Gorzko, bo za słodko

Już po raz drugi jego zespół ostrzega przed lekami, które pozornie z układem krążenia nie mają nic wspólnego, ale ich stosowanie może poważnie sercu zaszkodzić. Tak było ze słynnym Vioxxem stosowanym w chorobach reumatycznych. Ostatnio w podobnych tarapatach znalazł się nowy lek przeciwcukrzycowy, który miał otrzymać akceptację FDA. „Gdy przejrzałem dokumenty z wynikami badań klinicznych, poczułem się jak rażony piorunem – tę wypowiedź poruszonego Nissena cytowały 20 października światowe agencje. – Muraglitazar podawany chorym na cukrzycę podwaja ryzyko śmierci w wyniku zawału serca i udaru”.

Z nowym lekiem cukrzycy mogli wiązać spore nadzieje. Nie tylko bowiem obniżał poziom cukru, ale jednocześnie o 22 proc. redukował stężenie szkodliwych trójglicerydów i podwyższał stężenie ochronnego dla serca cholesterolu HDL. Trzymając cukier w ryzach, ograniczał więc rozwój miażdżycy, a dziś obie choroby występują u wielu pacjentów równocześnie i trzeba je równolegle leczyć. Pigułka Pargluvy (nazwa apteczna leku) wydawała się idealnym rozwiązaniem, ale porównawcza analiza efektów jej działania u ponad 2 tys. pacjentów wypadła niekorzystnie. To dobra wiadomość dla innych, bo lek nie zdążył wejść na rynek i producent musi staranniej mu się przyjrzeć przed ponowną próbą rejestracji.

W ostatnich latach podejście do leczenia cukrzycy zmienia się bardzo szybko. Nowych leków jest przynajmniej kilka – są to stymulatory wydzielania insuliny, leki zwiększające wrażliwość komórek na insulinę albo opóźniające wchłanianie węglowodanów z przewodu pokarmowego. Prof. Nissen uważa, że nie można na siłę uszczęśliwiać chorych nowymi preparatami, które pozornie ułatwiają leczenie, ale nie są dostatecznie przebadane i stanowią dla zdrowia zagrożenie, które na pierwszy rzut oka trudno przewidzieć.

W diabetologii, czyli dziedzinie zajmującej się leczeniem cukrzycy, w jakiekolwiek przewidywania trudno się bawić, bo historia każdego pacjenta i przebieg jego choroby są niepowtarzalne. Niezmienny jest natomiast naczelny cel terapii, w której chodzi o wyrównanie i utrzymanie w granicach normy stężenia cukru (glukozy) w surowicy krwi, co w prawidłowych warunkach skutecznie powinna regulować wydzielana przez trzustkę insulina. U chorych nie ma jej wcale albo komórki organizmu są odporne na jej działanie. – Insulina otwiera glukozie drzwi, przez które ta wślizguje się do komórek – tłumaczy współdziałanie obu związków prof. Władysław Grzeszczak z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu. – Gdy insuliny jest zbyt mało, bo komórki trzustki są zniszczone, lub gdy na skutek otyłości do otwarcia wrót potrzeba nie jednej, lecz dwóch cząsteczek insuliny – zaczynają się problemy. Cukrzyca z reguły rozpoznawana jest wtedy, gdy w trzustce funkcjonuje już tylko połowa komórek wytwarzających
insulinę. A ich uszkodzenie – zwłaszcza w typie II choroby, kiedy w odróżnieniu od typu I deficyt insuliny nie jest spowodowany wrodzonymi zaburzeniami jej wytwarzania – wynika często z otyłości lub nadciśnienia. * Wcześniej rozpoznać*

Aby nie dopuścić do tych komplikacji, trzeba wpierw wiedzieć, że jest się chorym. Jak zauważa prof. Jacek Sieradzki, szef Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, blisko połowa pacjentów nie ma na początku tej świadomości, bo nadmierny poziom cukru we wczesnym stadium choroby nie wywołuje żadnych dolegliwości. Spora grupa Polaków o rozpoznaniu cukrzycy dowiaduje się nie z badań laboratoryjnych, lecz od okulistów, którzy podczas rutynowego badania dna oka zauważają pierwsze zmiany w siatkówce. I z całą pewnością nie jest to już pierwsza faza choroby.

200 lat temu cukrzycę rozpoznawano na podstawie obecności cukru w moczu, dopiero później podwyższone stężenie glukozy we krwi stało się głównym kryterium diagnostycznym. Ale czy idealnym? Światowa Organizacja Zdrowia w minionym ćwierćwieczu aż trzykrotnie wprowadzała tu modyfikacje. A eksperci amerykańscy ostatnio jeszcze bardziej obniżyli zalecaną normę glikemii na czczo ze 110 mg/dl (czyli 6,1 mmol/l) do 100 mg/dl (5,6 mmol/l – w tych jednostkach otrzymujemy zazwyczaj wyniki analiz). Różnica zdawałoby się niewielka, ale z punktu widzenia praktyki klinicznej znacząca i według niektórych diabetologów kontrowersyjna. „Wśród głosów krytycznych pojawiły się opinie, że takie wyostrzenie kryteriów diagnostycznych spowoduje sztuczną pandemię cukrzycy” – przyznaje na łamach „Medycyny po Dyplomie” prof. Danuta Janeczko z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie.

