Na krawędzi. "Dotknij palcem w to czerwone"

30 lipca 2019 roku. Godzina 16.53. Pociąg osobowy relacji Szczecinek – Szczecin Główny zostaje wyprawiony ze stacji Złocieniec (woj. zachodniopomorskie). Jest godzina 17.07 gdy - wyjeżdżając zza łuku trasy - maszynista dostrzega, że po tym samym torze zbliża się pociąg techniczny.

Przerażenie, ale i błyskawiczna decyzja. Naciska guzik "Radiostop", który automatycznie blokuje hamulce w obydwu pociągach. Składy zatrzymują się. Do zderzenia zabrakło 600 metrów.

Alarm przekazany przez radio rozległ się także w posterunkach kierujących ruchem PKP Jankowo Pomorskie i Złocieniec.

Jest godzina 17.09. Kontrolerzy nie zdają sobie sprawy, że sygnał wyje, bo pociągi wyprawiono na ten sam tor, a jeden z maszynistów unieruchomił pojazdy.

Jankowo: - A co tam się załączyło, ten alarm?
Złocieniec: - No ja właśnie nie wiem. Włączyłam, wyłączyło się. Nie wiem, co to było.
Jankowo: - No u mnie zaczęło wyć, jakby nawalać, nawalać, ale nie wiem kur…, no przecież nie dotknąłem tego nawet.
Złocieniec: - No ja też nie dotykałam, u mnie zaczęło wyć, wyłączyłam.

Kolejarze zrozumieli błąd po 13 minutach.

Złocieniec: - Słuchaj, weź wycofaj tego 89252! (to numer pociągu technicznego)
Jankowo: - Dlaczego?
Złocieniec: - No, bo osobowy jest, mój dyżurny puścił po dwójce i się spotkali chu… wie, dobra. Cofaj tego!!

Pasażerowie dotarli do celu z opóźnieniem 80 minut. Zdarzenie z lipca 2019 roku zakwalifikowano jako incydent, który musiała wyjaśnić Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych. W maju 2020 roku opublikowano raport. Jest miażdżący dla spółki PKP PLK.

Komisja przytacza również opis katastrofy pod Szczekocinami, która nieco ponad 8 lat wcześniej wstrząsnęła Polską i podsumowuje:

"Dzięki dobrej widoczności i nadaniu sygnału "Radiostop" przez maszynistę pociągu APM 88247 (pociąg osobowy – red.) nie doszło do skutków podobnych jak w opisanej katastrofie".

Był 3 marca 2012 roku, gdy doszło do zderzenia pociągów "Brzechwa" oraz "Matejko". Zginęło 16 osób, a 61 zostało ciężko rannych.

O godzinie 20.48 dyżurni ruchu z posterunków Starzyny i Sprowa wyprawili te dwa pociągi na jeden tor.

Zaczęło się od awarii rozjazdu na posterunku w Starzynach. Jadący z Warszawy do Krakowa InterRegio "Jan Matejko" musiał czekać na poprawne przełożenie zwrotnicy. Dyżurny ruchu sam zszedł na torowisko i sprawdził stan rozjazdu. Wrócił do nastawni i wyświetlił maszyniście sygnał zezwalający na jazdę.

Nie zauważył, że rozjazd nie zadziałał poprawnie i pociąg wjechał na tor zarezerwowany dla jadącego z przeciwnego kierunku pociągu "Brzechwa". Dyżurny sądził, że pociąg jedzie prawidłowo (choć w rzeczywistości wjechał pod prąd "lewym torem"). Tymczasem urządzenia poprawnie wykryły, że tor dla pociągu Brzechwa jest zajęty, gasząc mu zielone światło na semaforze w Sprowej. Dyżurna ruchu z tego posterunku sądziła jednak, że to awaria systemu i zezwoliła mu na jazdę.

Oboje dyżurni nie mogli włączyć maszynistom zielonych świateł, użyli tzw. sygnału zastępczego (białe światło zezwala na jazdę, ale nie gwarantuje bezpieczeństwa). To także ważna informacja dla maszynistów, którzy powinni w tym momencie zachować ostrożność. Maszynista "Matejki" wiedział, że w tym rejonie trwa przebudowa linii, dlatego prawdopodobnie nie zareagował, kiedy wjechał "pod prąd".

Po ośmiu minutach dwójka dyżurnych zastanawiała się, dlaczego wyprawione wcześniej pociągi nie dotarły do kolejnych posterunków na trasie. Nagrana rozmowa wyglądała tak:

- Ten 13126 ("Jan Matejko – red.) to on ruszył? Od ciebie? (...) strzałkę mam na… na popielato.
- A ja mam, kur..., na czerwono, bo ja użyłem "dPo". No to jak to się robi?
(...)
- Ty, no pierun wie, no ale on już powinien u mnie być.
- A no może już będzie, chyba na pewno.

O godzinie 20.57, w momencie, gdy zaczęli wywołać przez radio załogi, odpowiedziała im cisza. Maszyniści już nie żyli.

