Z płytką na oczach
Utraty wzroku obawia się osiem na dziesięć osób. Nowotworów – mniej więcej tyle samo. Nowotwór oka to najbardziej budząca lęk choroba najważniejszego z narządów zmysłów. Jednak takie guzy można w Polsce skutecznie leczyć.
Znakomite ukrwienie i dość powolny przepływ krwi w naczyniach krwionośnych oka sprawiają, że mogą tu osiąść komórki nowotworowe z wielu narządów, zwłaszcza piersi i płuc; guzy oka to przede wszystkim przerzuty. Z samego oka wywodzą się siatkówczak i czerniak. Przerzutom łatwo się do oka dostać, ale wydostanie się jest dużo trudniejsze niż z innych narządów – gałka oczna jest otoczona trudnymi do przeniknięcia błonami. We wnętrzu oka nie ma też układu chłonnego, który ułatwia szerzenie się przerzutów w przypadku innych narządów. (Inne pierwotne nowotwory dają przerzuty do oka drogą naczyń krwionośnych).
Wiele guzów oka u dzieci rozpoznano dzięki rodzinnym fotografiom. Kto robił zdjęcia aparatem z wbudowaną lampą błyskową, zna efekt czerwonych oczu. Gdy lampa jest blisko obiektywu, a źrenica szeroko otwarta, światło pada na dobrze ukrwioną siatkówkę, odbija się od niej i trafia do obiektywu. Osoba na zdjęciu ma czerwone oczy. Czasem jednak źrenica jednego lub obu oczu nie jest na zdjęciu czerwona, ale biała. Ten niepokojący objaw to leukokoria – dosłownie: biała źrenica. Białawo-żółta masa odbijająca światło może być siatkówczakiem, rzadko występującym złośliwym nowotworem siatkówki (niemal wyłącznie u dzieci przed piątym rokiem życia, w wielu wypadkach jest dziedziczony po rodzicach, w innych wynika z mutacji u dziecka). Czasem pierwszym objawem siatkówczaka jest zez.
– U osób z siatkówczakiem mogą też częściej występować inne nowotwory – mówi dr Joanna Kobylarz z Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego. – Jednak wielu pacjentów udaje się wyleczyć, ratując wzrok nawet w oczach niemal zupełnie wypełnionych guzem. Inna sprawa, że kilka do kilkudziesięciu procent dzieci tych pacjentów także zachoruje na siatkówczaka. Dlatego wykonuje się badania genetyczne.
Leczenie zaczyna się od mocnego uderzenia chemioterapią, by zmniejszyć rozmiary guza i móc zastosować bardziej oszczędzającą terapię miejscową. Zależnie od stanu dziecka, wielkości i umiejscowienia guzów okuliści stosują m.in. krioterapię (zamrażanie) siatkówczaka i termoterapię (przypiekanie) diodowym laserem. Duże guzy wymagają radioterapii.
Pan Stanisław od kilku miesięcy widział nieco gorzej. Obrazy jakby się rozdwajały. Zapisał się do okulisty w przychodni. Po dwóch miesiącach czekania lekarz zbadał oko wziernikiem i orzekł: podejrzenie czerniaka.
– Słysząc o czerniaku, myślimy przede wszystkim o nowotworze skóry, któremu sprzyja nadmiar słońca. Tymczasem może on występować nawet w narządach wewnętrznych – mówi doc. Bożena Romanowska-Dixon, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki UJ. – Czerniak wewnątrzgałkowy najczęściej pojawia się po 40–50 roku życia i raczej nie ma związku ze słońcem – zmiana zwykle ulokowana jest w ocienionych tkankach, za twardówką i soczewką, które odfiltrowują szkodliwy ultrafiolet. Mimo to widać pewną regionalną prawidłowość – Azjaci chorują rzadziej od Europejczyków, a Skandynawowie od Włochów. Choroba ośmiokrotnie częściej występuje wśród rasy białej niż czarnej, choć nowotwór pochodzi z melanocytów, komórek wytwarzających ciemny barwnik – melaninę. Od zawartości melaniny zależy stopień ubarwienia guza. O dziwo, zdarzają się odmiany czerniaków pozbawione barwnika – wbrew nazwie są białe. W odróżnieniu od siatkówczaka, czerniak oka nie jest „fotogeniczny” i na ogół trudno go samemu zauważyć. Nie występuje również rodzinnie.
Zwykle daje niewielkie dolegliwości – utrudnia widzenie dopiero, gdy urośnie. Niektóre czerniaki rozwijają się w przedniej części oka i są widoczne w postaci ciemnej plamy na kolorowej tęczówce lub białej twardówce. Niepokojącym objawem czerniaka wewnątrzgałkowego może być utrzymujące się w jednym miejscu przekrwienie oka.
