Operacje w łonie matki

Dreny, zastawki, igły, klamry, aż wreszcie otwarcie macicy – to wszystko może pomóc ciężarnej kobiecie. Oswajamy się ze świadomością, że ciąża, choć jest stanem błogosławionym, czasem wymaga ostrej interwencji. Dla dobra dziecka.

W Polsce jest kilka ośrodków wykonujących operacje w łonie matki. Wiele się mówi o Warszawie, Gdańsku i oczywiście Łodzi, gdzie stworzono Klinikę Terapii Płodu, a teraz jej szef, prof. Krzysztof Szaflik, dogląda budowy osobnego, własnego oddziału. – Otwarcie nastąpi na początku 2005 r. – zapewnia. Łódzcy lekarze przez siedem lat wykonali ponad 2 tys. zabiegów wewnątrzmacicznych. Specjalizują się w hamowaniu wodogłowia poprzez drenaż odprowadzający nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego.

– Zapotrzebowanie na operacje płodu rośnie – dodaje Alicja Świątkowska-Freund z Kliniki Położnictwa gdańskiej akademii medycznej. – Winne są m.in. zanieczyszczenie środowiska i fale emitowane przez komputery, dla wielu kobiet główne narzędzie pracy.

Anna pamięta ten moment USG. A może teraz wyobraźnia zwielokrotnia tę chwilę? To wahanie lekarza, powrót w to samo miejsce. Jeszcze raz i jeszcze raz. Cisza. Skupiony wzrok, uważne oglądanie obrazu. Dziś Anna czeka na zabieg w łódzkiej klinice. – Jeśli mogę z czegoś się cieszyć, to z postawy lekarza, który nie owijając w bawełnę, powiedział, że podejrzewa powiększenie główki płodu, ale to trzeba potwierdzić. I rzeczywiście, jest wodogłowie – Anna stara się mówić równo i tak samo oddychać. O szlochaniu nie ma mowy.

Każda trudna ciąża to historia zaczynająca się od obwiniania siebie, losu i Pana Boga. Przypominania sobie "złych znaków", przeczuć i sygnałów, że wymarzone dziecko rozwija się nie tak, jak powinno. Diagnoza jest na początku pustym dźwiękiem, nieprzyjmowanym do wiadomości. Po kilku dniach, jak obserwują łódzcy lekarze, matki się mobilizują. Modlą się, ale jednocześnie szukają ratunku. Pomysł operacji płodu zrodził się z poczucia bezsilności. – Mieliśmy coraz lepsze aparaty USG, generalnie coraz lepszą diagnostykę prenatalną – mówi prof. Szaflik. – I co z tego? Stwierdzaliśmy wadę i mogliśmy co najwyżej opowiadać matce, jak ona narasta i jakie będą jej konsekwencje dla urodzonego dziecka. Okropna sytuacja. Nie do przyjęcia dla lekarza.

Tymczasem wada płodu wywołuje efekt domina. Sama w sobie jest groźna, ale naprawdę tragiczna jest kaskada zdarzeń, które nieuchronnie za sobą pociąga. Gdy jest za mało wód płodowych, dziecko rozwija się jak w miniaturowej klatce. Nie może się ruszać, dochodzi do zniekształcenia kości i niewydolności krążenia. – Dziś mamy na to radę, dodajemy roztwór soli fizjologicznej – mówi prof. Szaflik. – Płód może się spokojnie rozwijać.

Lekarze radzą sobie również z nadmiarem wód płodowych. Kobiecie podaje się lekarstwo, które blokuje ich wytwarzanie. Kolejna wada powodująca poważne konsekwencje to mała fałdka zatykająca cewkę moczową. W rezultacie dochodzi do uszkodzenia nerek, a moczowody stają się grube jak powrozy. Druga skrajność to niewykształcona cewka moczowa. Efekt podobny. – Wystarczy krótki zabieg, by cofnąć uszkodzenia. Po urodzeniu dziecka nie byłoby to możliwe – mówi prof. Szaflik. – Kalectwo byłoby trwałe.

Taki właśnie zabieg przeszła mama Kamila z Warszawy, a raczej on w jej brzuchu. – Po problemie nie ma śladu – mówi kobieta. – Tylko we mnie pozostał lęk. Chyba jestem nadopiekuńcza. A dobra strona? Doceniam szczęście macierzyństwa.

Większość zabiegów w łonie matki to początek całej serii, najczęściej konieczna jest poprawka po porodzie. – Ale zawsze do lekarzy trafia dziecko w lepszym stanie, niż gdybyśmy nic nie robili w ciąży. Jest to szczególnie ważne, kiedy mamy do czynienia z wodogłowiem i rozszczepem kręgosłupa – mówi prof. Szaflik. – Bezczynność oznacza kalectwo.

