Szokująca prawda o polskiej służbie zdrowia

W Polsce jest rocznie ok. 140 tys. przypadków nowych zachorowań na raka, z czego blisko 90 tys. pacjentów umiera. Jeden procent walczących z rakiem to dzieci, czyli osoby poniżej osiemnastego roku życia. Jak pokazują doświadczenia ostatnich dni, Ministerstwo Zdrowia i NFZ zamiast pomagać potrzebującym, zaliczają kolejne kompromitujące wpadki.

„Złą interpretacją przepisów” miał być skandal wykryty przez TVN. Fundusz zmienił zasady finansowania nowoczesnych terapii onkologicznych. Dotąd do drogiej chemioterapii niestandardowej kwalifikował konsultant wojewódzki lub krajowy, a leczenie mogło odbywać się w różnych ośrodkach. Niekorzystna zmiana polegała na tym, że od nowego roku terapię miałby prowadzić tylko szpital zatrudniający konsultanta, co siłą rzeczy znacznie ograniczałoby dostęp do leczenia. Po tym, jak sprawę nagłośniły media, Premier Donald Tusk wezwał do Kancelarii Prezesa Rady Ministrów minister zdrowia Ewę Kopacz oraz prezesa NFZ Jacka Paszkiewicza.

– Nie było intencją, by fizyczne podawanie leku odbywało się w miejscu pobytu konsultanta wojewódzkiego. Wydałem już odpowiednią interpretację, pomyłka nie była ani po stronie NFZ ani po stronie ministerstwa. Pojawił się przy interpretacji przepisu – tłumaczył szef NFZ. Przekonywał, że lekarze źle zrozumieli jego rozporządzenie. Ostatecznie zarówno Kopacz jak i Paszkiewicz przeprosili pacjentów za niedogodności związane z rozporządzeniem. Zapowiedział też jego zmianę.

Później wyszła na jaw kolejna „urzędnicza pomyłka”. Zgodnie z nowym rozporządzeniem NFZ w ramach programu wykrywania raka nie można badać kobiet z „dolegliwościami w obrębie piersi”. Fundusz nie zapłaciłby za takie badanie, zaś pacjentka byłaby odesłana bezpośrednio do lekarza. Sprawę nagłośniła „Gazeta Wyborcza”. Ostatecznie NFZ ma przepis uszczegółowić, czyli stworzyć listę dolegliwości, które będą eliminowały z badań.

WP: Anna Kalocińska: Po ostrej burzy medialnej, że część chorych leczonych na raka terapią niestandardową nie dostanie chemii, bo przepisy się zmieniły, skrytykował pan działania Ministerstwa Zdrowia: „Nie rozmawia z onkologami i właśnie mamy tego skutki!”. Jak pan doktor rozumie te słowa?

Dr Janusz Meder: – To wyraz ubolewania mojego, jak i całego środowiska onkologów. W czerwcu 2008 r. Rada Naukowa Polskiej Unii Onkologii, w skład której wchodzą najlepsi eksperci z zakresu onkologii, wystosowała do Ministerstwa Zdrowia i prezesa NFZ Jacka Paszkiewicza list z prośbą o podjęcie wspólnego dialogu. Tak, żeby środowisko mogło zaopiniować zmiany w reformie zdrowia i uczestniczyć w nich, zanim jeszcze zostaną przyjęte konkretne uchwały. Ucieszyła nas reakcja pani minister Kopacz, która z aprobatą przyjęła propozycję spotkania. Odkąd objęła stanowisko ministra wielokrotnie zresztą podkreślała, że jej priorytetem jest onkologia i poprawa leczenia chorych na nowotwory, które są głównym zagrożeniem epidemiologicznym i zabójcą ludzi w XXI wieku.

Ostatecznie odbyły się cztery spotkania. Ich uczestnikami byli m.in.: eksperci z Polskiej Unii Onkologii, minister Ewa Kopacz, wiceminister Marek Twardowski, prezes i wiceprezes NFZ oraz prezes AOTM (Agencja Oceny Technologii Medycznych). Onkolodzy zgłaszali swoje postulaty, które potem omawiano. Do dwóch spotkań doszło nawet w siedzibie minister Kopacz, czyli przy ul. Miodowej. W tym ostatnie posiedzenie w styczniu 2009 r. Onkolodzy nie spodziewali się, że będzie to ostatnie posiedzenie. Tym bardziej, że ustalono plan następnej konferencji, której znaczącym punktem była dyskusja nad chemioterapią niestandardową. Przedłożyliśmy nawet ministerstwu projekt, zmierzający do uporządkowania obowiązujących przepisów. Świadomi tego, że wiele terapii niestandardowych jest bardzo kosztownych. Z drugiej strony nie chcieliśmy dopuścić do sytuacji, w której to urzędnik narzuca lekarzowi sposób leczenia. Wnioski na leczenie chemioterapią niestandardową wymagają zgody wojewódzkich i krajowych konsultantów ds. onkologii. Na
tym etapie - mimo licznych listów i telefonów do ministerstwa z naszej strony - spotkania się skończyły. Do dziś nie wiem, z jakich właściwie powodów.

