Gorzko o cukrze

W 2030 r. prawdopodobnie nie będzie na świecie nikogo, kto w jakikolwiek sposób nie zetknąłby się z pandemią cukrzycy. Już samo określenie „pandemia” w stosunku do choroby niezakaźnej można uznać za poważny wyłom w medycznej nomenklaturze. Jednak, zdaniem ekspertów, cukrzyca rozprzestrzeniła się już na tak olbrzymią skalę, że określenie to jest w pełni uzasadnione.

Obecnie na cukrzycę choruje na świecie 246 mln ludzi i z szacunków epidemiologicznych wynika, że za 20 lat liczba osób z podwyższonym poziomem cukru może wzrosnąć do 380 mln. Z powodu wyjątkowego rozpowszechnienia otyłości co trzecie dziecko urodzone w 2000 r. w Stanach Zjednoczonych w ciągu swojego życia zapadnie na cukrzycę! Podobnie może być w Indiach, Chinach i Brazylii, gdzie młode pokolenie szybko uczy się zachodniego stylu życia. W Europie liczba chorych zbliża się do 30 mln, ale z pewnością jest zaniżona, bo według europejskiej organizacji diabetologicznej International Diabetes Federation, wiele krajów (także Polska) nie prowadzi dokładnych rejestrów i cukrzyków może być nawet dwukrotnie więcej. Poza tym niemal u połowy dorosłych choroba pozostaje nierozpoznana, ponieważ jej objawy (takie jak wzmożone pragnienie, senność lub zwiększone oddawanie moczu) z reguły nikogo nie skłaniają do skontrolowania poziomu cukru.

Cukrzyca typu 2 – a właśnie taka dotyka 90 proc. pacjentów – jest konsekwencją wydłużającego się życia, coraz mniejszego wysiłku fizycznego i niezdrowej diety, trudno więc liczyć na cudowne remedium, dzięki któremu udałoby się powstrzymać narastającą falę zachorowań. To może nastąpić w przypadku cukrzycy typu 1, gdzie dochodzi do wyraźnego zniszczenia komórek trzustki produkujących insulinę i w konsekwencji do jej niedoboru – naukowcy znajdą pewnie kiedyś sposób, by temu procesowi przeciwdziałać (trwają badania z wykorzystaniem przeszczepów wysepek trzustkowych, komórek macierzystych lub substancji mobilizujących czynność wydzielniczą trzustki). Ale eksperci wątpią, by za pomocą jednego zastrzyku bądź tabletki można było odwrócić w organizmie procesy, które zmieniają metabolizm komórek i ich wrażliwość na wydzielaną przez trzustkę insulinę. Musiałaby to być pigułka zdrowego rozsądku, po której zaczęlibyśmy wreszcie regularnie ćwiczyć, zdrowo się odżywiać, dbać o linię. Czy można liczyć na taki cud?

Cukrzyca nie boli. Nikt nie poczuje, kiedy komórki, do których powinna wniknąć glukoza, nie będą jej w stanie przyjąć z powodu braku wystarczającej ilości insuliny (w prawidłowych warunkach do otwarcia wrót komórki wystarczy jedna cząsteczka tego hormonu, u osób otyłych – już dwie i stąd przy nadmiarze tłuszczu narasta jej deficyt w organizmie). Niewykorzystana w komórkach glukoza pozostaje w surowicy krwi i uszkadza najpierw drobne naczynia krwionośne, potem coraz większe tętnice, w końcu układ nerwowy i narządy wewnętrzne. – Wtedy dopiero pojawiają się dolegliwości, które świadczą o powikłaniach – ostrzega prof. Jacek Sieradzki, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Niewłaściwa kontrola lub zaniechanie leczenia prowadzą do uszkodzenia wzroku, nerek, zaburzeń pracy serca lub zniszczenia nerwów obwodowych. To właśnie z tego powodu ryzyko zawałów serca i udarów mózgu przy cukrzycy wzrasta czterokrotnie. A amputacje stóp, często wraz z koniecznością odcięcia całego podudzia, zdarzają się wśród
cukrzyków 12 razy częściej. Stopa cukrzycowa jest powikłaniem, które na świecie uchodzi za symbol złej organizacji systemu leczenia i braku świadomości zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy. Schorzenie to wynika z zaburzeń w krążeniu i unerwieniu tkanek stopy – pacjent traci czucie dotyku i bólu, a pojawiające się zranienia lub oparzenia (których z powodu uszkodzenia receptorów nerwowych w ogóle nie czuje) prowadzą do owrzodzeń, rozwoju bakterii i zakażeń. 70 proc. wszystkich wykonywanych w Polsce amputacji to amputacje wśród cukrzyków!