Kobiety są sprzymierzeńcami lekarzy. O determinacji matek opowiada przypadek kobiety, świadka Jehowy. Piąta ciąża, ślad czterech poprzednich to cztery krzyżyki na cmentarzu. Powiedziano jej, że jedynym ratunkiem jest transfuzja krwi u płodu. Poprosiła o czas, potem powiedziała, że Bóg na pewno jej wybaczy. Pozwoliła uratować dziecko.

Prof. Czesław Stoba, chirurg dziecięcy z gdańskiej AM, podkreśla, że z matkami trzeba długo rozmawiać. Muszą znać dobre perspektywy, ale i zagrożenia. – A ja jestem zachwycony poziomem wiedzy kobiet – dodaje prof. Szaflik. – Znają wszystkie metody, nie czekają biernie, po złej diagnozie same szukają ośrodka, który może im pomóc. Przychodzą do mnie i mówią: „Niech pan coś zrobi”. Trzeba z nimi rozmawiać, tłumaczyć. Ale i przed lekarzami są poważne dyskusje. Najpierw sprawdzenie długiej listy przeciwwskazań, później indywidualne rozważenie przypadku.

Płuca i mózg – właśnie te narządy są najbardziej narażone, gdy płód ma wadę. I to je trzeba bezwzględnie ratować.

Oto przepuklina, czyli dziura w przeponie oddzielającej jamę brzuszną od klatki piersiowej, pojawiająca się raz na mniej więcej 3 tys. ciąż. – Przez tę dziurę jelita przepychają się do klatki piersiowej, uciskają serce i płuca, które przestają się rozwijać – mówi prof. Romuald Dębski, szef warszawskiej Kliniki Ginekologii i Położnictwa Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. – Bywa, że rodzi się piękne czterokilogramowe dziecko, które szybko umiera, bo ma płuca jak orzeszki.

Początkowo, by je uratować, przeprowadzano operację, która sama przypominała katastrofę. Mówiąc najprościej, otwierano macicę, wyjmowano dziecko, dziurę łatano specjalną siatką. Niestety, bardzo często już następnego dnia dochodziło do przedwczesnego porodu. Genialność nowego pomysłu polega na zupełnie innym podejściu do problemu: załataniem dziury niech się zajmą lekarze już po porodzie, teraz trzeba ratować płuca. Specjalną rurką do tchawicy wprowadza się balonik, który się rozszerza, wpychając narządy wewnętrzne do brzucha. Na miesiąc przed porodem, gdy płuca są już ukształtowane, balonik się usuwa. Rodzi się dziecko, które czeka zabieg. Tylko tyle. Potem będzie się rozwijać normalnie.

Problem, z jakim dziś medycyna sobie radzi, to także bliźnięta, z których wskutek zaburzeń jedno rośnie monstrualnie, drugie pozostaje pisklęciem. Igłą przecina się przegrodę i kończy zły związek. Dzieci zaczynają rozwijać się prawidłowo.

Większość operacji to nakłucia, zabiegi jak najmniej inwazyjne. Najtrudniejsze jest leczenie przepukliny rdzeniowej, na którą ciągle nie ma innego sposobu niż otwarcie macicy. Pierwszy tego typu zabieg w Polsce wykonano w Gdańsku, w lutym tego roku. Informację o nim podano do publicznej wiadomości dopiero po dziewięciu dniach. Dobra wiadomość musiała się umocnić. Pionierami byli Amerykanie, którzy pod koniec lat 90., zanim dotknęli człowieka, robili eksperymenty na owcach. Prostsze zabiegi wykonywali już na początku lat 80., my dziesięć lat później.

– Przy tej wadzie kalectwo może być różne – mówi prof. Stoba. – Często jest to poruszanie się na wózku inwalidzkim, brak kontroli nad fizjologią. Taka osoba jest uzależniona od innych.

Nikt nie mówił matce, że stanie się cud. Pani K. (chce pozostać anonimowa) ma 32 lata i zdrowe dzieci. – Jeśli cokolwiek poprawi życie mojego chorego dziecka, to podejmę każde ryzyko – taka była jej decyzja.

W lutowej, dwugodzinnej operacji wzięło udział dwoje położników, dwóch chirurgów i anestezjolog, który usypiał i matkę, i dziecko. – Najpierw położnicy ustalili, gdzie jest łożysko, i zlokalizowali miejsce otwarcia. Poszerzyli ranę haczykami – wspomina prof. Stoba. – Musieliśmy bardzo delikatnie nacinać mięsień macicy, żeby nie wywołać skurczów porodowych – dodaje położnik, dr Świątkowska-Freund.

