Bulsa, członek prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej, ginekolog-położnik: Oczywiście. Chyba każdy lekarz w Polsce się obawia. Nagonka, jaką się robi na lekarzy, nam nie pomaga ani w wykonywaniu zawodu, ani w podejmowaniu trudnych decyzji.

A może po prostu wystarczy być dobrym lekarzem, by się nie bać?

Mówimy o medycynie. Tu nie zawsze dwa plus dwa daje cztery. Są pewne schematy postępowania, jest oczywiście wiedza medyczna, ale czasem jako lekarze jesteśmy bezsilni. A potem ktoś zza biurka czy ekranu monitora ocenia, czy mogliśmy zrobić coś inaczej. I oczywiście, gdy pacjent nie żyje, też się zastanawiamy, czy mogliśmy zrobić coś inaczej. Czasem tak, najczęściej nie. Ale my, podejmując decyzje o sposobie leczenie, nie wiemy, jak się sprawa zakończy.

Ale ostatecznie, gdy prokuratura by panu zarzuciła popełnienie błędu medycznego, zostaną powołani biegli. Czyli wybitni eksperci z zakresu medycyny, którzy wiedzą to, co pan teraz mówi.

Ci eksperci na analizę postępowania będą mieli wiele godzin, dni, tygodni, a bywa nawet, że i lat. Natomiast lekarz podejmujący decyzje ma minuty, a niekiedy sekundy.

Poza tym biegły zna finał sprawy, np. doszło do zgonu. I to wpływa na ocenę, nastawia już na poszukiwanie przyczyn, które mogły być w chwili leczenia niewidoczne. Lekarz, który podejmuje leczenie, nie wie, jak sprawa się zakończy. Ba, bardzo dobrzy lekarze często, gdy pacjent do nich trafia, nie wiedzą, jakie schorzenie jest kłopotem. Tymczasem biegli sądowi, bazując na sekcji zwłok, od razu zakładają, że przecież oczywiste jest, że pacjent chorował na X czy Y.

Czyli pana zdaniem po zgonie łatwiej jest dopatrywać się błędów niż w sytuacji gdy pacjent jeszcze żyje?

To dla mnie oczywiste. I zarazem smutne, że ta oczywista kwestia jest nieoczywista dla prokuratorów i części biegłych sądowych. Bo, żeby była jasność, są też rozsądne opinie.

Ponadto warto zauważyć, że wiele ekspertyz np. na temat postępowania na sali porodowej wychodzi z zakładów medycyny sądowej. A ośmielę się powiedzieć, że mało kto chciałby rodzić w zakładzie medycyny sądowej. Niektórzy biegli nie pracują już w danej specyfice, np. na sali porodowej, ale posiadając specjalizację w położnictwa i ginekologii oceniają. To wynika między innymi z tego, że ogólnie jest kłopot ze znajdowaniem biegłych z zakresu medycyny.

Czyli wracamy do tego, że się pan boi. Prokuratora i biegłego, który nie wczuje się w pańskie położenie.

Właśnie tak. I dlatego, moi koledzy i ja, uprawiamy tzw. medycynę defensywną. Czyli robimy wszystko, co jest możliwe, by nikt nam nie zarzucił, że czegoś nie zrobiliśmy. Ale to wcale nie pomaga w prawidłowym wykonywaniu zawodu lekarza. Nieraz przecież trzeba skończyć ciążę, trzeba wysłać pacjenta na stół operacyjny. A my się boimy i zastanawiamy, czy to na pewno dobra decyzja, bo przecież ryzyko jest duże.

Powinniście myśleć wyłącznie o tym, co jest najlepsze dla pacjenta.

Oczywiście staramy się tym kierować. Tyle że chcę panu pokazać pewien absurd rzeczywistości, w jakiej funkcjonujemy: czyli wiemy, jak powinniśmy postępować, ale cały czas zastanawiamy się, jak to by ocenił prokurator, gdyby się okazało, że ryzykowny zabieg się nie powiedzie.

Najczęściej do tego zabiegu czy operacji dochodzi. Ale czasem decyzje mogłyby być podejmowane szybciej.

