Strajk w fabryce

Ten, kto trafił na listę oczekujących na przeszczep wątroby, ściga się z czasem. Ile można czekać: kilka tygodni, trzy miesiące, pół roku? Na świecie zależy to przede wszystkim od stanu pacjenta, u nas – od znalezienia dla niego narządu o odpowiednich parametrach. Tegoroczny regres w liczbie wykonywanych zabiegów spowodował wydłużenie kolejki (w styczniu na nową wątrobę czekało w Polsce 141 osób, na początku maja – już 182), więc każda rozmowa z kandydatem do transplantacji kończy się dziś z jego strony westchnieniem: obym tylko doczekał operacji!

Wojtek właśnie przeczytał w jednej z gazet, że w lutym i marcu z powodu braku dawców zmarło w Polsce dziewięć osób oczekujących na transplantację wątroby. I stąd to pytanie, z którym od pewnego czasu codziennie kładzie się spać: czy i ja trafię na tę listę?

O ludziach takich jak Wojtek można powiedzieć: pechowcy. Kilkanaście lat temu zakażono go w szpitalu wirusem HCV (Hepatis C Virus – wirus zapalenia wątroby typu C). Kto zawinił? Może pielęgniarka, która nie umyła rąk przed pobraniem krwi. Albo lekarz, który spieszył się przy robieniu zastrzyku i zlekceważył podstawowe standardy higieny. A może odpowiedzialnością należałoby obarczyć dyrektora szpitala, w którym Wojtek miał operację przepukliny, bo nie wymagał od personelu właściwych zasad postępowania i wprowadził tak duże oszczędności, że musieli pod rygorem kar finansowych rozliczać się nawet z każdej jednorazowej rękawiczki.

Ale wśród wielotysięcznej rzeszy pacjentów zakażonych jednym z dwóch najniebezpieczniejszych wirusów B lub C są też ofiary własnej bezmyślności. Na przykład ci, którzy wykonali tatuaż w ulicznym salonie bez sprawdzenia, czy narzędzia do przekłuwania skóry są jednorazowe. A może ktoś spędził upojną noc z poznaną przypadkowo partnerką i zapomniał o prezerwatywie? Wirus zapalenia wątroby typu C przenosi się przez zakażoną krew, ale wirusem typu B można zakazić się identycznie jak HIV – a więc także podczas kontaktu seksualnego. – Przed takim ryzykiem chroni szczepionka przeciwko wzw B, którą od 11 lat obowiązkowo otrzymują wszystkie noworodki – mówi prof. Małgorzata Pawłowska z Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii w Bydgoszczy. – Dorośli powinni zaszczepić się na własny koszt. Niestety, mimo corocznych akcji zachęcających do tego typu profilaktyki, wciąż wielu z niej nie skorzystało.

Są jeszcze inne grupy, które bezmyślnie lekceważą ostrzeżenia lekarzy: to osoby otyłe lub nadużywające alkoholu, a także przekraczające dopuszczalne dawki leków uspokajających i przeciwbólowych. – Zestaw związków chemicznych oddziałujących na organizm człowieka liczy kilkadziesiąt tysięcy pozycji – mówi dr hab. Małgorzata Kozłowska-Wojciechowska, szefowa Rady Promocji Zdrowego Żywienia Człowieka. – A wątroba to główny narząd, w którym dokonują się prawie wszystkie podstawowe przemiany metaboliczne. Nadmierne spożycie tłuszczów, alkoholu i farmaceutyków może prowadzić do stłuszczenia wątroby, a w konsekwencji do marskości. Obawiają się jej również ofiary wirusowych zapaleń. Przewlekła choroba doprowadza u nich do przebudowy miąższu gruczołu, zwłóknienia, utrudnień w przepływie krwi i w końcu do skrajnej niewydolności. Jedynym wtedy ratunkiem pozostaje przeszczep. – 350 tys. osób zakażonych w Polsce wirusem typu B powinno korzystać z odpowiednich kuracji. Bo w przeciwnym razie u co piątej trzeba będzie wykonać
transplantację – mówi prof. Piotr Małkowski, chirurg transplantolog i prezes Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego. Zaraz jednak dodaje, że przeszczep nie jest w tym wypadku metodą terapeutyczną. To ostateczność, a w polskich warunkach – metoda dla szczęśliwców, dla których w odpowiednim czasie znajdzie się zdrowy narząd. Zresztą podobny odsetek kandydatów do przeszczepu (20 proc.) rekrutuje się także spośród zakażonych wirusem C. Tyle tylko, że ta odmiana wirusowego zapalenia wątroby dotyka w Polsce dwa razy więcej osób, bo nie 300 tys., jak w przypadku zakażenia wirusem B, lecz blisko 750 tys. Za 20–30 lat – tyle czasu zwykle upływa, zanim w chorym narządzie rozwinie się marskość – liczba oczekujących na przeszczep może więc znacznie wzrosnąć.