– Płód trzeba było odwrócić i mówiąc najprościej, zamknąć rdzeń. Brak takiej interwencji powodowałby nie tylko inwalidztwo fizyczne, lecz także umysłowe. Oceniam zabieg jako trudny, ale nieodbiegający od chirurgii dziecięcej, której jestem specjalistą – mówi prof. Stoba. Dr Świątkowska-Freund widziała dziewczynkę po narodzinach, gdy ta miała cztery miesiące. – Z neurologicznego punktu widzenia, stan jest na pewno lepszy, niż gdybyśmy nie interweniowali – ocenia. – Jednak całkowicie zdrowa nie będzie nigdy. Teraz trzeba zabiegać o to, by jej rozwój ruchowy był jak najlepszy. Za to wiadomo na pewno, że nie grozi jej wózek inwalidzki.

Na razie rodzice dziewczynki zmagają się z rzeczywistością. Narodowy Fundusz płaci za dziesięć zabiegów rehabilitacyjnych rocznie. Ich córeczka wykorzysta je w ciągu dni. Skąd wziąć pieniądze na resztę? Potrzebne są też buty ortopedyczne. – Dla całej rodziny najtrudniejsze są pierwsze dwa, trzy lata – mówi dr Świątkowska-Freund. – Potem rodzice orientują się, jak radzić sobie z biurokracją. Widzą też efekty rehabilitacji. Nabierają nadziei. Lekarze ostrzegają, by nie mówić o cudownym uzdrowieniu, a jednak sami ulegają zachwytowi. Prof. Romuald Dębski z entuzjazmem opowiada o transfuzjach.

– W ten sposób radzimy sobie z konfliktem serologicznym. Płód ma RH–, a matka RH+. Przetaczamy krew i dziecko rodzi się z nie swoją genetycznie krwią, czyli z RH+. Dopiero po jakimś miesiącu odzyska swoją grupę krwi – tłumaczy prof. Dębski. Wymiana krwi stosowana jest także przy anemii. Najpierw pobiera się krew z pępowiny, bada ją, potem dzięki bardzo precyzyjnej technice podaje się „lepszą” wewnątrzmacicznie do naczyń.

Lekarze zaczynają sobie także radzić z dramatami dzieci, które przychodziły na świat z potwornymi wylewami. Często uważano, że winne było złe odebranie porodu. Tymczasem niszczyła je choroba genetyczna powodująca, że krew kompletnie traciła gęstość. Dziś próbuje się podawać preparaty poprawiające stan krwi.

Kobiety przygotowujące się do zabiegów w warszawskiej klinice CMKP nie używają słów eksperyment i ryzyko. Twierdzą, że gdy chodzi o prześcignięcie czasu, gdy można pomóc nienarodzonemu, matka nabiera odwagi. Kiedy dziecko się urodzi, będą walczyć o jego sprawność, ale jeśli mogą dziś mu pomóc, decydują się na to. Prof. Dębski twierdzi, że nieliczne są przypadki matek, które mówią „nie”. To raczej lekarze muszą studzić ich nadzieje.

Są dwie granice operacji. Jedna to jej sens, bo nie wszystkie wady można korygować. Druga to termin. Optymalny czas na tzw. zabiegi igłowe to 20.-22. tydzień, wcześniej narządy są jeszcze niewykształcone. Powyżej 32.-34. tygodnia operacji już się nie wykonuje, bo może dojść do porodu w bardzo niekorzystnym momencie, a skorygować wadę dałoby się minimalnie. Niewiele już można naprawić. Dziś, gdy terapia płodu ma w Polsce swoje sukcesy, wiadomo, że największym problemem jest właśnie czas. – Nie mamy pretensji do kolegów, gdy przysyłają kobietę z ogólnym „coś jest nie tak” – mówi prof. Szaflik. – Byleby nie zwlekali. Bo największa tragedia to potwierdzenie diagnozy z informacją, że na interwencję jest za późno. Trzeba wtedy w beznadziei czekać na poród.

– Pamiętajmy, że my nie możemy operować z dnia na dzień. Musimy mieć około dwóch tygodni na badania – mówi dr Świątkowska-Freund. Największym marzeniem położnika jest dobre USG. Trzy lata temu dr Dariusz Kowalczyk z opolskiego szpitala postanowił wziąć sprawy w swoje ręce. Ogłosił zbiórkę na aparat, którego obraz byłby porównywalny z tym uzyskiwanym z kamery. – Nie udało się – mówi dzisiaj.

