Konferencja zespołu Macieja Laska ws. katastrofy smoleńskiej

Jak mówili członkowie zespołu Macieja Laska, czynnik ludzki to przyczyna niemal każdej katastrofy lotniczej. Praca komisji badających te wypadki nie ma na celu wskazywać winnych, lecz luki w systemie.

Według Laska badający wypadki lotnicze mają na celu wychwycenie wszystkiego, co złe w przepisach, co negatywnie wpływa na współpracę w załodze statku powietrznego lub współdziałanie załogi z kontrolerami na ziemi. - Jeśli dochodzi do wypadku, to znaczy, że ten system na każdym etapie zawiódł - mówił szef zespołu. Podkreślił też, że z doświadczeń wynika, iż błędy ludzkie stanowią clue niemal każdej katastrofy lotniczej.

Kontynuując tę myśl, członek zespołu kpt. Wiesław Jedynak podkreślił, że wypadki lotnicze "były, są i niestety będą, a przez naszą działalność możemy minimalizować ich skutki i liczbę". - Ludzie lotnictwa są przyzwyczajeni do tego, że ich działalność jest omawiana i oceniana - właśnie dla poprawy bezpieczeństwa. I nikt nie traktuje tego jako dyshonor - dodał.

Według kpt. Jedynaka nawet najbardziej doświadczony pilot nie może bazować tylko na tym, czego się nauczył i spoczywać na laurach. - Sprawdza się nas tak często nie dlatego, że się nam nie ufa, tylko po to, aby system był bezpieczny - wyjaśnił.

Jedynak odniósł się do kwestii szkoleń i przygotowania pilotów w 36. specpułku obsługującym lot do Smoleńska 10 kwietnia 2010 r. - Szkolenie było prowadzone niemetodycznie, niezgodnie z programem, w warunkach nieodpowiadających temu programowi. W tym sensie nie było to szkolenie dobre - mówił.

Przypomniał, że już w raporcie badającej katastrofę komisji kierowanej przez ówczesnego szefa MSWiA Jerzego Millera wskazywano, iż treningów pilotów nie wykonywano w sposób "systematyczny i okresowy". - Niestety, w wojsku istnieje regulacja, mówiąca, że częstość sprawdzania pilota zależy od jego doświadczenia. Jest to formuła, od której dawno odeszliśmy w lotnictwie cywilnym - dodał.

- Pilot jest tak dobry, jak dobry jest dzisiaj, a nie tak dobry jak zdawał egzaminy dwa, trzy lata temu - podkreślił. Zaznaczył, że sam jako pilot przechodzi sprawdziany na symulatorze co pół roku, tymczasem pilot wojskowy takie sprawdziany przechodzi co dwa lata. - To, że latam 30 lat nie znaczy, że za pół roku będę tak samo dobry, trzeba latać z pilotem bezpiecznym, a nie doświadczonym. Doświadczony pilot może być gwiazdą telewizji śniadaniowej - mówił.

Jedynak wskazał, że wszyscy byli dowódcy 36. specpułku w rozmowach z członkami komisji mówili, że zdają sobie sprawę z problemów jednostki - m.in. niedoborów kadrowych, nadmiaru zadań w stosunku do możliwości. - Gdy dowódca meldował przełożonym o problemach, interpretowano to jako brak umiejętności dowodzenia - zaznaczył.

Zdaniem Jedynaka mechanizmy kontrolne w specpułku "były mało efektywne". - Kontrole się odbywały, ale patrząc na to co zdarzyło się później, były nieskuteczne - mówił Jedynak.

Członek komisji poruszył także kwestię podejścia Tu-154M do lądowania. - Samo podejście do minimalnej wysokości w Smoleńsku nie było złamaniem regulacji (...) z punktu widzenia racjonalności to podejście było niepotrzebne, ale z formalnego punktu widzenia ono było jak najbardziej legalne - zaznaczył Jedynak. Dodał, że "zejście do minimalnej wysokości zniżania nie jest niczym ryzykownym i niebezpiecznym - to normalna procedura". - Zejście poniżej tej wysokości, nawet na metr, jest śmiertelnym zagrożeniem - powiedział.

- W dokumentacji nie znaleźliśmy, by nawigator Tu-154 miał odpowiednie uprawnienia - powiedział kpt. Jedynak. - Z punktu formalnego ten samolot nie powinien wystartować - zaznaczył i dodał, że dopuszczono do sytuacji, w której tylko dowódca znał język rosyjski

- Wypadki są sumą popełnianych błędów - stwierdził Lasek i dodał, że na to, że wypadek zaistniał składają się m.in. błędy w kierowaniu specpułkiem czy nadmierne obciążenie załóg zadaniami. Na końcu tego łańcucha jest załoga. Błędy przez nią popełniane ujawniają jednak błędy i zaniedbania na wcześniejszych etapach.

Lotnisko w Smoleńsku było źle przygotowane, były też nieprawidłowości w pracy kontrolerów, ale samolot pilotuje załoga i ona popełniła błędy wynikłe z niewłaściwego szkolenia - mówił członek rządowego zespołu ds. katastrofy smoleńskiej Wiesław Jedynak.

Jak podkreślał, lotnisko w Smoleńsku było lotniskiem zamkniętym i strona rosyjska doraźnie otworzyła je z powodu lotów 7 i 10 kwietnia 2010 r. - Nawet jeśli otwierano je tymczasowo, to powinno spełniać określone kryteria - mówił kpt. Jedynak.

