Terapia koktajlowa

Prof. Zbigniew Religa już 10 dni po wykryciu guza w lewym płucu poddał się zabiegowi wycięcia jego górnego płata. Niestety, ogromna większość zwykłych obywateli na podobną operację musi czekać nawet kilka miesięcy. Dostęp do leczenia onkologicznego wciąż jest fatalny, co wynika z niskich nakładów finansowych i nieraz marnej organizacji pracy. Międzynarodowe raporty sytuują nas na jednym z ostatnich miejsc w Europie pod względem wydatków na leczenie onkologiczne. Eksperci z Karolinska Institute w Sztokholmie wyliczyli je na 34 euro rocznie na głowę mieszkańca (czterokrotnie mniej niż średnia europejska).

Leczenie raka jest kosztowne, tym większe więc znaczenie zapobiegania nowotworom, o czym po raz kolejny przypomniano na kongresie ASCO (American Society of Clinical Oncology – najliczniejsza na świecie naukowa organizacja onkologiczna, skupiająca 22 tys. ekspertów)w Chicago.

Według prof. Richarda Peto z Uniwersytetu w Oxfordzie, guru światowej epidemiologii i orędownika walki z nikotynizmem, rzucenie palenia siedmiokrotnie zmniejsza ryzyko zgonu z powodu wszystkich nowotworów złośliwych i 30-krotnie z powodu raka płuc: – Życie palaczy urodzonych w latach 1900–1930 tylko z tego powodu, że trwali w nałogu, było krótsze o 10 lat. Ale kto zdecydował się rzucić palenie nawet dopiero około sześćdziesiątki – zyskał 6–8 lat życia.

Samo palenie tytoniu odpowiada za 9 z 10 przypadków tej choroby. – A nawet ta jedna osoba, która nie pali, jest najczęściej narażona na działanie dymu tytoniowego, bo może być szczególnie wrażliwa genetycznie na niszczenie chromosomów w komórkach – dowodzi prof. Peto. Ponoć jeden wieczór w silnie zadymionej dyskotece naraża osobę niepalącą na takie same straty zdrowia jak miesiąc życia pod jednym dachem z nałogowym palaczem – to główny argument na rzecz kampanii wprowadzającej zakaz palenia w miejscach publicznych.

Jeszcze kilka lat temu rozpoznanie raka płuca oznaczało dla chorego wyrok śmierci w ciągu kilku miesięcy. Dziś można zahamować postęp choroby, a więc wydłużyć życie i zmniejszyć najbardziej uciążliwe dolegliwości. Oczywiście wszystko zależy od tego, czy zmiany są zaawansowane i na jakim etapie ich rozwoju uda się nowotwór wykryć w badaniach diagnostycznych (najczęściej – na zdjęciu rentgenowskim)
. Dolegliwości, które odczuwa pacjent, są następstwem uszkodzenia komórek tkanki płucnej, do których dochodzi już od dawna, być może nawet od kilkunastu lat. Dlatego onkolodzy przypominają, że palacze papierosów po 50 roku życia co rok powinni prześwietlać swoje płuca, bo w ten sposób rosną szanse na wykrycie guza, który nie daje jeszcze dolegliwości.

Zresztą dolegliwości bywają mało specyficzne. Zadyszka i kaszel – podstawowe objawy tej choroby – nie są dla palaczy papierosów niczym niespodziewanym. Dopiero gdy chory słabnie, odczuwa duszność albo kłucie w klatce piersiowej – postanawia szukać pomocy. I nieraz – co jest zmorą onkologów na całym świecie – rozpoczyna od domowych kuracji, czerpiąc z szerokiej oferty tzw. medycyny naturalnej. Żeń-szeń, siemię lniane oraz popularne w Polsce chrząstki rekina wreszcie skontrolowano tak, jak bada się tradycyjne leki, i eksperci wydali opinię: żeń-szeń może zmniejszać uczucie zmęczenia towarzyszącego chemioterapii, siemię – spowalniać wzrost raka prostaty, ale chrząstka rekina w żaden sposób nie pomaga chorym z rakiem płuca! Nawet pozytywne aspekty kuracji naturalnych, które udało się Amerykanom potwierdzić, nie oznaczają jednak, że wolno nimi zastępować tradycyjne leki. – Nie sądzę, by ludzie, którzy wierzą w cudowne mikstury, przestali je przyjmować – podsumowuje dr Bruce D. Cheson z Georgetown University
Hospital. Czy zatem jest sens finansować ich badania z budżetu Narodowego Instytutu Raka, który boryka się w tym roku ze zmniejszeniem funduszy o 10 proc.? – Jeśli nawet kilka osób uda się przyciągnąć do lekarza szybciej, to warto – twierdzi dr Cheson.