Na świecie to nie do pomyślenia, bo do tak dramatycznych powikłań albo w ogóle nie dochodzi, albo na tyle wcześnie rozpoczyna się ich leczenie, że pacjent nie zostaje inwalidą. Cenniki Narodowego Funduszu Zdrowia są jednak tak skonstruowane, że żmudne i kosztowne leczenie po prostu opłaca się szpitalom mniej – odcięcie stopy wraz z podudziem wyceniono bowiem na 3900 zł, a leczenie bez operacji na 2900 zł, choć w rzeczywistości kosztuje dużo więcej niż sam zabieg chirurgiczny. – Wielokrotnie zwracaliśmy się do Funduszu o zmianę tych proporcji, ale bez skutku – ubolewa prof. Sieradzki.

W jego krakowskiej Klinice Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego 10 lat temu udało się jednak otworzyć specjalistyczny Gabinet Stopy Cukrzycowej, w którym pacjentów przyjmują wspólnie: diabetolog, chirurg, ortopeda, pielęgniarka, a nawet obuwnik (pacjenci powinni mieć dobrane specjalne wygodne buty, które będą ich chronić przed otarciami). Ale takie poradnie w całej Polsce są tylko cztery: oprócz Krakowa także w Gdańsku, Poznaniu i Warszawie.

Doc. Liliana Majkowska, konsultant diabetologii w woj. zachodniopomorskim, wielokrotnie próbowała negocjować z Funduszem wyższe stawki, które choć trochę zminimalizowałyby straty finansowe ponoszone przez oddział, gdzie pacjentów się leczy, a nie obcina im stopy. Nic to nie dało. – Robimy partyzantkę – mówi doc. Majkowska. – Nasze interdyscyplinarne podejście polega na tym, że mamy w sąsiedztwie bardzo dobre laboratorium, gdzie możemy sprawdzać skuteczność antybiotyków, i oddział chirurgii, skąd lekarze przychodzą konsultować trudne przypadki po koleżeńsku i za darmo.

Według prof. Władysława Grzeszczaka, wiceprezesa Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, przy dobrym leczeniu cukrzycy powikłania w ogóle nie powinny się zdarzać. W Polsce, niestety, panuje utarty schemat: – Dopóki chory z cukrzycą jest w stanie czytać gazetę, dopóty nie potrzebuje okulisty. Dopóki oddaje prawidłowy mocz, nie bada się u nefrologa. Dopóki na stopach nie pojawi się gangrena, zapomina o codziennej pielęgnacji. A przecież do właściwej kontroli cukrzycy nie potrzeba nowoczesnej i kosztownej technologii, ale po prostu regularnej współpracy z pacjentem, edukacji i zespołu specjalistów, którzy wspólnie będą się nim zajmować. Czy zatem duża część winy za brak odpowiednich wyników leczenia nie spada na złą organizację pracy ośrodków diabetologicznych, która jest pochodną ich niedostatecznego finansowania?

Jak wynika z raportu DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Leeds; postawy, życzenia i potrzeby związane z cukrzycą), w Polsce nie jest też najlepiej z podawaniem chorym właściwych leków. Raport przygotowany przez prof. George’a Albertiego, prezesa Międzynarodowej Federacji Cukrzycy, na podstawie sondażu przeprowadzonego wśród 5,5 tys. diabetyków z 13 krajów, unaocznił przede wszystkim lęk przed insulinoterapią (uznawaną za optymalne leczenie cukrzycy, niezależnie od jej postaci). Nawet w drugim typie choroby, gdy właściwy poziom cukru można na początku regulować samą dietą, a następnie lekami doustnymi, w końcu nadchodzi moment, gdy insulina okazuje się niezbędna. Większość pacjentów, nie zważając na grożące powikłania, stara się wtedy odwlec go tak długo, jak tylko można, w czym, niestety, wspierają ich niektórzy lekarze (mający o insulinoterapii mgliste pojęcie, gdyż dobre ustawienie dawek wymaga sporych umiejętności).

Z sondaży wynika, że aż 58 proc. chorych w Polsce obawia się rozpoczęcia kuracji insuliną, a co jest najbardziej oburzające, 86 proc. lekarzy stosuje argument insulinoterapii jako groźbę! Przy takim podejściu chory traktuje insulinę nie jako lek, tylko karę i ostateczność. W Holandii przyznaje się do tego 46 proc. pacjentów, w Anglii – 49 proc., we Francji – 55 proc.

Powikłania w cukrzycy skracają życie średnio o 10 lat, ale poza najbardziej dramatycznymi konsekwencjami rzadko zwraca się uwagę na aspekt finansowy związany z leczeniem i opieką nad pacjentami, którzy mają uszkodzony wzrok, nerki lub przebyli zawał serca. Jeśli ktoś sądzi, że cukrzyca jest problemem, z którym styka się wyłącznie starsza część społeczeństwa, myli się podwójnie.

Po pierwsze, profilaktyka w tej chorobie ważna jest od młodości, by nie dopuścić do otyłości, miażdżycy i nadciśnienia (nierozerwalnie związanych z podwyższeniem poziomu cukru w organizmie). Po drugie, opieka nad milionami chorych stanie się niedługo tak dużym obciążeniem finansowym dla systemu ochrony zdrowia, że niewątpliwie ucierpią na tym inne dziedziny medycyny, z której korzystają wszyscy ubezpieczeni.

Paweł Walewski