Smutny świat młodych ludzi

– Depresja wśród dzieci i młodzieży jest zjawiskiem narastającym, czy raczej stabilnym, ale częściej wykrywalnym?

– Ponad 40% dzieci i młodzieży ma kłopoty psychiczne z emocjami, zachowaniem i funkcjonowaniem społecznym. Liczby tej nie można jednak traktować jako ostrzeżenia, że sytuacja jest bardzo zła. Skłania ona do zwrócenia uwagi na ten problem. O depresji mówi się ostatnio dużo i często wskazuje na narastanie zjawiska. Nie można jednak tego obiektywnie rozstrzygnąć. Są ku temu dwa powody. Zmieniły się kryteria diagnostyczne i wiele zaburzeń dawniej rozpoznawanych jako zaburzenia osobowości albo jako nerwice są dzisiaj rozpoznawane jako zaburzenia afektywne typu depresyjnego, np. dystymia czy cyklotymia. Zmieniło się podejście psychiatrów zajmujących się dziećmi i młodzieżą do depresji. 25 lat temu nie rozpoznawali oni depresji u dzieci, ponieważ diagnozowano ją dopiero u ludzi dorosłych. Ale w latach 50.-60., a 70. w szczególności, XX w. zaczęto zwracać uwagę na to, że depresja może występować również u dzieci. Tyle, że wygląda nieco inaczej niż u dorosłych. Wyraża się np. nie poczuciem smutku czy winy, myślami
samobójczymi, ale tym, że dziecko nie może się uczyć, nie potrafi się bawić, jest płaczliwe, czego dawniej nie traktowano jako zaburzenia albo traktowano jako zaburzenie nerwicowe. Największa grupa młodzieży, która trafia dziś do poradni i szpitali, to młodzi ludzie z zaburzeniami jedzenia, anoreksją, bulimią, zaburzeniami adaptacyjnymi i zachowania. Wyraźnie zwiększyła się też liczba depresji wśród młodzieży, która przygotowuje się do wejścia na rynek pracy.

Od 1982 r. prowadzimy badania w populacji ogólnej, stosując za każdym razem te same narzędzia. Na ich podstawie można powiedzieć, że wskaźniki są wysokie, ale utrzymują się na podobnym poziomie. U młodzieży w okresie pokwitania, a także u dzieci odsetek depresyjności jest mniej więcej taki sam, chociaż w niektórych miejscach okresowo wyraźnie wzrasta. Np. w koszalińskim badania były prowadzone w czasie, gdy był tam najwyższy wskaźnik bezrobocia – odsetek depresyjności u dzieci i młodzieży był prawie dwukrotnie wyższy niż w pozostałych regionach Polski. Przekraczał 50%, gdy w Gdańsku w tym samym czasie wynosił 30%. Wiadomo, że z tych 30% tylko 1/5 rzeczywiście cierpi na zaburzenia depresyjne wymagające leczenia. Pozostałe przypadki to zaburzenia wymagające prewencji i pomocy psychologicznej. Jeżeli jednak w tym czasie nie udzieli się im pomocy, to jest duże prawdopodobieństwo, że życie im się nie ułoży, będą więcej palić, pić. W latach 1982-1984 przeprowadziliśmy wśród takich młodych ludzi badania.
Stwierdziliśmy, że ponad 35% z nich było depresyjnych. Po 15 latach poprosiliśmy osoby badane o informacje na temat swojego życia. Na ogół nie leczyły się psychiatrycznie, nie zmarli śmiercią samobójczą, ale było dużo osób, które wcześnie miały dzieci, którym wcześnie rozpadły się małżeństwa, więcej paliły, piły itp. Depresji towarzyszą też nierzadko inne zaburzenia lękowe – np. natręctwa, czy fobia społeczna.

– Depresje u dzieci chyba świadczą o tym, że nasz dorosły świat jest dla nich okropny?

– Z perspektywy psychiatry zajmującego się dziećmi i młodzieżą i który w związku z tym musi znać psychologię rozwojową wiadomo, że w okresie intensywnego rozwoju istnieją takie okresy życia, w których dziecko wcale nie jest pogodne i wesołe. To nie znaczy, że ma depresję. Wiemy, że między 6. a 7., potem 10. i 12. miesiącem życia niemowlęta są płaczliwe, kapryśne, nie chcą jeść, mniej przybierają na wadze. To się nazywa ładnie depresją anaklityczną i ma swoje wyjaśnienie rozwojowe. Jest zaburzeniem naturalnym. Podobnie w okresie pokwitania. Młodzież ma w tym czasie takie wyrzuty hormonów, które wywołują stany podobne do depresji. Młody człowiek wtedy gorzej się uczy, jest niecierpliwy, nieznośny, krnąbrny itp. Podobnie dzieje się u ludzi dorosłych w okresie menopauzalnym, czy przechodzenia na emeryturę. Depresja to zwykle długie miesiące samotnej męczarni dziecka, czy dorastającego młodego człowieka, wieczne rodzinne nieporozumienia. Wielu rodziców nie zdaje sobie sprawy, że paraliż woli, który dotyka ich
dzieci, nie jest objawem lenistwa, ale znakiem depresji. Coraz częściej dopada ona tych nastolatków, które „nie nadążają”. Widząc, a może słysząc o pięknych i bogatych, boją się, że sami skazani są na życie szare, biedne, bez perspektyw.