– Potrzebowaliśmy 800 tys. zł, a to przekraczało możliwości sponsorów. Ciągle, gdy mamy wątpliwości, musimy korzystać z uprzejmości oddziału noworodków, który sprzęt dostał od Owsiaka. My nie mamy dobrych aparatów USG, a światowe marzenie to precyzyjny robot chirurgiczny, taki, jaki już pokazano w USA. I upowszechnienie operacji, które brzmią jak medyczna fantastyka naukowa. Oto we Włoszech urodziło się dziecko, któremu w 20. tygodniu lekarze przeszczepili szpik kostny, pobrany od jego ojca. W tej rodzinie zmarło już pierwsze dziecko, które przyszło na świat z białaczką i nie doczekało się dawcy. Zabieg udał się, bo płód nie ma jeszcze wykształconego systemu odpornościowego i nie walczy z obcym szpikiem. Z kolei w USA urodziło się dziecko, któremu lekarze w 23. tygodniu życia płodowego zoperowali serce nie większe od pojedynczego winogrona. Serce chłopca rozwijało się nieprawidłowo, gdyż zrośnięta była zastawka pomiędzy komorami. Krew docierała tylko do prawej komory, która była przeciążona i rozciągnięta, z
kolei lewa była w zaniku. Takie serce było bez szans. Tymczasem wprowadzono balonik, podobny do tych używanych przy miażdżycy, tyle że miniaturowy, usunięto zrośnięcie. I urodziło się zdrowe dziecko.

– A jednak spotykam się z komentarzami, żeby nie poprawiać Pana Boga, że przekraczamy granice etyczne – mówi prof. Stoba. – Tym krytykującym chcę przypomnieć, że kiedyś Kościół potępiał przetaczanie krwi, przeszczepy i sekcję zwłok. Dziś nikt o tym nie pamięta. A przecież my chcemy poprawić jakość życia człowieka i uwolnić go od kalectwa. Myślimy też o rodzicach, by mogli być dumni ze swojego dziecka. – Jeszcze kilka lat temu największe autorytety w dziedzinie położnictwa mówiły, że nasze operacje nie mają sensu – dodaje prof. Szaflik. – Sygnałem zmian było powołanie Sekcji Terapii Płodu przy Polskim Towarzystwie Ginekologicznym. Kolejne operacje bronią też badań prenatalnych, niesłusznie kojarzonych wyłącznie z aborcją. A to właśnie dzięki nim ratujemy dzieci.

– Naszym sprzymierzeńcem jest też czas – dodaje prof. Stoba. – Musi dorosnąć grupa dzieci, dla których pomoc nadeszła już w łonie matki. Wtedy zobaczymy, jak się rozwinęły.

– Jesteśmy szczególnie wrażliwą grupą lekarzy – tak prof. Stoba określa wszystkich, którzy dokonują operacji w łonie matki. – Jesteśmy też solidarni, wierzymy, że w przyszłości znikną wszystkie wątpliwości. My nie eksperymentujemy, ale leczymy.

Najstarszy chłopiec uratowany w Łodzi ma dziś dziewięć lat. Dzięki zabiegowi jego mózg mógł się rozwijać normalnie. Prof. Szaflik koresponduje także z rodzicami innych dzieci. Nie u wszystkich zdarzył się cud. Pozostały ślady. – Ale nie zginęły, zostały uratowane – mówi prof. Szaflik. – I nie znam dzieci bardziej kochanych niż one.

W czasie ciąży można leczyć:

• wrodzoną przepuklinę przeponową

• guzy

• rozszczep kręgosłupa

• wodogłowie

• niektóre wady układu moczowego

• torbiele

• konflikt serologiczny

• anemię

• niewielkie zaburzenia czynności serca

Portret w USG

- ok. 10. tygodnia – można się przekonać o istnieniu ciąży i stwierdzić, czy jest pojedyncza, czy mnoga.

- 18.-20. tydzień – to najważniejsze badanie z punktu widzenia terapii płodu. Dobrze widać jego rozwój i ewentualne wady. Jeśli zostaną wykryte, kobieta natychmiast powinna być skierowana do odpowiedniego ośrodka.

- ok. 28. tygodnia wynik porównuje się z poprzednim badaniem, by się upewnić, czy wszystko jest w porządku.

- ewentualnie w 38. tygodniu, by sprawdzić ułożenie płodu i zaplanować poród – albo siłami natury, albo za pomocą cesarskiego cięcia.

Miarą postępu jest fakt, że od lat nie wykonuje się zdjęć rentgenowskich, które jeszcze 30 lat temu były standardem.