Szanse na sztuczną wątrobę niestety są nikłe. Nikt nie potrafi skonstruować aparatu – choćby takiego jak sztuczna nerka lub sztuczne serce, który potrafi naśladować wszystkie czynności wątroby. A czynności tych doliczono się aż pięciuset. Ważący ok. 1500 g gruczoł jest bowiem jednocześnie filtrem, magazynem i fabryką. Odtruwa organizm, bierze udział w przemianach węglowodanów i białek. Wytwarza żółć, podstawowe składniki hormonów męskich, białka osocza. Poza wszystkim jest największym narządem układu trawiennego, który musi przefiltrować dziennie około 2 tys. litrów krwi (taką pojemność mają łącznie baki ok. 40 samochodów).

Choć marzenia o sztucznej wątrobie pozostają w sferze fantazji, jesteśmy coraz bliżsi wdrożenia do praktyki klinicznej tzw. wątroby hybrydowej. Byłby to narząd złożony ze zdrowych komórek pochodzenia zwierzęcego, otoczonych odpowiednimi błonami chroniącymi przed odrzutem przeszczepu, który można włączyć do krwiobiegu pacjenta na krótko. Niezbędny po to, by np. w ostrej niewydolności wątroby móc zastąpić jej funkcję odtruwającą.

Tego rodzaju eksperymenty będą mogły przedłużyć życie w skrajnych wypadkach. Otwarte pozostaje więc pytanie o ratunek dla kilkuset tysięcy zainfekowanych wirusami B lub C, którzy dziś żyją w całkiem dobrej kondycji, trzymając swojego bakcyla pod kontrolą, choć bez dostępu do leczenia mogą wkrótce dołączyć do kolejki po przeszczep. – Najbardziej skuteczne kuracje hamują namnażanie zarazków – wyjaśnia prof. Waldemar Halota z Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii w Bydgoszczy. – Ale problem w tym, że wirusy po kilku latach uodparniają się na te leki.

Na przykład lamiwudyna stosowana wraz z interferonem w leczeniu zakażeń wzw B u 70 proc. chorych po czterech latach traci swoją moc. Zdaniem prof. Haloty należałoby wtedy przestawić pacjenta na nowsze preparaty, które – choć w Polsce dostępne – są kilkakrotnie droższe i przez Narodowy Fundusz Zdrowia niechętnie refundowane. Różnica w miesięcznej kuracji wynosi 1,7 tys. zł, ale producenci droższych specyfików, starając się dla nich o refundację, już obiecali obniżyć cenę o 20 proc. Teraz z grupą tysiąca pacjentów czekają na decyzję NFZ, czy wykorzysta ich produkty w zapowiadanych na czerwiec nowych programach terapeutycznych. Prof. Halota nie ma złudzeń, że w przyszłości również nowe specyfiki mogą stracić swój potencjał w walce z wirusami, bo te za kilka lat też zdołają się uodpornić. – Dlatego warto z nich korzystać jak najszybciej, póki jeszcze są skuteczne – podsumowuje. Jeszcze trudniejszy dostęp do kuracji mają chorzy z wirusowym zapaleniem wątroby typu C, bo kolejka oczekujących na leczenie wynosi
kilka tysięcy osób: – Dwa lata zajęło przygotowanie Narodowego Programu Zwalczania HCV – mówi prof. Halota, który stoi na czele Polskiej Grupy Ekspertów ds. HCV. – Ministerstwo Zdrowia przyjęło go w zasadzie bez poprawek, ale wciąż nie możemy dogadać się w sprawie szczegółów. Nasz zespół od początku pracuje w tym samym składzie, a po stronie władz resortu ludzie zmieniają się bez przerwy i rozmowy za każdym razem trzeba zaczynać od początku.

