Ostatnie ostrzeżenie

Rozmawiają Michał Majewski i Paweł Reszka

Polska zamarła, gdy kapitan Tadeusz Wrona sadzał boeinga 767 na brzuchu na lotnisku Okęcie. – To było masełko – tak określali perfekcyjne podejście Wrony jego koledzy. Były entuzjazm, odznaczenia dla doskonale wyszkolonego pilota i zgranej załogi, która przeprowadziła ewakuację 230 pasażerów w 90 sekund.

Byliśmy na lotnisku, boeing stoi na kołach – trzeba się dokładnie przyjrzeć, żeby zobaczyć, że awaryjnie lądował. Ma zdarte blachy w tylnej części i gondole silników, którymi szorował po pasie.

Jednocześnie trudno zapomnieć, że stało się coś niesamowitego. W samolocie LOT nie zadziałały dwa niezależne systemy wypuszczenia podwozia. Hydrauliczny i drugi, awaryjny, elektryczny. Do takiej sytuacji z B767 – co przyznają fachowcy z LOT – nigdy nigdzie na świecie nie doszło.

Co się więc stało? To bada Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych.

Sam LOT podkreśla, że jego flota jest w dobrym stanie technicznym, przeglądy wykonywane są zgodnie z instrukcjami, a „wskaźniki punktualności poprawiają się”.

Pytaliśmy prezesa LOT o przeglądy feralnego samolotu. Zapewnił, że wszystkie zostały przeprowadzone w terminach. Awaryjny system wypuszczania podwozia był sprawdzany jeszcze 13 sierpnia 2011 r. i działał, jak należy.

Jednak nie wszyscy są w tak dobrych humorach jak zarząd LOT. Henryk Krasowski, emerytowany pilot, który przelatał na B767 8 tys. godzin, jest instruktorem na tej maszynie, a w dodatku pracował jeszcze do niedawna jako inspektor w Urzędzie Lotnictwa Cywilnego, mówi: „Byliśmy o krok od tragedii”.

To ostrzeżenie. Może ostatnie. Jeśli nic się nie zmieni, w końcu dojdzie do katastrofy.

Zrozumcie, że jestem w specyficznej sytuacji. W LOT wylatałem 17 tys. godzin. Przez wiele lat ulegałem fascynacji LOT, naszym narodowym przewoźnikiem, moją firmą matką.

Byłem w stanie wybaczyć LOT dużo więcej niż innej firmie. Byłem w stanie usprawiedliwić rzeczy, których nie powinno się usprawiedliwiać. Sentyment.

Od czerwca jestem emerytem, byłym inspektorem Urzędu Lotnictwa Cywilnego, byłym instruktorem boeinga 767, na którym wylatałem 8 tys. godzin. Myślę, że w końcu trzeba powiedzieć, jak jest.

Świetna robota.

No tak. Dlaczego zawiódł pierwszy – już wiemy. Mówiąc prosto, z systemu hydraulicznego wyciekł płyn, bo pękł przewód.

Ile lat ma pana samochód?

Pękł mu kiedyś przewód hamulcowy?

Jeździ pan na przeglądy, od czasu do czasu patrzy pan, czy pod autem nie ma plamy i wszystko gra. Minie dziesięć lat i to już nie wystarczy. Trzeba będzie bardziej się postarać, przyłożyć, bo wszystko będzie stare i zacznie pękać.

Święta racja. Pytanie brzmi: czy rzeczywiście robi się te wszystkie przeglądy, które przewiduje instrukcja, czy wypełnia się kwit pod nazwą: „zrobiliśmy przegląd.”.

Latałem w LOT prawie 40 lat, więc mało co mnie dziwi. Po wylądowaniu czasami mechanik wchodził do kokpitu i pytał: „Wszystko w porządku?”. Słyszał: „W porządku”. Co było dalej? Jeden robił obowiązkowy przegląd, drugi pisał, że robił, bo przecież powiedzieliśmy mu, że jest „w porządku”.

Takie rzeczy zawsze się zdarzały. Tym bardziej mogą się zdarzać, gdy mechanicy są obciążani dużą ilością obowiązków. Mam przed sobą anonimowy list, który w 2005 r. przyszedł do prezesa ULC. Ten polecił szefowi departamentu technicznego wykonać audyt w LOT.