– Nie można ukrywać, że z winy częstych przerzutów w raku płuca mamy do czynienia z nowotworem, który spośród wielu innych najtrudniej wyleczyć – mówi dr Paul Bunn z University of Colorado Cancer Center. I to dotyczy całej onkologii: im szybciej wykryty rak, tym większe szanse na pokonanie choroby; im więcej lat palisz papierosy – tym większe ryzyko, że zachorujesz. Z każdym nowotworem przegrywamy wyłącznie z jednego powodu: zbyt szybko się on rozprzestrzenia. W przypadku raka płuc właśnie z powodu częstych przerzutów – oznaczających zaawansowanie choroby – operacyjne wycięcie guza nie przynosi takich rezultatów jak np. w przypadku raka piersi, prostaty, jelita czy nerki.

Stąd największe nadzieje budzą nowe schematy leczenia i postępy w terapii celowanej. Dziś w onkologii element przypadkowości traci na znaczeniu. I to zarówno przy poszukiwaniach nowych leków, jak i ich zastosowaniu. Dzięki pogłębianej wiedzy na temat biologii molekularnej lekarze mogli poznać różnice między komórką nowotworową i zdrową. Stare cytostatyki, bez których nadal trudno wyobrazić sobie leczenie wielu postaci raka, hamują wyjątkową zdolność tych komórek do szybkich podziałów, ale przecież jest to cecha właściwa również dla komórek rozrodczych, nabłonkowych, szpikowych, które stale się odnawiają. Dopiero znalezienie cech różniących komórkę nowotworową od zdrowej pozwoliło wymyślić w onkologii inteligentne leki, które za cel swojego działania obierają swoiste receptory na ich powierzchni – owe najsłabsze punkty w komórce rakowej, w które trzeba trafić, by przestała zabijać.

W przypadku raka płuca takimi inteligentnymi lekami są: erlotynib (Tarceva), gefitinib (Iressa) albo badany wciąż w tym wskazaniu bewacizumab (Avastin; do tej pory stosowany w leczeniu raka jelita grubego). W raku nerki – sorafenib (Nexavar) i sunitinib (Sutent). W raku piersi – trastuzumab (Herceptyna), która blokuje od zewnątrz obecny na komórce receptor HER2. Dzięki temu komórka rakowa nie otrzymuje sygnału, który w innej sytuacji dzięki wspomnianemu receptorowi bez trudu sforsowałby błonę komórkową i poprzez kaskadę enzymów dotarł do jądra komórkowego, wydając groźne polecenia: dziel się, twórz przerzuty, hamuj apoptozę (zaprogramowaną genetycznie śmierć komórki). Ale w medycynie każdy lek ma swoje ograniczenia. Nie dość, że przy zastosowaniu wymienionych preparatów nie da się ostatecznie raka wyleczyć (można jedynie zmienić przebieg choroby), to po pewnym czasie mogą tracić swoją aktywność. Trzeba je wtedy zastąpić nową cząsteczką lub skojarzyć z innymi, o różnym mechanizmie działania. Najwyraźniej
współczesna onkologia weszła na trop, który wytyczyła kilkanaście lat temu kuracja AIDS, gdzie jednoczesne hamowanie kilku enzymów w komórce przynosi najlepsze efekty. Takie koktajle, składające się z kilku leków blokujących różne receptory w komórce rakowej, to właśnie nowy obiecujący kierunek leczenia.