Z naszych nieoficjalnych informacji wynika, że odwlekanie przez resort zdrowia wdrożenia Narodowego Programu Zwalczania HCV może mieć uzasadnienie finansowe, jednak wcale nie związane z cenami leków. Otóż ważnym celem Programu będzie poszukiwanie zakażonych wirusem HCV – tych, którzy nie mają żadnych dolegliwości i nie wiedzą, że padli ofiarą zakażenia (średni czas przebiegu choroby do pojawienia się poważnych problemów zdrowotnych trwa u dorosłych od 5 do 20 lat). Upowszechnienie badań wykrywających infekcje i ujawnienie ich skali może zwielokrotnić roszczenia pacjentów wobec placówek medycznych, czego państwo słusznie się obawia. Zasądzone odszkodowania całkowicie rozłożyłyby finanse publicznej służby zdrowia.

Jeśli zapytać specjalistów o charakterystyczne objawy zakażenia HBV czy HCV, to wbrew utartym poglądom nie wymienią żółtaczki ani bólu. Te dolegliwości mogą pojawić się dopiero w zaawansowanym stadium, natomiast pierwsze sygnały świadczące o zakażeniu to najczęściej zmęczenie, spadek wagi i problemy z trawieniem. Sporo chorych dowiaduje się o swoim stanie dopiero w zaawansowanym stadium choroby, gdy z powodu niewydolności wątroby pojawiają się krwawienia z przewodu pokarmowego na skutek żylaków przełyku.

Lekarze radzą, by przynajmniej raz w roku sprawdzić we krwi tzw. próby wątrobowe (AspAT, AlAT), bo podwyższenie wskaźników tych enzymów może świadczyć o wielu nieprawidłowościach. – Ale nie zawsze – ostrzega prof. Janusz Cianciara z Kliniki Chorób Wątroby Akademii Medycznej w Warszawie. – Tylko co trzeci pacjent podejrzewany o stłuszczenie wątroby ma nieprawidłowe próby wątrobowe. Znacznie bardziej pomocne w diagnostyce są badania ultrasonograficzne, które pozwalają wykryć stłuszczenie nawet w 90 proc. przypadków.

Jakie mamy więc szanse na to, by ustrzec się chorób wątroby? Z dostępnych w Polsce badań epidemiologicznych wynika, że w większości przypadków do zakażenia HCV dochodzi podczas drobnych zabiegów medycznych – w gabinetach dentystycznych, kosmetycznych, podczas gastroskopii lub wycinania znamion skórnych. Każdy kontakt ze służbą zdrowia niesie ze sobą ryzyko zakażenia wirusem, nie znaczy to wszakże, iż należy tych kontaktów unikać. Po prostu trzeba zwracać uwagę, w jakich warunkach wykonywane są zabiegi. Nieistotne, czy lekarz lub pielęgniarka ma założone jednorazowe rękawiczki – ważne, czy zmienia je przy każdym chorym. W przypadku zmniejszenia ryzyka infekcji wirusem B ochrona jest prostsza – wystarczy się zaszczepić przeciwko wzw B.

I ostatnia wskazówka: trzeba uważać, co się je i pije. Wątroba neutralizuje wszystkie leki i toksyny, które wprowadzamy do organizmu. Im jest ich więcej i bardziej są złożone, tym trudniej je przefiltrować.

Paweł Walewski