I to sprawdzenie potwierdziło większość przypadków opisanych w anonimie.

Skracania czasu obsługi technicznej samolotów w stosunku do zakładanego. Oznaczało to, że jest zbyt mało mechaników, którzy mogą te prace wykonywać. Wyszło, że jest ogromna liczba nadgodzin wypracowana przez personel techniczny.

Firma wykonująca remonty – AMS – została wydzielona z LOT. Ma wypracowywać jak największy zysk, dlatego szuka zleceń. Ja mówię, że pogoń za zyskiem może wpływać źle na bezpieczeństwo lotów.

Przez kilka ostatnich lat obsługa techniczna boeingów 767 i 737 pogarszała się w sposób drastyczny. Nie wiem, jak jest z embraerami. Te są nowsze.

To oczywiste, że nowsze urządzenia mają mniej usterek niż te starsze.

Ze strony środowiska. Od pilotów, mechaników. Opowiadałem wam o anonimie z 2005 r. Informacje w nim zawarte się potwierdziły…

Sprawa została wyłapana i może te niedociągnięcia zostały wyeliminowane.Fakty mówią o czymś innym. Jeżeli w krótkim okresie następuje pęknięcie szyby w dużym boeingu, a potem w małym, to nie jest już przypadek.

To nie były zderzenia z ptakami ani pęknięcie po uderzeniu gradu. Te pęknięcia nastąpiły na skutek rozklejania się szyb. Szyba ma kilka warstw. Po pewnym czasie zaczyna się rozwarstwiać i to postępuje.

To jest sygnał. Trzeba obserwować. Istnieją ograniczenia, ile procent powierzchni takiej szyby może ulec rozwarstwieniu. Obawiam się, że te przepisy nie były przestrzegane. Wniosek narzuca się sam. Czekano z wymianą, zaniedbując sygnały. Dlaczego? Bo wymiana dużo kosztuje.

Ma. Przypadków, w których należy lądować na najbliższym lotnisku, jest tylko kilka i wszystkie są opisane w instrukcji. To nie był taki przypadek. Zresztą tylko w przypadkach nagłych, takich jak pożar silnika, dehermetyzacja, zgaśnięcie dwóch silników, pilot ma obowiązek działać mechanicznie, wykonywać czynności z pamięci. W innych przypadkach jest to zabronione.

Otworzył instrukcję, czytał ją głośno punkt po punkcie i wykonywał po kolei wszystkie opisane tam czynności.

Nie, dlaczego? Takie sytuacje się zdarzają. Zresztą taka usterka jest ćwiczona na symulatorze. Piloci siadają na symulator co pół roku, przez trzy lata muszą „przećwiczyć” wszystkie przewidziane programem awarie.

Nie ma powodu robić takiego założenia.

Nigdy. System awaryjny działa tak, że elektrycznie odblokowywane są zamki kół i podwozie wypada samo.

Zagadka, którą ma wyjaśnić Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych. Dlaczego nie było prądu? Nie potrafię sobie tego wyobrazić. Przecież to się nie zdarzało.

No właśnie. Zagadka.

Przypomnę, że załoga latała nad Okęciem przez godzinę, żeby wytracić paliwo. Więc mieli bardzo dużo czasu, żeby wszystko sprawdzić po pięć razy. Nawet bezpieczniki, o których czytałem jakieś zdumiewające historie w mediach. Swoją drogą ciekawe, czy ktokolwiek z ziemi, mechanicy i inżynierowie LOT, usiłowali przez radio pomóc załodze w rozwiązaniu problemu podwozia.

W papierach można mieć porządek, bo papier jest cierpliwy.

Nie można zakwestionować tego, co zostało powiedziane. Zdobycie dowodu, że przegląd był tylko na papierze, jest praktycznie niemożliwe.

Ale faktem jest, że w ramach oszczędności wyprzedano magazyn zapasowych części głównie do boeingów 737 i 767. Konsekwencja była taka, że samoloty latają niedopuszczalnie długo z niesprawnościami. A tę „sprawność” załatwia się wpisami w dokumentach. Czyli załatwia się to długopisem, zamiast np. wymienić niesprawny agregat.

Pewne części powinny być dostępne w firmie, żeby skrócić do minimum czas postoju samolotu lub okres latania z usterką w oczekiwaniu na nadejście potrzebnego elementu.