WP: Czyli ministerstwo nie rozmawia z onkologami od roku?

– Właśnie. A potem pani minister i prezes NFZ mają do nas żal, że rozmawiamy przez media. Pytam się więc: A jak inaczej? Co możemy zrobić ponad to, co już zrobiliśmy? Bo naprawdę mieliśmy, i nadal mamy, wolę, żeby w takich spotkaniach uczestniczyć. WP: Odebrał więc pan doktor „urzędniczą pomyłkę” - w związku ze sprawą chemii niestandardowej - jako osobisty policzek od Ministerstwa?

– Obrażono lekarzy, próbując wmówić im, że nie rozumieją rozporządzeń NFZ. Prezes wyraźnie dał nam do zrozumienia, że nie potrafimy interpretować przepisów, które są jednoznaczne i zrozumiałe dla każdego. Co prawda, na polecenie premiera Donalda Tuska, minister Ewa Kopacz i prezes Jacek Paszkiewicz stanęli później przed kamerami i podczas konferencji prasowej, przeprosili, ale – proszę zauważyć – jedynie pacjentów zapominając o lekarzach. Prawdą jest, że niepotrzebnie dodatkowo przestraszyli chorych, co może jest w tej sprawie najgorsze. Nie dość, że onkolodzy coraz częściej obarczani są niepotrzebną biurokracją, zamiast pozwolić spokojnie leczyć chorych, to dodatkowo obarcza ich winą, kiedy wcale nie oni zawinili.

Kuriozalnych rozporządzeń NFZ, które wprowadzały niepotrzebny stres wśród lekarzy mieliśmy już wiele. Choćby projekt takiego, które miało ograniczyć możliwość zastosowania chemioterapii niestandardowej jedynie dla osób do 18 roku życia. Zastanawia mnie, kto zadecydował o wydaniu tak absurdalnego projektu . Nie wspominając, że na jego konsultację przeznaczono zaledwie pięć dni (w tym sobotę i niedzielę). Skąd kryterium, że akurat osoby do 18 roku życia? Wiadomo przecież, że w medycynie, nie wiek kalendarzowy decyduje o tym, czy ktoś kwalifikuje się do określonej terapii czy nie. To badania pacjenta, wiedza medyczna, doświadczenie lekarza i wiek biologiczny chorego o tym decydują.

WP: Wiele osób dopiero przy okazji medialnej burzy dowiedziało się, że chemioterapia niestandardowa w ogóle istnieje. Mógłby pan doktor wyjaśnić ten termin?

– W onkologii nie ma pojęcia standardu. Można w grubym uproszczeniu powiedzieć, że mniej więcej połowa chorych może być przypisana do tak zwanych standardów leczenia. Natomiast 50% chorych może wymagać zastosowania chemioterapii niestandardowej w jakiejś fazie przebiegu choroby nowotworowej. Proszę zauważyć, że wielu pacjentów leczonych jest przez wiele lat, ze względu na pojawiające się nawroty raka. W pewnym momencie zostają wyczerpane możliwości właśnie tych sprawdzonych, będących w katalogu, chemioterapii standardowych. Wtedy chcąc pomóc chorym, z zamiarem dalszego przedłużenia życia, sięga się po tzw. terapię niestandardową. Właśnie po wyczerpaniu tych możliwości wcześniejszych, już dobrze udokumentowanych terapii standardowych. W takim układzie sięga się po takie leki, które albo nie są jeszcze zarejestrowane, albo są już zarejestrowane, ale jeszcze nadal trwają obserwacje i już pierwsze wyniki badań wskazują na to, że u chorego w takim zaawansowaniu choroby nowotworowej mogą zadziałać. W związku z tym
muszą być spełnione określone kryteria dostępu do terapii i możliwości zakwalifikowania do takiego leczenia. Zwykle utrudniony jest dostęp do takich terapii ze względu na wysoką cenę oraz limity w kontraktach z NFZ podpisywanych przez dyrektorów szpitali.

WP: Jako druga – po chemioterapii niestandardowej - wyszła na jaw sprawa mammografii i zapisu NFZ, że w ramach programu wykrywania raka nie można badać kobiet „z dolegliwością w obrębie piersi”. NFZ robi cięcia budżetowe kosztem chorych?

– Wolałbym wprost tego nie komentować. Jednak to, co widzimy, to tylko wierzchołek góry lodowej. Problemy związane z ochroną służby zdrowia poruszane są wtedy, gdy wtrącą się media. Pokazuje się płaczących pacjentów, poruszając w ten sposób uśpione sumienia urzędników, którzy nagle wycofują się ze swoich kuriozalnych rozporządzeń. Problem widzę jednak w czymś innym. Poza brakiem konsensusu między urzędnikami a lekarzami, potrzebą chwili jest przeprowadzenie w sposób kompleksowy reformy ochrony zdrowia. Dokonywanie pojedynczych i doraźnych zmian interwencyjnych może tylko pogłębić kryzys.