Czyli podejmując decyzję o wysłaniu pacjentki na stół operacyjny lekarz myśli nie o pacjentce, tylko o prokuratorze?

Myśli i o pacjentce, i o prokuratorze. Zastanawiamy się: "a może jeszcze nie czas na operację, może uda się ją wyleczyć inaczej", "może stan się zaraz ustabilizuje".

Żyjemy w rzeczywistości, w której pacjent bądź jego rodzina mogą lekarza oskarżyć o wszystko. Choćby o ryzyko związane z podaniem znieczulenia, gdy lekarz zdecyduje się na zwiadowczą laparoskopię lub laparotomię (rozcięcie brzucha). Bo potem okaże się, że jednak rozcinać nie trzeba było. Tylko skąd niby biegły i prokurator o tym wiedzą, że nie trzeba było rozcinać, jeśli nie dzięki temu, że rozcięto? A z drugiej strony, gdy lekarz nie podejmie decyzji o rozcięciu, a potem okaże się, że było to potrzebne – też będzie zły lekarz, który nie wykonał swojego zadania.

Do tego dochodzi wytaczanie spraw cywilnych lekarzom. Sądy często zwalniają ludzi z obowiązku wniesienia opłaty. Niektórzy pozywają więc lekarzy na zasadzie "a nuż się uda". Gdy bowiem dojdzie do tragicznego zdarzenia, ktoś umrze, to bardzo ciężko nam jako społeczeństwu pogodzić się z tym, że tak się stało. Szukamy za wszelką cenę winnego. I widzimy go często w lekarzu.

Ile najdłużej był pan na dyżurze?

Raz zdarzyło mi się 48 godzin. Miałem to szczęście, że mogłem w trakcie dyżuru trochę podespać. Ale mam kolegów, którzy bywali po 60 i więcej godzin na nogach i o chwili odpoczynku mogli pomarzyć.

I w 40 godzinie dyżuru jest pan tak samo zdolnym i sprawnie myślącym lekarzem jak w pierwszej?

Proszę nie żartować. Nikt nie jest w stanie być na stuprocentowych obrotach przez 40 godzin.

Gdyby zarzucono panu popełnienie błędu medycznego, biegli wzięliby pod uwagę to, ile godzin pan już dyżurował?

Tak, wzięliby. Ale wcale nie tak, jak się panu wydaje, czyli na moją korzyść. Uznaliby, że sam sprokurowałem popełnienie przez siebie błędu, bo byłem na dyżurze zbyt wiele godzin. Sądy taką narrację potwierdzają. Sędziowie wskazują, że nie ma obowiązku pracy ponad siły, że nie trzeba było brać dyżuru.

To wszystko piękne twierdzenia, tylko zupełnie oderwane od rzeczywistości. Prawda jest taka, że na wielu oddziałach jeśli lekarz nie weźmie dwóch czy nawet trzech dyżurów z rzędu, to nie będzie na oddziale lekarza wcale.

I możemy oczywiście mówić, że to sprawa administracji szpitala, by zapewnić obsadę, że to kłopot systemowy, ale większość lekarzy, których znam, po prostu bierze te kolejne dyżury.

Jest pan specjalistą z zakresu ginekologii i położnictwa. Czy wyrok Trybunału Konstytucyjnego i idąca za nim zmiana prawa aborcyjnego to ten kluczowy moment wywołania efektu mrożącego?

U mnie obawa przed postępowaniem prokuratorskim i pozwami zaistniała już pierwszego dnia rezydentury, czyli w dniu gdy zacząłem być samodzielnym lekarzem - czyli na wiele lat przed wyrokiem TK. Zresztą moi starsi koledzy po fachu mi od samego początku mówili wprost, że taka jest rzeczywistość. Kolejny dreszcz po plecach przeszedł mnie, gdy zostałem lekarzem-specjalistą.

Wyrok TK i zmiana prawa nie jest zupełnie bez znaczenia, ale tylko i aż wpisuje się w szerszy kontekst.

Z mojej perspektywy - lekarza, a nie prawnika - jedną przesłankę do zakończenia ciąży usunięto, a inną nieznacznie rozszerzono. Tyle że one nadal są szerokie, niedookreślone.