Najprostszym sposobem wykrycia guza jest badanie dna oka – lekarz zagląda przez źrenicę za pomocą specjalnego wziernika. USG umożliwia badanie wnętrza gałki ocznej nawet, gdy soczewka stanie się nieprzejrzysta. Specjalne sondy dają szczegółowy obraz. Dno oka (w tym siatkówkę) bada się poprzez powiekę, przednią część gałki ocznej – przykładając do oka wypełniony wodą plastikowy kubeczek, w którym porusza się sonda. Nie zawsze trzeba sięgać po bardziej specjalistyczne badania, jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny czy angiografia indocyjaninowa. Niezbędne jest za to sprawdzenie, czy nie pojawiły się przerzuty albo czy czerniak sam nie jest przerzutem z jakiejś zmiany nowotworowej na skórze. Ok. 90 proc. przerzutów czerniaka oka trafia do wątroby – dlatego tak ważne jest USG jamy brzusznej.
Czerniaka skóry po prostu się wycina. W przypadku oka jedynym wyjściem mogłoby się wydawać usunięcie gałki ocznej. W wielu ośrodkach nadal tak się postępuje, choć stosowane są także wyrafinowane operacje usunięcia guza z zachowaniem oka. W latach 60. XX w. prof. Hyla Bristow Stallard z Londynu wpadł na pomysł leczenia, które miało ratować chore oko – brachyterapię. Do gałki ocznej pacjenta mocował płytkę z promieniotwórczym kobaltem Co-60. Nowotwór obumierał pod wpływem promieniowania. W 1968 r. metodę tę stosowano już w trzech miejscach na świecie: Londynie, Lozannie i Krakowie. Klinika Okulistyki UJ, kierowana przez doc. Romanowską-Dixon, pozostaje jedynym miejscem w Polsce, gdzie leczy się nowotwory oka za pomocą dwóch typów radioaktywnych płytek z izotopem rutenu (Ru-106) oraz jodu (I-125) – kobalt od dawna wyszedł z użycia.
Niepozorne płytki, zaopatrzone w uszka do przyszywania, mają wielkość drobnej monety i kosztują ok. 50 tys. zł za sztukę – na szczęście można ich używać wielokrotnie. Na nieduży nowotwór wystarczy cienka płytka ze stopu srebra i promieniotwórczego rutenu Ru-106, który emituje głównie mało przenikliwe promieniowanie beta. Duży guz wymaga bardziej przenikliwego promieniowania jodu I-125. Płytka z jodem ma 5 mm grubości i wygląda jak miniaturowa bombonierka – w stalowej miseczce jest akrylowa wkładka z miejscami na 5 do 14 maleńkich rurek kryjących radioaktywne ziarna. Płytki przyszywa się do oka w miejscowym znieczuleniu. Operujący podświetla najpierw oko specjalnym światłowodem, by zobaczyć ciemny zarys guza. Zaznacza go markerem, a później przyszywa płytkę, która pozostanie w oczodole przez ściśle określony czas – zwykle kilka dni. Guz stopniowo zanika, a pacjent może wkrótce wrócić do normalnego życia. 60 proc. pacjentów przeżywa 5 i więcej lat, choć mogą u nich wystąpić popromienne powikłania –
retinopatia, neuropatia, zaćma i jaskra. W przypadku pana Stanisława radioterapia okazała się skuteczna. USG jamy brzusznej ani tomografia komputerowa nie wykazały przerzutów. Co kilka miesięcy jeździ na kontrolę do Krakowa, bierze też leki zapobiegające jaskrze, ale prowadzi normalne życie.
Najnowszą i najbardziej skuteczną metodą leczenia czerniaka oka jest radioterapia protonowa, opracowana w USA i stosowana m.in. w Anglii, Francji, Niemczech i Szwajcarii. Skuteczność miejscowych wyleczeń sięga 100 proc. Wiązka protonów z akceleratora daje się idealnie formować, a same protony przenikają tylko na ściśle określoną głębokość. Większość niszczycielskiej energii wyładowuje się w patologicznej tkance, nie uszkadzając zdrowych komórek.
Krakowski Instytut Fizyki Jądrowej PAN we współpracy z Kliniką Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego UJ oraz fizykami medycznymi tamtejszego Centrum Onkologii prowadzi zaawansowane prace nad radioterapią czerniaka oka za pomocą wiązki protonów, wytwarzanej w niewielkim, zmodyfikowanym radzieckim cyklotronie, wcześniej wykorzystywanym przy produkcji radioizotopów do diagnostyki medycznej. Umieszczony na specjalnym fotelu pacjent będzie miał na głowie maskę unieruchamiającą twarz, specjalny kolimator o kształcie dopasowanym indywidualnie do guza ograniczy napromieniowanie zdrowych tkanek, a przyszyte do oka tantalowe znaczniki, rejestrowane przez aparaty rentgenowskie, umożliwią skierowanie wiązki protonów dokładnie na guz. Koszt takiej terapii to ok. 30 tys. zł – ciekawe, co na to NFZ, który brachyterapię za pomocą płytek wycenił na 3 tys. zł, czyli poniżej kosztów (które wynoszą ok. 7,5 tys. zł).
Paweł Wernicki