Każdy między 13. a 16. rokiem życia przechodzi przez depresję młodzieńczą. Jeżeli najważniejsze środowisko, jakim jest rodzina jest zdezorganizowane, to oczywiste jest, że u dzieci wystąpią zaburzenia emocjonalne. Najważniejsze jest wspólne leczenie całych rodzin – terapia rodzinna. Tymczasem w Polsce najczęściej stosuje się terapię farmakologiczną – wynika to z faktu, że jest to najprostszy i najtańszy sposób leczenia. Choć nie zawsze skuteczny, ponieważ używa się do leczenia dzieci preparatów sprawdzonych w leczeniu dorosłych.

– W jakim momencie należy zacząć leczenie?

– Podręczniki mówią, że druga niewyjaśniona próba samobójcza jest podstawą do tego, żeby udzielić takiemu dziecku, czy młodemu człowiekowi pomocy lekarskiej. Medycyna zakłada bowiem, że pierwsza próba samobójcza nie musi być wyrazem depresji i często faktycznie nie jest. Natomiast druga jest i należy dołożyć wszelkich starań, żeby stan dziecka prawidłowo zdiagnozować i rozpocząć leczenie. To jest standard. Trzeba jednak pamiętać, że te same objawy mogą być wyrazem poważnych zaburzeń, ale mogą wcale nimi nie być. Nastolatki, od których oczekuje się zbyt wiele, nie radzą sobie z presją otoczenia. Są nie tylko płaczliwe, nie tylko mają charakterystyczne dla ich wieku zmienne nastroje i samobójcze myśli. Przede wszystkim się boją. Czasem nawet nic dramatycznego nie zdarzyło się w ich życiu, nie mieli problemów szkolnych ani rodzinnych. Lęk spadł na nich z dnia na dzień. Wszystko zależy od kontekstu, czyli od tego, czy dziecko, zwłaszcza dorastające, nie znajduje się w sytuacji trudnej. Trudną sytuacją dla
dziecka może być konflikt rodziców, urodzenie się młodszego rodzeństwa, śmierć w rodzinie, rozpad małżeństwa, szkoła, zły nauczyciel, nieszczęśliwa miłość – tysiąc powodów, które są wydarzeniami stresującymi, nawet traumatycznymi. Wiadomo, że u dzieci i młodzieży ogromne znaczenie dla możliwości poradzenia sobie z takim stresem ma to, czy mają one oparcie w rodzinie, przyjaciołach. Jeżeli zdarza się, że w rodzinie jest konflikt, rodzice się rozchodzą, jest to rodzina z marginesu, dochodzi do wykorzystania seksualnego, to nie trzeba nawet pierwszej próby samobójczej, żeby zauważyć, że takie dziecko potrzebuje pomocy psychologa, czy lekarza.

Jeżeli jednak ma dobre relacje rodzinne, dostaje tyle wolności, ile jej może udźwignąć, to z takimi sytuacjami da sobie radę, a próba samobójcza może być jedna – jako sprawdzenia rzeczywistości. Zawsze przywołuję przy tego rodzaju rozmowach książkę i film „Niepokoje wychowanka Toerlesa”. Toerles robił rzeczy okropne, aby się przekonać, czy istnieje rozdział między dobrem i złem. Jeżeli ktoś sprawdza, czy jak się potnie, to świat się zawali, nie trzeba tego od razu traktować jako depresji. Stąd zasadność tezy, że dopiero druga próba samobójcza świadczy o depresji. Nie każda próba samobójcza jest wołaniem o pomoc, aczkolwiek większość jest. Uważam, że nie ma banalnych prób samobójczych. Są osoby, które scenariusz samobójstwa przygotowują niezwykle starannie i z całym systemem zabezpieczeń. To nie znaczy, że ci ludzie robią teatr, czy świadomie liczą na to, iż zostaną uratowani. Te mechanizmy są o wiele bardziej skomplikowane. Prawdą jest też, że takie działania, bardzo konsekwentne, są podejmowane także w
trakcie leczenia depresji. Farmakologiczne leczenie depresji prowadzi najpierw do poprawy poziomu aktywności, a dopiero potem przychodzi poprawa nastroju i optymizm. Człowiek ma wcześniej siłę, żeby się zabić, niż zmienia się jego stosunek do tego. To jest pułapka, o której każdy psychiatra i rodzina chorego powinni wiedzieć. U dzieci i młodzieży takie próby, podejmowane z dużą premedytacją i determinacją zdarzają się bardzo rzadko. Tu jest większa impulsywność, spontaniczność działań. W Krakowie od wielu lat monitorowane są tzw. samozatrucia destrukcyjne wśród młodzieży. Ich liczba nie zwiększa się, jest stała. Ale samobójstwa wśród młodzieży zdarzają się częściej niż 10 lat temu, są też bardziej „spektakularne”. Także ogólna kondycja psychiczna młodzieży w ostatnich 10 latach znacznie się pogorszyła. W 1990 r. w poradniach zdrowia psychicznego leczyło się 63 tys. dzieci i młodzieży, w 2001 r. już 90 tys.