Bardzo bym chciał usłyszeć od prawnika: "możesz robić to i to, a nie możesz robić tego". Tylko konkretnie, a nie w ogólnikach. Tymczasem jako lekarze na dyżurach, gdy musimy szybko podjąć decyzję, analizujemy, czy przesłanka z ustawy została spełniona. Najlepsze dla pacjentów by było, gdyby obowiązujące prawo było klarowne dla każdego. Dziś nie jest.

Mówi pan, że wyrok TK wpisał się w szerszy kontekst. Co więc jeszcze mrozi lekarzy?

Na mnie największe wrażenie zrobiło, gdy w 2015 r., po przejęciu władzy przez obecnie rządzących, zapowiedziano utworzenie w jednostkach prokuratury specjalnych pionów do spraw błędów medycznych. I najważniejsi urzędnicy państwowi wprost powiedzieli wtedy, że to po to, aby lepiej ścigać lekarzy.

To wzbudziło we mnie duży niepokój. Nie było bowiem mowy o wyjaśnianiu spraw, lecz od razu o ściganiu, karaniu, znalezieniu w każdej sprawie winnego. Nie bez znaczenia jest przypadek prywatnego dramatu prokuratora generalnego. Poskutkował szukaniem winy lekarzy za wszelką cenę, choć żadne dowody w sprawie na to nie wskazywały.

Na tę atmosferę grozy nakładały się zapowiadane, odwoływane i znów zapowiadane zmiany prawa karnego, zgodnie z którymi lekarzowi za spowodowanie jakichkolwiek uchybień medycznych miało grozić bezwzględne więzienie. Ponoć dziś nie grozi, ale prawnicze dyskusje o tym i wątpliwości powodują, że lekarze czują się bardzo niekomfortowo.

Moim zdaniem takie działania przekładają się też na podejście sądów, prokuratorów, biegłych, zwykłych ludzi. Zohydza się lekarzy, pokazuje ich z góry jako kogoś, kto może przyczynić się do śmierci pacjenta. A jednocześnie robi się z nas superherosów, którzy mają w pięć sekund wiedzieć, co dolega pacjentowi, jaki zabieg mu pomoże, jakie badanie jest niezbędne i czy operacja, gdy szanse powodzenia są 50/50, skończy się dobrze, czy źle.

Tyle że błędy medyczne się też zdarzają.

Oczywiście. I dobrze byłoby mieć dobrze skonstruowany system odpowiedzialności za te błędy. W wielu państwach obowiązuje tzw. no-fault. Czyli pacjent bądź jego rodzina, w razie popełnienia błędu medycznego, otrzymują odszkodowanie. Ale lekarz nie jest wtrącany do lochu, tylko szuka się sposobu na to, by w przyszłości już takiego błędu nie popełnił.

Zresztą, spójrzmy na to inaczej. Mamy lekarza z 30-letnim stażem, który jest świetnym fachowcem. Wykonał tysiące udanych zabiegów i operacji. Po czym popełnia błąd medyczny. W Polsce zostanie ukrzyżowany, wsadzony do więzienia oraz nie wypłaci się do końca życia. I ja pytam: jaki to ma sens? Czy nie lepiej, żeby ten lekarz dalej pomagał ludziom po sprawdzeniu dlaczego doszło do błędu i ustaleniu, że nie jest to np. kwestia wieku lub źle zorganizowanej pracy w szpitalu?

Ale bywa też, że lekarze w oczywisty sposób lekceważą swoje obowiązki, źle traktują pacjentów.

Przytłaczająca większość lekarzy chce pacjentom pomagać, to fakt. Jeśli ktoś nie chce pomagać, a myśli wyłącznie o sobie i swoim interesie, to najzwyczajniej w świecie nie jest moim kolegą; wykonujemy bowiem różne zawody.

Pomówmy jeszcze o wydarzeniu z Pszczyny...

Mam wrażenie, że jestem jedynym Polakiem, który nie wie, co tam się stało. Wszyscy już wiedzą, że zabił wyrok Trybunału Konstytucyjnego, zabili lekarze, zabił ktoś inny. Ważne jest, że ktoś lub coś na pewno zabiło.