Nie ma. Przykład. 26 maja 2011 r. wykonałem lot inspekcyjny na boeingu 737. LOT-owska maszyna. Zaglądam do MEL (lista minimalnego wyposażenia, czyli wykaz niesprawnych zespołów samolotu, z którymi ten jednak może zostać dopuszczony do rejsów). Co widzę? Wpis z 27 kwietnia. Pomocniczy agregat, który wytwarza prąd i sprężone powietrze, zepsuty. I kolejny wpis, że samolot z tym defektem może latać do 7 maja. Następny wpis z 1 maja. Przedłuża latanie z tą niesprawnością do 11 maja. A 13 maja przedłużono do 23 maja. Wielokrotne przedłużanie tych terminów jest rzeczą niedopuszczalną.

Mniej więcej w co drugim locie inspekcyjnym, których wykonywałem kilkanaście w ciągu roku.

Sztywne wydatki dotyczą tego, co musi zostać zrobione, by samoloty mogły latać. Nie zrobisz przeglądu, samolot nie ma prawa wystartować. To robi LOT.

Redukuje koszty. Wykonuje wszystko na poziomie minimalnym, wymaganym przez prawo. Tymczasem flota się starzeje. Innej opieki wymaga nowy embraer, innej starszy boeing. Więcej pracy, więcej części. Na to – wydaje mi się – LOT nie stać. Ale nikt tego oficjalnie nie powie. Prezes nie może oświadczyć: „Sorry, nie dajemy rady”. Musi emanować optymizmem: „Bezpieczeństwo? U nas jest na najwyższym światowym poziomie!”.

W LOT od lat trwa karuzela kadrowa. Prezesi zmieniali się co kilka miesięcy. Jeden był kilka tygodni. ULC aprobuje kandydaturę na prezesa LOT.

I aprobuje praktycznie każdego. Obojętnie, czy w ogóle ma doświadczenie z lotnictwa, czy zarządzania dużą firmą. To od lat jest mianowanie z klucza politycznego. Ponadto każdy kolejny prezes miał to samo zadanie – wyjście z impasu. Pomysły zmierzały najczęściej do obcinania zarobków pilotom, stewardesom. To rodziło konflikty wewnątrz firmy, wewnątrz załóg. Nie jestem entuzjastą związków. Zarząd źle zarządzał, a związki jeszcze pogarszały sprawę roszczeniami.

Co to ma do bezpieczeństwa? W momencie, gdy obniża się motywacja do pracy, gdy załogi są skłócone, jakość pracy jest niższa. Czyli niech LOT lepiej zbankrutuje?

Do tego, że życzę LOT jak najlepiej, nie muszę panów przekonywać. Spędziłem w tej firmie 37 lat życia. W dodatku jestem współwłaścicielem – bo podczas prywatyzacji dostałem swoją część akcji pracowniczych. Ciekawostka – wtedy, gdy je dostawałem, były warte jakieś 10 tys. zł, dziś warte są około tysiąca. To sporo mówi o tym, jak LOT był przez te lata zarządzany.

Firma z roku na rok stacza się po równi pochyłej. O bezpieczeństwo pasażerów dba się coraz słabiej. Sprawność techniczna samolotów jest coraz gorsza. Kolorowo jest tylko, gdy słucha się wypowiedzi prezesa albo rzecznika. Szkoda, że nie wspomnieli nigdy o tym, że boeing, który lądował bez podwozia, miał problemy techniczne kilka dni wcześniej, i to właśnie z hydrauliką.

W Chicago stwierdzono wyciek z instalacji centralnej hydraulicznej i tam usuwano tę usterkę. Po kilku dniach instalacja padła. Nie wątpię, że prokurator dotrze do tej informacji, bo LOT zgodnie z przepisami musiał o tym zdarzeniu poinformować i ULC, i PKBWL. Ciekawe, jak to wyglądało w ostatnich latach, ile było takich usterek.

Tu nie powinno być żadnej tajemnicy.

Według mojej wiedzy w zeszłym roku boeingi 767 zawracano siedem razy, w tym – osiem razy.

Tragicznie dużo. Pamiętajmy, że lata tylko pięć boeingów 767.