Ale pandemia cukrzycy i tak jest faktem. Dotkniętych jest nią ponad 171 mln ludzi na świecie (w Polsce – 1,5 mln). – Gdy w 1998 r. pojawiły się symulacje epidemiologów, że w 2025 r. będzie na świecie 300 mln chorych na cukrzycę, uznano to za bzdurę – mówi prof. Grzeszczak. – Najnowsze prognozy przewidują, że w 2030 r. chorych będzie 366 mln, i nikt już nie kwestionuje tych wyliczeń.

Gdy prof. Janeczko w maju publikowała swój komentarz do nowych kryteriów rozpoznawania cukrzycy, wprowadzonych przez American Diabetes Association, nie znała jeszcze wyników badań lekarzy z Izraela, opublikowanych niedawno w prestiżowym „New England Journal of Medicine”. Ich zdaniem ryzyko rozwoju cukrzycy typu II u osób, u których stężenie glukozy w surowicy wynosi 95–99 mg/dl, czyli w okolicach górnej normy, jest nawet trzykrotnie większe niż u ludzi ze wskaźnikiem nie przekraczającym 86 mg/dl. Co więcej, takie czynniki jak otyłość lub przypadki cukrzycy w rodzinie zwiększają ryzyko pojawienia się choroby aż 8-krotnie!

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, każdy po przekroczeniu 45 roku życia powinien co trzy lata oznaczać poziom cukru na czczo (czyli ostatni posiłek przed oddaniem krwi należy zjeść 8–14 godz. wcześniej). Osoby z rodzin, gdzie cukrzyca już była rozpoznana, lub z nadwagą, nadciśnieniem, a także kobiety, które urodziły dziecko ważące ponad 4 kg, powinny kontrolować swój cukier raz w roku. Zalecenia te nie wydają się zbyt obciążające dla pamięci ani dla naszych kieszeni, ale mimo to trudno przekonać do nich pacjentów. Nawet akcje masowego badania poziomu cukru, organizowane przez Polskie Stowarzyszenie Diabetyków, niewiele zmieniają, bo w wyznaczone dni do badań zgłaszają się na ogół nie ci, którzy nie wykonywali ich od lat, lecz osoby z już zdiagnozowaną chorobą.

Zdaniem ekspertów, najlepszym parametrem dającym odpowiedź na pytanie o skuteczność leczenia cukrzycy nie jest wcale pomiar cukru na czczo, lecz określenie tzw. wskaźnika hemoglobiny glikowanej. – Podwyższony poziom cukru we krwi oddziałuje na hemoglobinę, czyli czerwony barwnik znajdujący się w krwinkach – wyjaśnia prof. Sieradzki. – Jej połączenie z cukrem tworzy kompleks zwany glikowaną hemoglobiną, który utrzymuje się przez cały okres życia krwinki, czyli mniej więcej 3 miesiące.

Hemoglobina glikowana, której nie powinno być więcej niż 6,1 proc., jest więc wskaźnikiem stabilizacji poziomu cukru. I na tym polega przewaga tego badania nad tradycyjną kontrolą poziomu glukozy, który zmienia się z godziny na godzinę. Pacjent mógł w przeddzień oddania krwi do laboratorium nic nie jeść, pamiętać o lekach, kilka godzin spędzić na siłowni (podczas wysiłku mięśnie spalają glukozę, więc jej ilość spada), byle mieć dobry wynik, który ucieszy lekarza.

Wyniki jednego z największych badań oceniających leczenie cukrzycy typu II wskazują, że redukcja hemoglobiny glikowanej zaledwie o 1 proc. zmniejsza ryzyko powikłań nerkowych lub ocznych o 35 proc., a zawału serca o 18 proc. – Szkopuł w tym, że lekarze rodzinni niechętnie na to badanie kierują, bo kosztuje 30 zł i poważnie obciąża ich budżet – przyznaje prof. Sieradzki. Pozostaje nadzieja, że pacjenci w trosce o swoje zdrowie i chęć sprawdzenia, czy dobrze sobie radzą z cukrzycą, sami za to zapłacą.

Dzisiejsze możliwości leczenia samej choroby oraz sposoby zapobiegania powikłaniom zapewniają cukrzykom normalne życie, bo przecież ich choroba nie jest przez nikogo nazywana śmiertelną. Ale trzeba mieć świadomość, że komplikacje odbierające samodzielność (amputacja nóg, utrata wzroku, konieczność dializ) wynikają w dużej mierze z braku wiedzy na temat przestrzegania pewnych zasad. Lekarze rodzinni, jeśli chcą mieć czyste sumienie, powinni o tych zaleceniach przypominać pacjentom i starać się je egzekwować.

Paweł Walewski