Ocalałe pasażerki Halina Lipusova i Aneta Dziedzina wspominają, jak brzmi pisk hamulców awaryjnych i zgrzyt miażdżonej blachy. Jak to jest, kiedy rzuci cię do szczeliny pod przełamanym wagonem. I jak to jest, jak czeka się cicho na pomoc, bo z pękniętą przeponą nie da się wzywać ratunku.

Strażak Paweł Sroka zapamiętał, jak w zupełnej ciemności odpalił generator prądu i oświetlił miejsce zderzenia. Na moment ugięły się pod nim nogi, bo zobaczył szyby obryzgane krwią, rozrzucone siedzenia i górę złomu.

Marek Miśta wspomina, jak rozpaczliwie szukał wśród rannych córki Karoliny. Miał nadzieję, że nie weszła do feralnego pierwszego wagonu za lokomotywą. Odnalazł ją w kostnicy.

Komisja Badań Wypadków Kolejowych podkreśla, że podczas incydentu w Złocieńcu - podobnie jak w Szczekocinach - jeden z pociągów wysłano na tor "pod prąd". Nikt z kolejarzy nie zauważył, że pociąg opuszcza stację złym torem.

Następny podobny do Szczekocin etap incydentu to prawidłowa informacja z systemu kierowania ruchem o "zajętości toru" dla pociągu jadącego z przeciwka. W tym przypadku dyżurni ruchu znów biorą to za usterkę systemu spowodowaną przebudową. Postanawiają "wyzerować" system.

Złocieniec: - Słuchaj, nie wiem jak to zerować.
Jankowo: - No Jezu nie uczyli was tego? Klikasz na tą, co masz "it 2ZJ". Zajęte, nie? I ci wyskoczy ta plansza jakaś tam i daj nakaz zerowania i wykonawcza zeruje.
Złocieniec: - Nie mam pojęcia…
Jankowo: - Jak nie masz?! Dotknij palcem w to czerwone. Te czerwone na monitorze dotknij palcem.

Dyżurny z Jankowa pokrzykuje jeszcze na pracownika nastawni: - Czekaj, bo tu kur… zajętość toru nie wyskoczyła.

System zablokował na semaforze wyjazdowym możliwość wyświetlenia zielonego światła. Dlatego ostatecznie dyżurny ruchu przez radio dyktuje maszyniście pociągu technicznego tzw. rozkaz pisemny. Nakazuje zignorowanie czerwonego sygnału i wyjazd w trasę.

Na szczęście "incydent" miał miejsce tuż po godzinie 17, w pogodny lipcowy dzień. Dlatego maszyniści mogli dostrzec się z większej odległości. Zadziałał system "Radiostop" nadany z kabiny maszynisty osobowego.

Wiadomo, że "Radiostopu" użył jeden z maszynistów z katastrofy w Szczekocinach. Niestety, ze względu na panujące ciemności, zbyt późno spostrzegł, że jest na tym samym torze z innym pociągiem. Wtedy zabrakło kilkuset metrów, aby hamowanie było skuteczne.

Po katastrofie w Szczekocinach na kolei dostrzeżono, że trzeba zwiększyć poziom prewencji. Od tamtego czasu Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych sprawdza drobiazgowo każdy przypadek wysłania pociągów na kurs kolizyjny. Urząd Transportu Kolejowego zwalcza nagminne używanie białego sygnału zastępczego na semaforach i kierowanie ruchem pociągów "na telefon".

Pomimo tego w latach 2018-2019 miało miejsce siedem "incydentów".

Na przykład w marcu 2019 roku ze stacji Jaworzyna Śląska wysłano pociąg Kolei Dolnośląskich na tor zajęty przez koparkę kolejową. Pasażerski skład zahamował 30 metrów przed przeszkodą. W czerwcu tego samego roku na trasie Warszawa Zachodnia - Katowice pociąg Kolei Śląskich wysłano na tor zamknięty z powodu remontu. Nieprawidłowo ustawiono wyjazdy ze stacji Poraj - zawinił wykonawca remontu i nastawnia.

W każdym z raportów znajduje się długa lista zaleceń dla PKP PLK.

O tym, że pod Złocieńcem "nie było bezpośredniego zagrożenia bezpieczeństwa" a "pracownicy uczestniczący w zdarzeniu byli trzeźwi, posiadali niezbędne przygotowanie do pracy oraz szkolenia" mówił w lokalnej prasie Mirosław Siemieniec, rzecznik prasowy PKP Polskie Koleje Państwowe.

To była pierwsza wersja komentarza. Wydana przed publikacją raportu z nagraniami rozmów dyżurnych. Tego ze słowami: "Nie wiem jak zerować. Dotknij w to czerwone".