Przytaczając ustalenia raportu zespołu badającego katastrofę pod kierunkiem Jerzego Millera, Jedynak przypomniał stwierdzenie o nieprawidłowościach w pracy kontrolerów na lotnisku w Smoleńsku. - Przez to także zła była współpraca między kontrolerami a załogą. Ale samolotem steruje załoga, nie kieruje się nim z ziemi. To załoga odpowiada za to, aby nie zejść poniżej minimalnej wysokości zniżania - podkreślił. W jego ocenie nieprawidłowościom w pracy załogi sprzyjała też okoliczność, że kokpit samolotu nie był zamknięty. - Szczególnie w czasie lądowania kabina powinna być "sterylna" - podkreślił.

Zarazem Jedynak przypomniał, że wiadomo, iż na lotniskowym stanowisku kierowania zaistniały problemy techniczne, m.in. z ustawieniem radaru zniżania, na którym pracuje kontroler oraz, że z nagrań z wieży wynika, że mówili o tym ludzie znajdujący się na stanowisku kierowania. - W tej sytuacji kontroler powinien przerwać podejście. Kontroler ma obowiązek poinformować załogę: jesteś na 10. kilometrze, rozpocznij zniżanie. Ale załoga także powinna wtedy sprawdzić, czy jest w tym miejscu - wskazał.

Jak mówił Jedynak, gdy po raz pierwszy kontroler poinformował załogę, że jest na 10. kilometrze, od którego powinno się rozpocząć łagodne zniżanie, załoga nie potwierdziła odbioru tej informacji. Hipoteza komisji jest taka, że załoga była wtedy zajęta procedurą tzw. checklisty - czyli odczytywania i wykonywania czynności związanych z konfiguracją samolotu do zniżania przed lądowania. Według Jedynaka załoga nie usłyszała informacji o 10. kilometrze i dlatego nadal leciała prosto, zamiast rozpocząć zniżanie.

- Gdy kontroler po raz pierwszy mówi, że samolot jest na wysokości 100 m, podejście powinno być przerwane. Nastąpiło to jednak dopiero 7 sekund później, ale samolot był wtedy już na zupełnie innej wysokości. A samolot nawet metr poniżej setnego metra był na wysokości zagrożonej - podkreślił Jedynak, zaprzeczając twierdzeniom wyrażanym przez niektórych, że maszyna na 20. metrze była bezpieczna.

- Popełnione błędy wynikły z tego, jak ci ludzie byli szkoleni - podkreślił i dodał: "Sprawny technicznie samolot znalazł się jeden kilometr przed pasem na wysokości 6 metrów nad ziemią i zderzył się z przeszkodami terenowymi, będąc w tej sytuacji właściwie bez wyjścia".

- Piloci nie mieli żadnych szkoleń, jak reagować na sygnał TAWS - niebezpiecznego zbliżania się do ziemi - powiedział Jedynak.

Członek zespołu Macieja Laska powiedział, że przy prawidłowo wykonanym podejściu nie można tolerować generowanych przez TAWS ostrzeżeń. - To trzeba sprawdzić, że takie ostrzeżenie zostało wygenerowane - powiedział. W ocenie zespołu brak reakcji załogi na ostrzeżenie systemu TAWS mógł oznaczać, że urządzenie było w samolocie traktowane na zasadzie "jest, bo jest".

- W programie szkolenia nie było żadnego ćwiczenia na to, jak się posługiwać urządzeniem TAWS (...) Czy ci piloci w latach szkolnych ćwiczyli działanie tego urządzenia? Nie, prawdopodobnie przeczytali instrukcję, a potem spotykali się w trakcie lotu z jakimiś pojedynczymi ostrzeżeniami. To wszystko - powiedział Jedynak.

W jego ocenie nie przeprowadzono profesjonalnego treningu z pilotami. - To nie jest ich wina, że nie potrafili z tego systemu odpowiednio skorzystać. To wina systemu dużo wcześniej - braku programu, braku lotów treningowych - o tym trzeba wyraźnie powiedzieć - podkreślił.

Wśród przyczyn, które mogły złożyć się na katastrofę wymienił też m.in. to, że młodzi piloci w specppułku nie znali rosyjskiego i np. korzystali z instrukcji Tu-154 z 1995 r. uzyskanej od PLL LOT, bo była napisana po polsku. Wystarczyło przetłumaczyć rosyjską instrukcję, niekoniecznie na język polski - np. na angielski - mówił kapitan.

Zespół Laska przypomniał, że inną nieprawidłowością było przerobienie Tu-154M w pułku. - W pułku dokonano przebudowy samolotu na wersję niezatwierdzoną przez producenta. Z formalnego punktu widzenia ten samolot nie powinien wystartować, bo nie było dokumentów na ten lot - tłumaczył Jedynak. Nie można było np. dokonać we właściwy sposób analizy wyważenia czy osiągów - dodał.

W ocenie zespołu nie została dokonana analiza limitów granicznych dla lądowania na tym lotnisku i warunków potrzebnych do lądowania. - Ktoś - nie mówię o załodze, powinien przeanalizować to lotnisko, wziąć dokumentację, przegryźć się przez nią (...) i dojść do wniosku, że można tam lecieć przy pewnych ograniczeniach - limitacjach, co do załadowania, pogody lub innych rzeczy z tym związanych - powiedział Jedynak. - Takiej analizy niestety nie przeprowadzono - zaznaczył.

Innym problemem było bezpośrednie spisanie wprost z mapy do komputera pokładowego współrzędnych lotniska. To był błąd - linia drogi samolotu była przesunięta o ok. 100 m na południe od rzeczywistej. Współrzędne z map rosyjskich różnią się od stosowanych na zachodzie i dane powinny być przeliczone - tłumaczył.

GPS kierował ich na południe, radiokompas w drugą stronę, więc załoga uśredniała te wskazania - co samo w sobie jest dziwne, bo powinna używać jednego z nich, a nie wypadkowej obu - zaznaczył.