Ostatnia recepta

W aptekach, szpitalach i przychodniach coraz częściej pojawiają produkty, które podobnie jak skrzętnie ukrywane błędy medyczne stwarzają zagrożenie dla zdrowia pacjentów. Corhydron, lek na ciężkie alergie jeleniogórskiej firmy Jelfa, nie jest odosobnionym wypadkiem. I nie chodzi jedynie o leki, które "mogą powodować działania niepożądane". W maju firma Bausch & Lomb wycofała ze wszystkich rynków świata płyn do soczewek kontaktowych MoistureLoc. Centrum Kontroli Chorób w Atlancie wykryło, że na skutek skażenia grzybami wywołuje on grożące utratą wzroku rzadkie zakażenie rogówki (Fusarium keratitis). Bezpieczeństwo klientów jest dla nas najważniejsze - oświadczył dyrektor firmy Ronald L. Zarella. Zapomniał tylko dodać, że sygnały o zanieczyszczeniu preparatu były zgłaszane przez kilka miesięcy, zanim zdecydowano się go wycofać.

Zasady złej praktyki

Światowa Organizacja Zdrowia przed ponad ćwierćwieczem opracowała zasady dobrej praktyki GMP (Good Manufacturing Practices). Polskie Ministerstwo Zdrowia opublikowało nowe rozporządzenie w tej sprawie na początku października tego roku, a weszło ono w życie w minionym tygodniu. Poprzednie przestało obowiązywać z końcem 2005 r. Od początku tego roku, gdy pojawiły się kłopoty z corhydronem, inspektorzy nawet w razie podejrzenia nie mieli prawa wstrzymania produkcji wadliwego leku.

Ze wstępnego raportu inspektorów farmaceutycznych wynika, że w Jelfie pomylono leki w tzw. magazynie kwarantanny. Trafiają tam preparaty poddawane wewnętrznej kontroli mającej ustalić, czy w opakowaniu są właściwe farmaceutyki, w odpowiednim składzie i we właściwych dawkach. Z nieznanych przyczyn wraz z ampułkami z corhydronem trafił tam środek zwiotczający mięśnie.

- Do takiego błędu nie mogło dojść na etapie pomylenia naklejek- mówi prof. Jacek Spławiński z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w Warszawie. - Wiemy, że od początku roku zbadano 50 ampułek i tylko w jednej wykryto substancję inną niż corhydron. Wątpliwe zatem, by z półki spadła fiolka, ktoś ją podniósł i położył na innej półce. A musimy to wyjaśnić, by ta historia nigdy się nie powtórzyła. - Wszędzie zdarzają się pomyłki, ale jeśli obok siebie pakowane są dwie substancje, z których jedna niewłaściwie użyta może spowodować śmierć pacjenta, to praca powinna być tak zorganizowana, by nie dochodziło do takich fatalnych zdarzeń - uważa dr Józef Meszaros z Zakładu Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej AM w Warszawie. Jego zdaniem, firmy farmaceutyczne zarabiają tyle pieniędzy, by spełniać wyśrubowane wymagania dotyczące bezpieczeństwa leków.

Dawniej w razie podejrzeń pojawienia się nieprawidłowych produktów inspektor farmaceutyczny powiadamiał innych inspektorów, a ci ostrzegali apteki. - Wszyscy wcześniej wiedzieli o nieszczęściu i natychmiast reagowali - twierdzi dr Tadeusz Szuba, p.o. prezesa Towarzystwa Farmaceutyczno-Ekonomicznego. Teraz wycofanie wadliwego leku trwa znacznie dłuższej. Inspektor przekazuje informację do producenta, który zawiadamia o tym swych odbiorców - najpierw dystrybutorów, którzy ostrzegają hurtownie, dopiero później dowiadują się o tym apteki. Jelfa zawiadomiła hurtownie - zapewniał prezes firmy Saulius Jurgelenas - które miały zawiadomić apteki.

Zbigniew Wojtasiński