Od lat są spory między zarządem LOT i związkami. I wiecie, co zauważyłem? Szef ULC zawsze stawał po stronie zarządu LOT, nigdy po stronie pilotów. Nie było przypadku, by ULC przyznał rację załodze, choćby w części.

Związki domagały się, by loty za ocean wykonywali trzej piloci, zarząd firmy chciał dwóch. To logiczne: związkowcy chcą więcej zarabiać, prezes musi oszczędzać. Logiczne, ale ULC nie jest od oszczędzania. Urząd doszedł do wniosku, że obecność dwóch pilotów spełnia wymogi formalne i prawne, więc wszystko jest OK.

Poważni faceci, piloci mówią: powinniśmy latać we trzech, bo tak będzie bezpieczniej. Poważni ludzie z ULC powinni się zastanowić: „A może w tym coś jest?”. Argumenty: „to jest zgodne z normą” oraz „przewoźnika pewnie nie stać na trzech pilotów” nie mają tu nic do rzeczy. W tej sprawie wystąpiłem zresztą z otwartą przyłbicą. Napisałem do szefa ULC list, jeszcze w marcu 2007 r.

Uważam, że nie wolno takich spraw zamiatać pod dywan.

Audytor może pewnych rzeczy nie zauważyć. Audytowany stara się ukryć niedociągnięcia. Inna sprawa, że prezes ULC może ochraniać LOT. Prezes Urzędu był dyrektorem biura wspomagania eksploatacji w LOT. Jego działanie ma symptomy ochraniania LOT, i nie jest to wskazane. Jest niebezpieczne.

Mam pretensje do siebie, że nie potrafiłem działać bardziej kategorycznie. Żeby złożyć zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa, trzeba mieć dowody, tyle że nie miałem twardych dowodów, nawet gdy pracowałem w ULC. Jest też coś, o czym już wspominałem – sentyment do LOT, firmy matki. Ma to wielu ludzi związanych z lotnictwem. Zresztą w ogóle ULC to kraina łagodności.

Pamiętacie historię firmy Exin, której piloci zjechali z pasa i znaleźli się na zamarzniętym jeziorze? Potem była kolejna wpadka tej firmy. Mechanik zaczął chować zbyt wcześnie podwozie i doszło do uszkodzenia samolotu. Dla nikogo w ULC nie było to zaskoczeniem. Wątpliwości w sprawie tej firmy były znane od dawna. Nasza „łagodność” była przedmiotem sprawdzania Europejskiej Agencji Bezpieczeństwa Lotniczego.

W ULC wszyscy, włącznie z prezesem, wychodzą z założenia: „my nic nie możemy robić samodzielnie, na wszystko zgodę musi wydać minister”. Dla ULC to wygodna interpretacja. Można niewiele robić, a odpowiedzialność zrzucać na ministra infrastruktury, który teoretycznie nadzoruje ULC. Teoretycznie, bo nie ma narzędzi do nadzoru realnego. W departamencie transportu lotniczego resortu pracuje raptem kilka osób. Karuzela na stanowisku szefa tego departamentu kręciła się w ostatnich latach podobnie szybko jak w przypadku kierownictwa LOT.

Przykład. Polska ratyfikowała konwencję chicagowską. Ona narzuca na państwa członkowskie obowiązek opracowania państwowego programu bezpieczeństwa lotniczego. Termin wprowadzenia minął kilka lata temu, ale programu nie ma. Dopiero latem tego roku zaczęto wykonywać pierwsze kroki.

W żadnym razie. LOT i ULC długo pracowały na tę sytuację.

Pomyślałem, że trzeba napisać do prokuratora, ale zrezygnowałem, gdy dowiedziałem się, że prokuratura sama wszczęła śledztwo.

O tym, że podejrzewam prezesa ULC o to, że jest współwinny. Przez brak efektywnego nadzoru, przez zaniechania.

Gdyby to pytanie padło sześć, siedem lat temu, mógłbym poradzić coś sensownego. Dziś mogę radzić, żeby podał się do dymisji. Metody, które stosowali jego poprzednicy, zawiodły, a prezes Marcin Piróg robi to samo.

Zapewnia, że wszystko jest w porządku, tymczasem jest coraz gorzej i czas sobie powiedzieć to otwarcie.

Henryk Krasowski - emerytowany pilot, był instruktorem na boeingu 767, pracował w Urzędzie Lotnictwa Cywilnego