Rzecznik zarządcy torów dziś oświadcza, że tuż po incydencie PKP PLK wydały "wewnętrzny alert bezpieczeństwa", a zdarzenie było szczegółowo omawiane podczas szkoleń i pouczeń dla dyżurnych ruchu. "By wykluczyć takie incydenty, przykład jest szczegółowo omawiany podczas szkoleń i pouczeń dla dyżurnych ruchu. Wdrożono program indywidualnych szkoleń dla dyżurnych oraz nastawniczych i przeszkolono ok. 10 tys. pracowników" - czytamy w odpowiedzi Mirosława Siemieńca na pytania WP. Rzecznik podkreśla, że pracownicy uczestniczący w incydencie natychmiast zostali odsunięci od pełnienia czynności i nie pracują na stanowiskach dyżurnych ruchu.

"PKP Polskie Linie Kolejowe bezwzględnie realizują zalecenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych. Od 2013 zrealizowano kilkadziesiąt rekomendacji, które zwiększyły poziom bezpieczeństwa ruchu kolejowego" - czytamy.

- W takich sytuacjach PKP powtarza zaklęcie, że nie było zagrożenia. Jednak liczba incydentów wskazuje, jak naprawdę wygląda kierowanie ruchem pociągów - mówi WP Karol Trammer, redaktor naczelny dwumiesięcznika "Z Biegiem Szyn" oraz autor książki "Ostre cięcie. Jak niszczono polską kolej".

- Wyprawienie dwóch pociągów na jeden tor można oceniać tylko w jeden sposób. O włos od katastrofy - dodaje.

Trammer uważa, że wskutek rozpoczęcia licznych inwestycji na liniach kolejowych dyżurni ruchu i maszyniści musieli nauczyć się funkcjonować w permanentnym chaosie.

I tak żeby utrzymać ciągłość ruchu nakazuje się jazdę lewym torem (pod prąd) albo z pominięciem czerwonego sygnału na semaforze. Służą do tego przekazywane przez radio tzw. pisemne rozkazy oraz procedura sygnału zastępczego. Chodzi o białe światło nadawane na semaforze w momencie, kiedy system nadzoru ruchu blokuje nadawanie sygnału zielonego.

Te procedury przygotowano na wypadek wyjątkowych sytuacji - remont, awaria - aby nie wstrzymywać wówczas ruchu pociągów.

- Problem w tym, że są nadużywane. Dyżurni ruchu układają sobie w głowach dane o położeniu pociągów, kierunku ich jazdy, zajętości torów. Te powtarzające się regularnie sytuacje "nietypowe" usypiają czujność załóg pociągów. Przy splocie niekorzystnych okoliczności może się to skończyć tragicznie - uważa Trammer.

Na sygnał zastępczy (białe światło) wpuszczono na jeden tor pociągi w Szczekocinach. W Złocieńcu i Jankowie system zablokował wyświetlenie na semaforze nawet sygnału białego. Wtedy dyżurny ruchu przekazał maszyniście rozkaz pisemny: "zezwalam wjechać z toru szlaku numer 2 na stację Złocieniec i przejechać obok sygnału "STÓJ" na semaforze A".

Według Karola Trammera wytwarzana atmosfera przymykania oczu na luki w systemie bezpieczeństwa ostatecznie chroni przed odpowiedzialnością urzędników z PKP PLK. Gdy stanie się najgorsze, wina spada na szeregowych pracowników, tych, którzy klną na dramatycznych nagraniach rozmów przez radio: "Czekaj, bo on ku... już pojechał. Zaraz du...a będzie może".

Za katastrofę w Szczekocinach odpowiedzieli tylko dyżurni ruchu PKP.

W 2018 roku Andrzeja N. z posterunku w Starzynach skazano na 6 lat więzienia. Jolanta S. z posterunku Sprowa ma spędzić za kratami 3,5 roku. Oboje nadal są w więzieniu. Jolanta S. złożyła wniosek o ułaskawienie. Został odrzucony na etapie oceny przez sąd.

- Uważam ten wyrok za skandaliczny, bo na ławie oskarżonych powinno znaleźć się więcej osób – uważa Karol Trammer. - Pierwszą przyczyną katastrofy był źle działający rozjazd, którego awarie były zgłaszane przełożonym. Sąd obrócił to przeciwko oskarżonym, twierdząc, że nie nauczyli się funkcjonować w obliczu awarii.

Punktuje też kolejne wątpliwości, m.in. dotyczące szkoleń pracowników. Nagrania dowodziły, że dyżurni nie znali biegle systemu. Dzień przed katastrofą pod Szczekocinami Andrzej N. wysłał na zły tor inny pociąg. Zgodnie z przepisami nie powinien objąć kolejnej zmiany do czasu wyjaśnienia incydentu.

Podczas procesu w roli oskarżyciela posiłkowego wystąpiła… spółka PKP PLK, czyli pracodawca kolejarzy. Wynajęła kancelarię byłego ministra sprawiedliwości Zbigniewa Ćwiąkalskiego. Prawnicy domagali się surowszych kar niż orzeczone w pierwszej instancji.

Z występujących w roli świadków pracowników PLK żaden nie podał argumentu na usprawiedliwienie dyżurnych ruchu. Również w rekonstrukcji Discovery nie zdecydował się wypowiedzieć żaden z kolegów skazanych dyżurnych.