Jak dotąd żadna ekipa rządząca nie odważyła się na tak radykalne zmiany. Chociaż wielokrotnie idea ta była poddawana dyskusji. Wreszcie trzeba też ludziom powiedzieć, że za te pieniądze, które przeznaczone są na ochronę zdrowia obecnie, nie da się leczyć zgodnie z postępem wiedzy medycznej. Środki, którymi dysponujemy, należałoby racjonalnie ulokować, przeznaczając je na bardzo drogie i długotrwałe leczenie pacjentów dotkniętych schorzeniami przewlekłymi. Postuluję też: robimy reformę świadczeń zdrowotnych na zasadzie solidaryzmu całego społeczeństwa, płacącego bez wyjątku taką samą składkę na ubezpieczenie zdrowotne. Jednocześnie stwarzamy koszyk usług podstawowych oraz pozostałych dostępnych dla tych którzy wnoszą nieco wyższą składkę ubezpieczeniową, tak żeby każdy sobie wybrał, za co będzie ubezpieczony. Będzie miał potem taki standard leczenia i taką ochronę zdrowia, jaką gwarantują mu te składki.

Pytanie też, czy faktycznie nie możemy zrobić czegoś, żeby tych pieniędzy na ochronę zdrowia było więcej. Wystarczy przywołać przykład krajów sąsiedzkich, które do niedawna były w tym samym bloku Europy Środkowo-Wschodniej co Polska. Może trzeba społeczeństwo zapytać, czy mogłyby być wprowadzone dodatkowe opłaty za wyżywienie czy pobyt w szpitalu.. Przecież w domu też muszą za to płacić.

WP: Jak pan doktor zareagował na wiadomość, że NFZ nie wykona mammografii pacjentce, która zgłasza „dolegliwości w obrębie piersi”?

– Być może idea była słuszna. Prawdopodobnie chodziło o to, żeby pacjentka skarżąca się na konkretne dolegliwości, jak najszybciej została odesłana do lekarza onkologa, który mógłby szybko wdrożyć procedury niezbędne do zdiagnozowania schorzenia. Biorąc jednak pod uwagę polskie warunki i kondycję służby zdrowia , gdzie stale utrudniony jest dostęp do lekarzy specjalistów, jest to pomysł z założenia niemożliwy do zrealizowania. Przykre to, tym bardziej, że chodzi o kobiety w wieku 59-70 lat, czyli grupę podwyższonego ryzyka.

Absurdem jest stawianie jakiejkolwiek diagnozy wyłącznie na podstawie występującego bólu w obrębie piersi. Większość kobiet odczuwa takie dolegliwości, gdyż związane są one z fizjologicznym przebiegiem cyklu miesiączkowego. To naturalne, że w drugiej połowie cyklu gruczoły piersiowe są nabrzmiałe i obolałe. Dolegliwości te mogą nawet przybierać na sile tuż przed miesiączką. Ponadto Polki nadal zbyt rzadko korzystają z badań profilaktycznych oferowanych im przez ministerstwo zdrowia i NFZ. Tym bardziej nie wyobrażam sobie, żeby kobieta mogła być odesłana do domu, a potem przyszła jeszcze raz. Zorientuje się, że są tłumy, że trzeba stać w kolejce, więc machnie na badanie ręką i wróci do domu. Co innego, gdyby wizyta u specjalisty była jeszcze tego samego dnia. Póki co nie jest to jednak możliwe. Tego typu rozporządzenia są absurdalne, bo zamiast ułatwiać wczesne wykrywanie nowotworów mogą je wręcz opóźniać.

WP: NFZ chce stworzyć listę dolegliwości, będących przeciwskazaniem do badań profilaktycznych. Pan doktor uważa, że to słuszne rozwiązanie?

– Wyłącznie lekarz po rozmowie z pacjentem, zebraniu wywiadu, dokładnym badaniu fizykalnym i zleceniu niezbędnych badań dodatkowych - może zdecydować o dalszych losach pacjenta. Dopóki kobiety, którym odmówiono skryningu, nie będą natychmiast przyjmowane przez onkologa, dopóty zatracana będzie w ogóle idea mammografii.

Dr Janusz Meder jest prezesem Polskiej Unii Onkologii i Kierownikiem Kliniki Nowotworów Układu Chłonnego Centrum Onkologii w Warszawie. Jako pierwszy wpadł na pomysł stworzenia w Polsce stowarzyszenia (PUO), działającego na rzecz uchwalenia przez sejm ustawy o realizacji Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Wprowadził i udoskonalił nowatorskie programy onkologiczne. Jak choćby metodę napromieniowania całego ciała przed przeszczepami szpiku kostnego, za którą w 1986 r. otrzymał nagrodę Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Napisał ponad sto prac naukowych opublikowanych w Polsce i zagranicą. Wykłada na licznych kursach naukowo-szkoleniowych z zakresu walki z chrobami nowotworowymi.