A ja mówię szczerze: nie mamy znacznej ilości zmiennych, które mają znaczenie dla sprawy. Bardzo łatwo dziś ferować wyroki, ale ja najzwyczajniej w świecie wiem tyle, ile nam wszystkim przekazano. A to wcale nie oznacza, że wiemy wszystko.

Minister zdrowia zapowiedział już, że zostaną wydane wytyczne konsultanta krajowego dotyczące tego, jak postępować w przypadkach zagrożenia zdrowia lub życia matki. Przydadzą się takie wytyczne?

Każdy lekarz chciałby mieć jasne, szczegółowe wytyczne, bo to pomagałoby podejmować decyzje.

Kłopot w tym, że wytyczne w Polsce są szalenie ogólnikowe i wcale lekarzom nie pomagają.

Podam dwa przykłady. Z wytycznych dowiaduję się, że w przypadku pobierania krwi matki w celu oznaczenia morfologii "badania powinny być powtarzane w zależności od aktualnej sytuacji klinicznej". Co to oznacza? Ano nic. Gdy pacjentce cokolwiek się stanie, będzie można powiedzieć, że trzeba było pobierać krew co 30 minut, a nie co sześć godzin. Tyle że nikt pracujący na co dzień w szpitalu nie będzie pobierał każdemu pacjentowi krwi co 30 minut.

Kolejny przykład - pobieranie wymazu bakteriologicznego. Już na wstępie jest kłopot, bo nie wiem, czy tylko na bakterie tlenowe czy beztlenowe. Ale dalej jest jeszcze gorzej, bo dowiaduję się z wytycznych, że "powinna być zastosowana profilaktyczna empiryczna antybiotykoterapia o możliwie szerokim spektrum działania".

A dla przykładu w jakichkolwiek angielskich wytycznych napisano wprost, jaki lek należy zastosować, w jakiej dawce na kilogram masy ciała, co ile monitorować stan pacjenta.

Krótko mówiąc: wytyczne by się bardzo przydały, ale w Polsce to nie są wytyczne, lecz ogólnikowe biuletyny.

Często słyszę, że w pewnym momencie lekarze powiedzą basta i zrezygnują z pracy. Ale wydaje mi się, że to takie straszenie...

Na pewno jeśli ktoś został lekarzem, to nie postanowi nagle być ogrodnikiem. Ja, mówię z ręką na sercu, od bardzo dawna wiedziałem, że chcę pracować z ludźmi i na miarę swoich możliwości im pomagać w chorobie. Zmiana zawodu więc nie wchodzi w grę.

Część lekarzy może wyjechać na Zachód, oczywiście, ale też nie wszyscy. Ten odsetek w ostatnich latach wzrósł i to zwiększa problemy choćby z obsadą kadrową szpitali, natomiast największy kłopot jest inny.

Otóż lekarze doskonale wiedzą, gdzie pracuje się ciężej i niebezpieczniej, a gdzie łatwiej i bezpieczniej. Są przecież oddziały o podwyższonym ryzyku, na które trafiają pacjenci w gorszym stanie. A są oddziały, gdzie przyjmuje się pacjentów w lżejszym stanie.

Są wreszcie państwowe placówki i placówki prywatne – też przyjmowani są różni pacjenci w różnym stanie, różne są ryzyka.

Moim zdaniem więc emigracja lekarzy - już przecież widoczna, może się tylko nasilać - stanowi duży kłopot, przy czym chodzi przede wszystkim o emigrację wewnętrzną, czyli z oddziału na oddział, ze szpitala do szpitala.

Szybko dochodzimy do etapu, w którym lekarzy na oddziałach, gdzie są najbardziej potrzebni, bo zajmują się ratowaniem życia, zabraknie. Nikt nie chce ryzykować.

A misja?

Mam kolegów, którzy zostali przeczołgani przez machinę sądową. Ostatecznie, po latach, zostali oczyszczeni z zarzutów. Część z nich nie jest w stanie pracować. Zostali bez rodzin, bez przyjaciół, żyli pięć i więcej lat w nerwach. Pacjenci dalej szepczą, że "idzie ten od tamtej sprawy, gdzie kobieta umarła". W takich warunkach realizacja misji bywa ponad ludzkie siły.

Napisz do autora: Patryk.Slowik@grupawp.pl