– Osoby, które popełniają samobójstwo niekiedy są konsekwentne, podejmują tę próbę kilka, a nawet kilkanaście razy. Czy psychiatra jest w stanie temu przeciwdziałać?

– Psychiatra ma możliwości – i w większości przypadków tak się dzieje – zdiagnozować ryzyko. I podjąć leczenie. Za tym nie idzie jednak skuteczność. Przyczyny nieskuteczności leczenia takich osób w zasadzie są dwie. Jedna – która rzadko ma miejsce u dzieci i młodzieży, a za to często u dorosłych – to głęboka depresja oporna na leczenie. Usiłowania odebrania sobie życia mogą wiązać się nie tylko z depresją, ale i z innymi zaburzeniami psychicznymi. Np. z zespołem natręctw. W tych sytuacjach zapobieżenie samobójstwu, czy jego próbie rzeczywiście bywa niemożliwe albo bardzo trudne. Takim przypadkiem był człowiek, którego przed dwoma laty operowano neurochirurgicznie, aby zmniejszyć natręctwa. O ile wiem efekty, jeśli chodzi o jego myśli samobójcze nie były takie, jakich się spodziewano. Nie podzielałem optymizmu neurochirurgów wykonujących ten zabieg.

Druga przyczyna to taka, że usiłowanie odebrania sobie życia jest nierzadko objawem poważnych zaburzeń osobowości, które nazywamy zaburzeniami z pogranicza (bordeline). Ich podstawowym problemem są trudności w nawiązywaniu takich relacji z innymi ludźmi, w których człowiek znajduje oparcie i poczucie bezpieczeństwa. Im bliżej jest z kimś związany, w tym gorszej jest sytuacji. Bliskość stanowi zagrożenie, a nie bezpieczeństwo. Taka sytuacja uruchamia często nie tylko autoagresję, ale i agresję wobec innych ludzi. Leczenie tego rodzaju zaburzeń jest bardzo trudne. Bowiem taki człowiek nie tylko nie potrafi wejść w relacje z drugim człowiekiem, ale także nie umie ich nawiązać z psychoterapeutą. Tym ludziom nie można pomóc farmakologicznie.

Trzecia grupa czynników, to rodzaj interakcji pomiędzy matką a dzieckiem. Jeżeli dziecko w ciągu 1.-2. roku życia nie ma bezpiecznych relacji z matką, to tego rodzaju zaburzenia, o których wspomniałem wyżej, są u niego bardzo prawdopodobne. Należy być szczególnie czujnym wobec dzieci, które trudno nawiązują relacje z innymi dziećmi, sprawdzają czy są kochane, także poprzez próbę samobójczą. Tego rodzaju rozwój osobowości często zdarza się u dzieci, które zostały wykorzystane seksualnie w dzieciństwie przez członków rodziny.

– Dziękuję za rozmowę.

Jacek Bomba, profesor, lekarz-psychiatra w Collegium Medicum UJ, kierownik Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży oraz Katedry Psychiatrii Wydziału Lekarskiego CM UJ, wychowanek psychiatrów – humanistów tej rangi, co Antoni Kępiński i Maria Orwid. W roku 2003 w Klinice realizowane były dwa programy finansowane przez KBN. Pokolenie dzisiejszych nastolatków częściej niż wcześniejsze płaci depresją za dojrzewanie. Prof. Jacek Bomba w latach 1981-1985 przeprowadził badania, z których wynika, że na depresję cierpiało prawie 20% siedemnastolatków. Z badań przeprowadzonych w Gdańsku i Koszalinie przez prof. Hannę Jaklewicz z Uniwersytetu Gdańskiego wynika, że zaburzenia depresyjne występują u blisko 50% szesnasto- i siedemnastolatków z liceów oraz u 65% ich rówieśników ze szkół zawodowych. 25% wymagało leczenia. Bez poczucia bezpieczeństwa, jakie rodzi się we wczesnym dzieciństwie, potem trudno sobie radzić z tempem współczesnego świata. Zwłaszcza, że jego reguły są jednoznaczne: bądź przebojowy, ścigaj się,
zarabiaj pieniądze, rób karierę. I wyglądaj jak Brad Pitt albo Jennifer Lopez.