– Często dochodzimy do ściany, kiedy chory wykorzystał już wszystkie możliwości i nie ma nic, co można mu jeszcze podać – wyznaje dr Kent Osborne, szef Baylor Cancer Center w Huston. I daje za przykład wspomnianą Herceptynę, która po pewnym czasie u niektórych pacjentek przestaje działać. Co wtedy? – Od marca tego roku mamy na rynku amerykańskim lapatinib (w Europie będzie jesienią), który blokuje sygnały do podziału komórki w jej wnętrzu. U kobiet ze szczególnie agresywną postacią nowotworu, po wykorzystaniu całej amunicji innych leków, lub gdy którykolwiek z nich okazuje się nieskuteczny na wcześniejszym etapie kuracji lapatinib, jest kolejną szansą. Dzięki temu mija poczucie bezsilności.

Byłoby oczywiście idealnie, gdyby już na samym początku choroby wiedzieć, jak skuteczna będzie kuracja i którą opcję leczenia wybrać, by uzyskać najlepsze efekty. Zdaniem prof. Jacka Jassema z Akademii Medycznej w Gdańsku, który jako jedyny Polak rozpoczyna właśnie kadencję przewodniczącego Komitetu Spraw Zagranicznych ASCO, wciąż wielu pacjentów trzeba leczyć bez absolutnej pewności, że to postępowanie słuszne: – Niemal każda kobieta po usunięciu guza piersi otrzymuje leczenie bez względu na to, czy są przerzuty w węzłach chłonnych, czy ich nie ma. A wiadomo, że część nie będzie miała nawrotu choroby.

Aby sprawdzić, które pacjentki wymagają leczenia i jakie cytostatyki w zależności od molekularnej specyfiki nowotworu są najskuteczniejsze, ruszają finansowane przez Unię Europejską badania MINDACT. Tworzenie tego typu profili molekularnych u konkretnych pacjentów jest już realizowane w przypadku raka płuca, choć sceptycy wskazują na niedoskonałość oznaczeń, które nie dają do końca pewnych wyników. Nie zważając na to, jedna z amerykańskich firm diagnostycznych oferuje już test o nazwie Oncotype DX, dzięki któremu kobiety z rakiem piersi w wieku pomenopauzalnym mogą się dowiedzieć, czy oprócz leczenia hormonalnego powinny poddać się chemioterapii. Wystarczy przekazać do badania genetycznego zatopiony w parafinie fragment swojego guza (płacąc ok. 3 tys. dol.), by oszacować ryzyko nawrotu choroby. Firma wykonująca test zdobyła dla niego patent, ale nie może pochwalić się błogosławieństwem międzynarodowych gremiów naukowych, które czekają na weryfikację wyników tego rodzaju badań w dłuższym czasie.

Innym niezwykle ciekawym kierunkiem stają się poszukiwania szczepionek na raka. Co prawda przełom jest odległy, ale prof. Jacek Jassem – zaangażowany w badania nad szczepionką na raka płuc – jest tą koncepcją poruszony: – W 1980 r. doktoryzowałem się z immunologii nowotworów i nasza wiedza była wtedy dość toporna. Teraz wkraczamy w erę swoistych szczepionek, które stymulują naturalne siły obronne ustroju do wytwarzania przeciwciał skierowanych przeciwko konkretnym antygenom obecnym w komórce rakowej.

Czas pokaże, czy to kierunek słuszny. Jeśli tak, rzeszom pacjentów przybędzie nowy sojusznik w ich trudnej walce z nowotworami – własny układ odporności.

Czas pokaże, czy to kierunek słuszny. Jeśli tak, rzeszom pacjentów przybędzie nowy sojusznik w ich trudnej walce z nowotworami – własny układ odporności.

Paweł Walewski